Doğuşdan sonrakı infeksiyalar

Doğuşdan sonrakı infeksiyalar – doğuşdan sonra 6 həftə ərzində inkişaf edən və onunla birbaşa əlaqəli olan infeksion etiologiyalı xəstəliklər qrupudur. Onlara lokal yara infeksiyaları, kiçik çanaq orqanlarının infeksiyaları, generalizə olunmuş septik infeksiyalar aiddir. Doğuşdan sonrakı infeksiyaların diaqnostikasında onların yaranma vaxtı və doğuşla əlaqəsi, periferik qanın şəkli, ginekoloji baxış, USM, bakterioloji müayinənin nəticələri xüsusi əhəmiyyət daşıyır. Doğuşdan sonrakı infeksiyaların müalicəsi antibiotikoterapiya, immunostimuləedici və infuzion terapiya, ekstrakorporal detoksikasiya, ilkin ocaqların sanasiyası və sairədən ibarətdir.

• Doğuşdan sonrakı infeksiyaların yaranma səbəbləri
• Doğuşdan sonrakı infeksiyaların təsnifatı
• Doğuşdan sonrakı infeksiyaların diaqnostikası
• Doğuşdan sonrakı infeksiyaların müalicəsi
• Doğuşdan sonrakı infeksiyaların proqnoz və profilaktikası

Doğuşdan sonrakı infeksiyalar barədə ümumi məlumat

Doğuşdan sonrakı (puerperal) infeksiyalar – patogenetik səbəbi hamiləlik və doğuş olan irinli-iltihabi xəstəliklərdir. Bu qrupa yara infeksiyaları (doğuşdan sonrakı xora, endometrit), kiçik çanaq boşluğunun hüdudlarından kənara çıxmayan infeksiyalar (metrit, parametrit, salpinqooforit, pelvioperitonit, metrotromboflebit və s.), yayılmış infeksiyalar (peritonit, proqressivləşən tromboflebit) və generalizə olunmuş infeksiyalar (septik şok, sepsis) aiddir. Bu ağırlaşmalar müəyyən vaxt çərçivəsi daxilində – ciftin xaric olma anından doğuşdan sonrakı dövrün 6-cı həftəsinin sonuna kimi inkişaf edir. İnfeksion etiologiyalı puerperal xəstəliklərə 2-10% zahılarda rast gəlinir. Septik ağırlaşmalar ana ölümünün strukturunda aparıcı rol oynamaqla mamalıq və ginekologiyanın prioritet problemləri sırasına daxil olur.

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların yaranma səbəbləri

Doğuşdan sonrakı infeksiyalar mikrob agentlərinin doğuş prosesində əmələ gələn yara səthinə daxil olması nəticəsində yaranır. Aralıq, uşaqlıq yolu və uşaqlıq boynunun cırılmaları; uşaqlığın daxili səthi (plasentar sahə), Qeysəriyyə əməliyyatı ilə əlaqədar postoperasion çapıq patogen mikroorqanizmlər üçün giriş qapıları hesab olunur. Törədicilər yara səthinə həm xaricdən (alətlər, tibbi heyətin əli və geyimləri, əməliyyat paltarı, qulluq vasitələri və s.), həm də daxildən – şətri-patogen mikrofloranın aktivləşməsi zamanı endogen ocaqlardan keçə bilər.

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların etioloji strukturu dinamik və dəyişkəndir. Şərti-patogen mikroorqanizmlər arasında aerob bakteriyalar (enterokokk, bağırsaq çöpü, stafilokokk, B qrupuna aid olan streptokokk, klebsiella, protey) üstünlük təşkil edir, lakin anaerob mikroorqanizmlər (fuzobakteriya, bakteroid, peptostreptokokk, peptokokklar) da tez-tez müşahidə olunur. Spesifik törədicilər – xlamidiya, mikoplazma, göbələk, qonokokk, trixomonad xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Doğuşdan sonrakı infeksiyaların əsas xüsusiyyəti onun polietioloji xarakterli olmasıdır: 80% hallarda yüksək patogenliyə malik antibiotikoterapiyaya rezistent mikrob assosiasiyaları qeydə alınır.

