Hamilələrdə mədə xorası

Hamilələrdə mədə xorası — hestasiya dövründə aşkarlanan xroniki residivləşən xəstəlik olub, mədənin selikli qişasında lokal xora qüsurunun formalaşması ilə xarakterizə edilir. Epiqastral nahiyədə ağrı, diskomfort, ağırlıq hissi, dispepsiya əlamətləri, çəki artımının azalması ilə təzahür edir. Diaqnoz mədənin USM, qastroskopiya, laborator üsullarla helikobakteriozun təyini, pH-metriya və nəcisin gizli qana görə analizinin nəticələrinə əsaslanır. Müalicə məqsədilə antasidlər, enterosorbentlər, histaminin selektiv blokatorları, miotrop spazmolitiklərdən istifadə olunur.

• Hamilələrdə mədə xorasının yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Hamilələrdə mədə xorasının əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Hamilələrdə mədə xorasının müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Hamilələrdə mədə xorası barədə ümumi məlumat

Mədə xorası — hamilələrin 0,025%-də rast gəlinən nadir ekstragenital patologiyadır. Hamiləlik dövründə xəstəliyin diaqnostikasının mürəkkəbliyi ilə əlaqədar bu statistik göstəricilər bir qədər azala bilər. Hazırda qadın populyasiyasında mədə xorası xəstəliyi ümumilikdə 8-11% təşkil edir. Xəstəliyin artma tendensiyası qeydə alınır, bu da stresslər, yüksək sosial aktivlik, ailə problemlərinin çoxalması ilə izah olunur. Mədə xorası ilə assosiasiyalı bakteriya – Helikobakter pilorinin eradikasion terapiyasının müasir üsullarının tətbiqi sayəsində xəstəliyin ağırlaşmış formalarının sayı əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır.

Hamilələrdə mədə xorasının yaranma səbəbləri

Adətən xəstəlik hestasiyadan əvvəl bir neçə faktorların – irsi meyllik, provokasiyaedici endogen və ekzogen amillərin birgə təsirindən yaranır. Xoranın formalaşmasının birbaşa səbəbi xlorid turşusunun mədənin epitel qatına zədələyici təsiridir. Əlavə amillərə aşağıdaklar aiddir:

• Helikobakter infeksiyası. Patologiyanın inkişafında mədənin selikli qişasının xora xəstəliyindən əziyyət çəkən 38% hamilələrdə aşkarlanan turşuya davamlı spiralşəkilli bakteriya -Helicobacter pylori ilə disseminasiyası mühüm rol oynayır. Bununla yanaşı son illərdə mədə xorasının HP-neqativ variantlarının sayı artmaqda davam edir.
• Genetik determinasiya. Selikli qişanın lokal qüsuru əsasən meylli hamilələrdə inkişaf edir. Xəstəliyin genetik markeri adətən xlorid turşusu sintez edən patietal hüceyrələrin hiperplaziyası ilə assosiasiya olunan 0 (I) qan qrupudur. Pepsinogen-1, asetilxolin, xolinesterazanın zərdab konsentrasiyasının yüksəlməsi, qastrin hasil edən antral G-hüceyrələrin sayının artması, mədə seliyində fukoqlikoproteinlərin aşağı səviyyəsi, НLА-В5, В15, В35 və histouyğunluğun digər antigenlərinin olması, selikli qişanın qlikoprotein sintez etmə qabiliyyətinin olmaması irsi xarakter daşıyır.
• Selikli qişanın zədələnməsi. Hamilələrdə selikli qişanın xoralaşmasına səbəb olan amillərə həmçinin siqaret, alkoqol, kofein-tərkibli içkilərdən sui-istifadə, sistemsiz qidalanma, QSİƏP, sulfanilamid və bir sıra antibakterial preparatların nəzarətsiz qəbulu, epitelin tamlığının yad cisimlərlə pozulması aiddir. Nadir hallarda xora şəkərli diabet, leyomioma, adenokarsinoma, karsionoid, MBT-nın digər orqanlarının bədxassəli şişlərinin yayılması, Kron xəstəliyi, limfoma, sarkoma, İİV infeksiyası, sifilis, vərəm fonunda inkişaf edir.