Hamiləlik (anemiya, toksikoz) və doğuş (dölyanı mayenin vaxtından qabaq axması, zəif doğuş fəaliyyəti, uzunmüddətli doğuş, qanaxma, cift qalıqlarının uşaqlıq boşluğunda ləngiməsi, loxiometr və s.), ekstragenital patologiyaları (vərəm, piylənmə, şəkərli diabet) olan qadınlarda doğuşdan sonrakı infeksiyaların yaranma riski yüksək olur. Doğuş yollarının infeksiyalaşmasına səbəb olan endogen amillərə zahılarda rast gəlinən vulvovaginit, kolpit, servisit, pielonefrit, tonzillit, sinusit aiddir. Patogen floranın yüksək virulentliyi və ya qadının immun mexanizmlərinin zəifləməsi nəticəsində infeksiya hematogen, limfogen, intrakanalikulyar, perinevral yolla ilkin ocağın hüdudlarından kənara yayıla bilər.

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların təsnifatı

Anatomo-topoqrafik və klinik yanaşma əsasında doğuşdan sonrakı infeksiyaların proqressivləşməsinin 4 mərhələsi ayırd edilir (müəlliflər- S.V. Sazonova, A.V. Bartels):

I mərhələ – yara səthindən  kənara çıxmayan yerli infeksiya (aralığın, uşaqlıq yolunun və uşaqlığın divarlarının doğuşdan sonrakı xorası,  tikişlərin, hematomaların irinləməsi, doğuşdan sonrakı endometrit)

II mərhələ  – yara səthinin sərhədlərini keçərək, kiçik çanaq boşluğunda məhdudlaşan doğuşdan sonrakı infeksiya (metroendometrit, adneksit, parametrit, metrotromboflebit, məhdud çanaq tromboflebiti, pelvioperitonit)

III mərhələ  – doğuşdan sonrakı yayılmış infeksiya (peritonit, proqressivləşən tromboflebit)

IV mərhələ  – generalizə olunmuş septiki infeksiya (sepsis, infeksion-toksiki şok).

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların ayrı forması qismində laktasion mastit qeyd olunur. Doğuşdan sonra infeksion etiologiyalı fəsadların ağırlıq dərəcəsi mikrofloranın virulentliyi və makroorqanizmin reaktivliyindən asılıdır, bu səbəbdən xəstəliyin gedişi yüngül və silinmiş formalardan tutmuş ağır və letal hallara kimi dəyişə bilər.

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların əlamətləri

Doğuşdan sonrakı xora aralığın dərisinin, uşaqlıq yolu və uşaqlıq boynunun selikli qişalarının sıyrıntı, çat və cırılmaları nəticəsində yaranır. Kliniki şəkildə yerli əlamətlər üstünlük təşkil edir, qadının ümumi vəziyyəti adətən pozulmur, hərarət subfebril rəqəmləri keçmir. Zahı tikiş nahiyəsində ağrılardan, bəzən isə qaşınma və dizurik pozğunluqlardan şikayət edir. Doğuş yollarının müayinəsi zamanı dəqiq sərhədli xora, lokal ödem və iltihabi hiperemiya aşkarlanır. Xoranın dibində bozumtul-sarı ərp, nekroz sahələri, selikli- irinli möhtəviyyat müşahidə olunur. Yara qüsuru təmas zamanı asanlıqla qanayır.

Doğuşdan sonrakı endometrit (metroendometrit) puerperal infeksiyalar arasında ən çox rast gəlinən (36-59% hallarda) formadır.  Klassik, silinmiş, abortiv formalar və Qeysəriyyə əməliyyatından sonra formalaşan metroendometrit qeydə alınır. Tipik (klassik) endometrit doğuşun 3-5-ci günündə yüksək hərarət  (38-39 °С) və titrətmə ilə təzahür edir. Bu forma üçün uşaqlığın subinvolyusiyası, palpasiya zamanı onun ağrılı olması, servikal kanaldan üfunətli bulanıq irinli ifrazatlar xarakterikdir.  Doğuşdan sonrakı infeksiyanın abortiv forması doğuşun 2-4-cü günü yaranır, müalicəyə başlandıqda çox qısa zaman ərzində geriyə inkişaf edir. Silinmiş forma gec başlanğıc (doğuşun 5-8-ci günündə), ləng və ya dalğavari gediş, az nəzərəçarpan simptomatika ilə səciyyələnir. Endometrit Qeysəriyyə əməliyyatından sonra 1-5 gün ərzində formalaşa bilər; patologiya ümumi və yerli əlamətlərlə özünü büruzə verir.