Adətən hamiləlik mədə xorasının gedişinə qənaətbəxş təsir göstərir. 10% pasiyentlərdə xəstəlik kəskinləşir, ehtimal olunur ki, bu,  I trimestrdə azan sinirin tonusunun fizioloji yüksəlməsi hesabına mədə sekresiyasının artması ilə bağlıdır. Hestasiyanın başa çatmasından 2-4 həftə əvvəl peptik xoranın kəskinləşməsində doğuşla bağlı stress halları müəyyən rol oynayır. Doğuşdan sonra simptomatikanın güclənməsi yüklənmələr və qida rejiminin pozulması fonunda progesteron və estrogenlərin protektiv təsirinin azalması ilə əlaqədardır.

Hamilələrdə mədə xorasının patogenezi

Mədənin selikli qişasının xoralaşma mexanizmi aqressiv və qoruyucu amillər arasında disbalansın yaranmasına əsaslanır. Zədələyici təsir helikobakteriyalar tərəfindən ifraz olunan fermentləri provokasiya edir. Ureazanın təsiri altında sidik cövhəri mədə turşuluğunu neytrallaşdıran ammonyaka çevrilir. Qələviləşmə prosesinə cavab olaraq qastrin, xlorid turşusu, pepsinin sekresiyası güclənir, biokarbonatların sintezi zəifləyir. Mikrob fosfolipaza, musinaza, proteazası mədə seliyini depolimerizə və həll edərək,  xlorid turşusu və pepsinin selikli qişaya birbaşa təsir göstərməsinə səbəb olur. Kimyəvi yanıq və iltihabi reaksiya nəticəsində xora formalaşır. VacA endotoksinin təsirindən hüceyrələrin vakuolizasiyası, lizosomal fermentlər, leykinlər və digər iltihab mediatorlarının ifrazı ilə əlaqədar epitelin vakuolizasiyası sürətlənir.

75-80% hamilələrdə mədənin selikli qişasında destruktiv proseslər ləngiyir və remissiya dövrü başlanır, bu da progesteronun təsirindən qoruyucu seliyin sekresiyasının artması, estrogen stimulyasiya sayəsində qastroduodenal sahənin qan təhcizatının yaxşılaşması və epitel regenerasiyasının sürətlənməsi, xlorid turşusunun sekresiyasının müvəqqəti azalması ilə bağlıdır. Parasimpatik sistemin aktivləşməsinin dolayı təsirinə mədənin motor-evakuator funksiyasının normallaşması, aqressiv amillərlə epitel hüceyrələrinin əlaqə müddətinin qısalması aiddir.

Hamilələrdə mədə xorasının əlamətləri

Əksər pasiyentlərdə spontan remissiya başlandığından hestasiya dövründə xora xəstəliyi adətən simptomsuz gedir. Kəskinləşmələr zamanı hamilə epiqastral nahiyədə diskomfort, ağırlıq hissi, ağrılardan şikayət edir. Ağrı xora qüsurunun lokalizasiyasından asılı olaraq, yeməkdən dərhal və ya 30-60 dəqiqə keçdikdən sonra yaranır, onun kürək, prekardial nahiyəyə, onurğa sütununun döş, bel şöbələrinə irradiasiyası mümkündür. Qadınların bir qismində turş qıcqırma, ürəkbulanma, meteorizm, az hallarda isə yüngüllük gətirən qusma qeydə alınır. Xora ilə yanaşı gedən həzm pozğunluqları səbəbindən hamilələrdə çəki artımı azalır.