Doğuşdan sonrakı parametrit doğuşun 10-12-ci günlərində infeksiyanın parametriuma –uşaqlıqətrafı toxumaya yayılması zamanı inkişaf edir. Tipik klinika titrətmə, 7-10 gün davam edən febril qızdırma, intoksikasiyadan ibarətdir. İltihab tərəfdə qalça nahiyəsində tədircən artan, bel və omaya irradiasiya edən ağrılar baş verir. Puerperal infeksiyanın yaranmasından bir neçə gün sonra uşaqlığın yan hissəsində ona bitişik, əvvəlcə yumşaq konsistensiyalı olub, sonra isə bərkləşən ağrılı infiltrat palpasiya edilir. Doğuşdan sonrakı parametrit zamanı infiltrat sorula və ya irinləşərək absesə səbəb ola bilər. İrincik uşaqlıq yolu, sidik kisəsi, uşaqlıq, düz bağırsaq, qarın boşluğuna açıla bilər.

Doğuşdan sonrakı tromboflebit səthi və dərin venalarda qeydə alınır. Axırıncı halda metrotromboflebitin, aşağı ətraf və çanaq venalarının tromboflebitinin inkişafı mümkündür.  Patologiya adətən doğuşdan sonra 2-3 həftə müddətində təzahür edir. Doğuşdan sonrakı ağırlaşmaların manifestasiyasından əvvəl  uzunmüddətli qızdırma; nəbzin dayanıqlı pilləvari tezləşməsi; hərəkət və yumşaq toxumalara təzyiq zamanı ayaqlarda ağrı; topuq, baldır və bud nahiyələrində ödem; aşağı ətrafların sianozu müşahidə edilir. Taxikardiya (100 vurğu/dəqiqə), uşaqlığın subinvolyusiyası, uzunmüddətli qanlı ifrazatlar, uşaqlığın yan səthində ağrılı qalınlaşmalar metrotromboflebitin inkişafına dəlalət edir. Çanaq venalarının tromboflebiti ileofemoral venoz tromboza və ağciyər arteriyasının trombemboliyasına səbəb ola bilər.

Doğuşdan sonrakı pelvioperitonit  və ya kiçik çanaq peritonunun iltihabı doğuşun 3-4-cü günündə  yaranır. Xəstəliyin manifestasiyası kəskin olur: hərarət tez bir zamanda 39-40°С-yə qədər yüksəlir, qarnın aşağı hissədində kəskin ağrılar baş verir. Qusma, meteorizm, ağrılı defekasiya mümkündür. Qarnın ön divarı gərginləşir, uşaqlıq böyüyür. Doğuşdan sonrakı infeksiya kiçik çanaqda ilfiltratın sorulması və ya duqlas boşluğunda absesin formalaşması ilə nəticələnir.

Yayılmış və generalizasiya olunmuş puerperal infeksiyaların (peritonit, sepsisin) klinikası digər etiologiyalı infeksion xəstəliklərdə olduğu kimidir. Laktasion mastit «Süd vəzilərinin xəstəlikləri» bölməsində geniş təsvir edilmişdir.

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların diaqnostikası

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların inkişafından xəbər verən amillərə doğuş yarası və ya kiçik çanaq orqanları nahiyəsində infeksion-irinli iltihab, eləcə də doğuşdan sonra erkən dövrlərdə (6-8-ci həftəyə qədər) yaranan ümumi septiki reaksiyalar aiddir. Doğuşdan sonrakı xora, tikişlərin və ya hematomanın irinləməsi doğuş yollarının vizual müayinəsi zamanı aşkarlanır. Vaginal müayinə prosesində kiçik çanaq orqanlarının puerperal infeksiyalarının əlamətləri müşahidə edilir. Belə hallarda adətən uşaqlığın zəif yığılmaları, onun ağrılı olması, uşaqlıq ətrafı sahənin pastozluğu, kiçik çanaqda infiltratlar, cinsi yollardan üfunətli bulanıq ifrazatlar nəzərə çarpır.

Daha geniş məlumatlar almaq üçün ginekoloji USM tətbiq edilir. Tromboflebitə şübhə yarandıqda kiçik çanaq orqanlarının doppleroqrafiyası, aşağı ətraf venalarının USDQ göstəriş sayılır. Doğuşdan sonrakı endometrit zamanı histeroskopiya; irinli parametritdə – uşaqlıq yolunun arxa tağının punksiyası informativliyi ilə seçilir. Göstərişlərə əsasən diaqnostikanın şüa üsullarından: fleboqrafiya, histeroqrafiya, radioizotop müayinə aparılır.