Hamilələrdə mədə xorasının ağırlaşmaları

Aktiv xora xəstəliyindən əziyyət çəkən hamilələrdə erkən toksikoz, dəmir çatışmazlıqlı anemiya daha ifadəli olur. Fetoplasentar çatışmazlığın yaranması, dölün hipoksiyası və inkişafının ləngiməsi mümkündür. 3,4% hallarda residivləşən xəstəlik qadının həyatına təhlükə törədən və dölün ölüm ehtimalını 10%-ə qədər yüksəldən mədə-bağırsaq qanaxmaları ilə ağırlaşır. Qastroenterologiya, mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin müşahidələrinə əsasən mədə xorasının deşilməsi ilə peritonitin inkişafı və onun qonşu orqanlara (mədəaltı vəzi, bağırsaq ilgəkləri, piylik və s.) penetrasiyasına hamiləlik dövründə çox nadir hallarda rast gəlinir.

Hamilələrdə mədə xorasının diaqnostikası

Xəstəliyin simptomsuz və ya silinmiş gedişi, bir sıra informativ diaqnostika üsullarının (mədənin  kontrast və nativ rentgenoqrafiyası, ikiqat kontrastlaşdırma ilə lateroqrafiya) tətbiqində məhdudiyyətin olması hamilələrdə mədə xorasının erkən diaqnostikasını çətinləşdirir. Xora xəstəliyinə şübhə yarandıqda diaqnozun  verifikasiyası məqsədilə aşağıdakı müayinələr məsləhət görülür:

• Mədənin USM. Müayinə prosesində hipersekresiyanın əlamətləri, xora nahiyəsində mədə divarının iltihabi qalınlaşması, motor-evakuator disfunksiya izlənilir. EQDS-lə müqayisədə sonoqrafiya az informativdır, lakin döl üçün təhlükəsiz olduğundan uşaqlığın yüksək tonusu və endoskopiyaya digər əks-göstərişlər zamanı bu metoddan skrininq qismində istifadə edilir.
• Qastroskopiya. Mədə xorasının diaqnostikasının ən dəqiq üsuludur. Müayinə uşaqlığın tonusunun artmasına səbəb olduğundan yalnız mürəkkəb diaqnostik hallarda və ağırlaşmalara şübhə yarandıqda təyin edilir. Endoskopiya selikli qişanın qüsurunun vizulizasiyasına, onun parametrlərinin qiymətləndirilməsinə, histoloji analizin aparılması üçün hədəfli biopsiyanın yerinə yetirilməsinə imkan verir.
• Helicobacter pylori-nin təyini. Hamilələrdə xoranın inkişafında mikroorqanizmin rolunu nəzərə alaraq, törədicini aşkar etməyə kömək edən analizlərdən istifadə olunur. Ən geniş yayılmış müayinə üsullarına bioptatın sürətli ureaza testi, helikobakterin PZR-diaqnostikası, qanda bakteriyaya qarşı anticisimlərin immunoferment analizi, qeyri-invaziv tənəffüs testi aiddir.

Əlavə müayinələr qismində mədənin turşu əmələ gətirmə funksiyası barədə obyektiv məlumatlar almaq məqsədilə mədədaxili pH-metriya, gizli qanaxmanı inkar etmək üçün nəcisin gizli qana görə analizi məsləhət görülür. Hestasiya dövründə mədə xorasının differensial diaqnostikası hamilələrdə qusma, eroziv qastroduonit, on iki barmaq bağırsağın xorası, xolesistit, öd daşı xəstəliyi, pankreatit, kəskin appendisit, Mallori-Veyss sindromu, mədə xərçəngi, ağciyər qanaxmaları, idiopatik trombositopenik purpura ilə aparılır. Göstərişlərə əsasən pasiyent terapevt, qastroenteroloq, hepatoloq, abdominal cərrah, infeksionist, veneroloq, ftiziatr, pulmonoloq, hematoloq, onkoloq tərəfindən konsultasiya olunur.

Hamilələrdə mədə xorasının müalicəsi

Hamilələrdə xora xəstəliyinin kəskinləşmə dövründə  terapevtik taktika mədə turşuluğunun azaldılmasına, ağrı sindromunun və eroziya proseslərinin aradan qaldırılmasına yönəldilir. Qeyri-medikamentoz müalicə müalicəvi-qoruyucu palata və ya yataq rejimi, qələvi mineral suların içilməsi, pəhriz terapiyası – qidanın kiçik porsiyalarla qəbulu, mədə sekresiyasını stimulə edən və ya mədə epitelinə mexaniki, termiki, kimyəvi xarakterli zədələyici təsir göstərən məhsulların məhdudlaşdırılmasından ibarətdir. Hamilələrin müalicəsində aşağıdakı qrup preparatlardan istifadə olunur:

• Sorulmayan antasidlər. Antasid preparatların terapevtik effekti xlorid turşusunun neytrallaşdırılması, selikli qişaya bürüyücü təsir, pepsinin proteolitik aktivliyinin azaldılması hesabına mədə şirəsi turşuluğunun fizioloji səviyyəyə qədər enməsi ilə bağlıdır. Antasidlər qələviləşdirici təsirə malik olmadıqlarından qida məhsullarının həzm olunmasını pozmur.
• Diosmektit əsaslı sorbentlər. Baxmayaraq ki, enterosorbentlər xlorid turşusunun ifrazına təsir etmir, onlar seliyin sekresiyasının güclənməsi, qlikoprotein matriksinin möhkəmlənməsi, helikobakteriyaların toksinlərinin adsorbsiyası nəticəsində ifadəli qastroterapevtik təsir göstərir. Diosmektitlər selikli qişadan sorulmur, dəyişilməmiş halda ifraz olunur və döl üçün təhlükəsiz sayılır.
• H2-histamin reseptorlarının blokatorları. Bu qrupa daxil olan preparatlar antasid terapiyanın müsbət nəticə vermədiyi hallarda məhdud şəkildə tətbiq edilir. İfadəli antisekretor və protektiv təsirlərə malikdir: pepsin, xlorid turşusunun sekresiyasını zəiflədir, prostaqlandinlərin sintezini, bikarbonatların sekresiyasını gücləndirir. Lokal mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırır, xoranın regenerasiyasını sürətləndirir.
• Miotrop spazmolitiklər. Mədə motorikasının pozulması ilə assosiasiyalı ağrı sindromunun yaranması zamanı göstəriş hesab olunur. Spazma uğrayan saya əzələ liflərini boşaldaraq, ağrı tutmasını tez bir zamanda aradan qaldırır. Preparatların təsirini gücləndirmək məqsədilə mədə dibinin akkomodasiyasını yaxşılaşdıran və MBT peristaltikasını normallaşdıran prokinetiklərlə birgə təyin olunur.

Həzm prosesinin yaxşılaşdırılması və meteorizmin aradan qaldırılması üçün ferment tərkibli preparatlar məsləhət görülür. Vismut preparatları, proton nasoslarının inhibitorları və helikobakter pilorinin eradikasiyasına səbəb olan digər vasitələr dölə toksiki təsirləri ilə əlaqədar hamilələrə təyin edilmir. Cərrahi müdaxilə yalnız ağırlaşmalar (qanaxma, deşilmə, penetrasiya) zamanı aparılır.  Mədə xoralı pasiyentlərdə hamiləlik adətən peridural anesteziya ilə təbii doğuşlarla başa çatdırılır. Mamalıq göstərişləri və ya yanaşı gedən ağır patologiyalar olduqda Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı icra edilir.

Hamilələrdə mədə xorasının proqnoz və profilaktikası

Hamilələrin əksəriyyətində hestasiya remissiyanın başlanmasına səbəb olur. Xəstəliyin kəskinləşməsi zamanı adekvat antasid terapiya 3-5 gün ərzində ağrını aradan qaldırmağa, stasionarda 2-3 həftəlik müalicə isə dayanıqlı yaxşılaşmanın əldə olunmasına imkan verir. Doğuşdan əvvəl və ya postnatal dövrdə xoranın residivləşməsinin qarşısını almaq üçün anamnezində xora xəstəliyi olan və ya hazırkı hamiləlikdə kəskinləşmə keçirən hamilələrə hestasiyanın 37-38-ci həftəsində antasid preparatlar və enterosorbentlərin profilaktik qəbulu tövsiyə edilir. Xəstəliyin birincili profilaktikasına siqaretdən imtina, qida rasionu və rejiminin normallaşdırılması, stresslərdən qorunma aiddir.