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların bütün növləri üçün periferik qanın şəklinin dəyişilməsi xarakterikdir: neytrofillərin sola meylliliyi ilə leykositoz, EÇS-nin kəskin artması. İnfeksion agentlərin identifikasiyası məqsədilə vaginal ifrazat və uşaqlıq  möhtəviyyatının bakterial əkilməsi təyin olunur. Ciftin histoloji müayinəsi iltihab ələmətlərini təyin edir, bu da puerperal infeksiyaların yaranma ehtimalının yüksək olmasına dəlalət edir.  Terapiyanın planlaşdırılmasında və infeksion mənşəli fəasdların ağırlığının qiymətləndirilməsində qanın biokimyəvi analizi, orqanizmin turşu-qələvi vəziyyəti, qanın elektrolitlərinin müayinəsi, koaquloqramma mühüm rol oynayır.

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların müalicəsi

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların bütün müalicəvi tədbirlər kompleksi yerli və ümumi üsullara ayrılır. Yataq rejimi və qarın nahiyəsinə buz qoyulması infeksiyanın yayılmasını dayandırır.

Lokal prosedurlar yaranın antiseptiklərlə işlənməsi, sarğılar, məlhəmli applikasiyalar, yaranın irinləməsi zamanı tikişlərin sökülməsi və irinin təmizlənməsi, nekrozlaşmış toxumaların kəsilməsi, proteolitik fermentlərin yerli tətbiqindən ibarətdir. Doğuşdan sonrakı endometritlərdə uşaqlıq boşluğunun küretajı və vakuum-aspirasiya (orqanın daxilində cift toxumasının və digər patoloji əlavələrin olması zamanı), servikal kanalın genişləndirilməsi, aspirasion-şırınqa yolu ilə drenajlanmanın aparılması tələb oluna bilər. Parametriumun absesinin formalaşması zamanı uşaqlıq yolundan keçməklə və ya laparotomiya yolu ilə onun yarılması və uşaqlıqətrafı toxumanın drenajlanması həyata keçirilir.

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların yerli müalicəsi intensiv umimi terapiya  fonunda aparılır. İlk növbədə bütün aşkarlanan törədicilərə qarşı aktiv antibakterial vasitələr (geniş təsir spektrli penisillinlər, sefalosporinlər, aminoqlikozidlər və s.) seçilir, əzələdaxilinə və ya metronidazolla birgə damardaxilinə yeridilir. Müalicə müddətində ana südu ilə qidalandırma dayandırılmalıdır. Dezintoksikasiya və su-duz disbalansının aradan qaldırılması məqsədilə kolloid, zülal, duz məhlullarının infuziyası təyin edilir.  Ekstrakorporal detoksikasiya: hemosorbsiya, limfosorbsiya, plazmafarez icra oluna bilər.

Stafilokokk etiologiyalı doğuşdan sonrakı infeksiyalarda spesifik immunoloji reaktivliyi gücləndirmək üçün antistafilokokk qammaqlobulin, stafilokokk anatoksini, antistafilokokk plazmasından istifadə olunur. Trombozların qarşısını almaq məqsədilə koaquloqrammanın nəzarəti altında antikoaqulyantlar, trombolitiklər, antiaqreqantlar tətbiq edilir. Medikamentoz terapiyada antihistamin preparatlar, vitaminlər, qlükokortikoidlərə geniş yer verilir. Reabilitasiya mərhələsində lazeroterapiya, yerli UBŞ, UYT-terapiya, ultrasəs, uşaqlığın elektrostimulyasiyası, balneoterapiya məsləhət görülür.

Bəzi hallarda, uşaqlığın irinli əriməsi zamanı- histerektomiya; tromboflebitlərdə  trombektomiya, embolektomiya və ya flebektomiya icra edilir.

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların proqnoz və profilaktikası

Yara infeksiyaları və kiçik çanaq boşluğunda lokalizasiyalaşan infeksiyalar zamanı proqnoz qənaətbəxş olur. Vaxtında aparılan adekvat terapiya puerperal infeksiyaların proqressivləşməsinin qarşısını alır. Lakin uzaq dövrlərdə reproduktiv funksiya barədə proqnoz fəqli ola bilər. Yayılmış peritonit, sepsis və septiki şok zahının sağlamlığı və həyatı üçün təhlükə daşıyır.

Doğuşdan sonrakı infeksiyaların profilaktikası məqsədilə doğum evlərində sanitar-gigiyenik rejimə, aseptika və antiseptika qaydalarına, tibbi heyətin şəxsi gigiyenasına ciddi riayət tələb olunur. Hamiləliyin planlaşdırılması mərhələsində endogen infeksiyalar sanasiya olunmalıdır.