Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçəngi

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçəngi ‒ tireoid toxumasının hestasiya dövründə aşkarlanan bədxassəli şiş xəstəliyidir. Əksər hallarda simptomsuz gedir. Boyun nahiyəsində düyünlü törəmələr və ağrı, boyun limfa düyünlərinin böyüməsi, səsin dəyişməsi, tənəffüs və udqunmanın çətinləşməsi, tutmaşəkilli öskürək, təngnəfəslik, boğulma ilə təzahür edə bilər. Diaqnostika USM, qalxanabənzər vəzinin nazik iynəli biopsiyası, tireoid hormonların miqdarının təyininə əsaslanır. Müalicə zədələnmiş toxumaların subtotal və ya total xaric edilməsi, əməliyyatdan sonra tiroksinlə əvəzedici terapiyanın aparılmasından ibarətdir.

• Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçəngi barədə ümumi məlumat

Statistik məlumatlara əsasən son 20 il ərzində qalxanabənzər vəzinin bədxassəli xəstəliklərinin sayı 2 dəfə artmışdır, bu da ətraf mühitin radiaktiv maddələrlə çirklənməsi, əksər ərazilərinin endemikliyi, eləcə də xəstəliyi klinikaönü mərhələlərdə aşkar etməyə imkan verən müasir diaqnostik üsulların tətbiqi ilə bağlıdır. Patogenetik cəhətdən tireokarsinoma hamiləliklə əlaqəli olmasa da, reproduktiv yaşda olan qadınlarda şişin daha çox rast gəlinməsi və radikal müalicə üsullarından sonra yaşam müddətinin yüksək olması xəstəliyin hestasiya ilə müştərək şəkildə inkişaf etmə ehtimalını artırır.

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin yaranma səbəbləri

Xəstəliyin etiologiyası müəyyən edilməmişdir. Ehtimal olunan provokasiyaedici amillərə hipofiz hormonu olan  tireotropinin hiperproduksiyası, ionlaşdırıcı şüalanmanın təsiri aiddir. Neoplaziyaya əsasən reproduktiv orqanların patologiyaları, xoşxassəli tireoid şişlər, xroniki tireoidit, düyünlü zobdan əziyyət çəkən hamilələrdə rast gəlinir. Qalxanabənzər vəzinin bədxassəli törəmələrinin bəzi formalarının inkişafı irsi meylliklə bağlıdır: papillyar və follikulyar karsinomaların 2,5-6,3%, medullyar xərçəngin isə 35%-i ailəvi xarakter daşıyır. Pasiyentlərin bir hissəsində neoplaziya digər irsi xəstəliklərlə (Qardner və Turkot sindromu, Karni kompleksi, Kouden xəstəliyi) assosiasiya olunur.

Onkologiya, mamalıq və ginekologiya sahəsində çoxsaylı tədqiqatların aparılmasına baxmayaraq, xəstəliyin hamilələrdə yaranması və ya proqressivləşməsinə təsir edən xüsusi amillər təyin edilməmişdir. Lakin hestasiya dövründə baş verən bir sıra fizioloji dəyişikliklər onkoprosesin klinik təzahürünə səbəb ola bilir:

• Xorionik qonadotropinlə stimulyasiya. Ciftin hasil etdiyi XQ-nin quruluşu tirositlərin stimulyasiya etdiyi tireotrop hormonla oxşardır. Xorionik qonadotropinin təsirindən tireoid vəzinin həm normal, həm də degenerasiyaya uğramış toxumalarının hiperplaziyası baş verir, nəticədə düyünlü törəmələr daha nəzərə çarpan olur və palpasiyada asanlıqla müəyyən edilir.
• Estrogenlərin səviyyəsinin artması. Tireositlərdə estrogen və progesteron reseptorları aşkarlanmışdır. Estrogenlər normal və bədxassəli tireoid hüceyrələrinin böyümə amillərindən sayılır. Hamiləlik zamanı onların səviyyəsi 30 dəfə artdığından bu proseslər sürətlə gedir. Bununla yanaşı antiestrogen preparatlarla bədxassəli tireositlərin mitogenezinin dayandırılması təcrübələrlə təsdiq olunmuşdur.
• Yod çatışmazlığı. Hamiləlik dövründə yodun sidiklə sürətli ekskresiyası, onun transplasentar ötürülməsi və plasentar deyodlaşma ilə əlaqədar bu mikroelementin çatışmazlığı yaranır. Tireohormonların mübadilə pozğunluğuna cavab olaraq, hamilələrdə TTH sintezi artır, bu da toxumaların kompensator hiperplaziyasına və ocaqların (düyünlərin) gətirib çıxarır.

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin patogenezi

Qalxanabənzər vəzinin karsinoması bir ədəd maliqnizasiyalaşan hüceyrədən yaranan monoklonal törəmədir. Met, ras, p53 genlərində anadangəlmə qüsur olduqda və ya zədələyici amillərin təsirindən onların mutasiyası zamanı tireositin, az hallarda isə kalsitonin sintez edən C-hüceyrəsinin şiş transformasiyası baş verir. Sitokinlərin supressor təsirlərinin, interferonların, şiş nekrozu amilinin azalması və fiboblastların böyümə amili, ektodermal böyümə amili, mitogenezin digər stimulyatorlarının konsentrasiyasının artması fonunda xərçəng hüceyrələrinin nizamsız bölünməsi və şişin ekspansiv böyüməsi başlanır.

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin təsnifatı

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin formalarının sistemləşdirilməsi hestasiyadan kənar dövrlərdəki prinsip və kriteriyalar üzrə aparılır. Xəstəliyin mərhələsinin təyin etmək üçün karsinomanın ölçülərini, qalxanabənzər ətraf toxumaya, qonşu orqan və toxumalara (qalxanabənzər ətraf vəzilər, prevertebral fassiya, boyun əzələləri, yuxu, qalxanabənzər arteriya, mediastinal damarlar) invaziyanı, regionar və uzaq limfa düyünlərinin zədələnməsini nəzərə alan TNM-təsnifatından istifadə olunur. Xərçəngin sonluğunun proqnozlaşdırılması və hamiləliyin aparılma taktikasını adətən qalxanabənzər vəzinin şişlərinin histoloji təsnifatına əsasən müəyyən edilir:

• Xərçəngin yüksək differensiasiyalı formaları. Bu qrupa tireoid hüceyrələrdən əmələ gələn papillyar və follikulyar karsinomalar aiddir. Onlar aşağı proqredientlik və çox zaman zəif funksional aktivliyə malik olub, hamilələrin 75-88%-də müşahidə edilir. Uzun müddət vəzi toxumalarında lokalizasiya olunur, əsasən limfogen yolla yayılır. Qənaətbəxş proqnoza malik olması hestasiyanı davam etdirməyə imkan verir.
• Xərçəngin aşağı differensiasiyalı formaları. Bura kalsitonin sintez edən C-hüceyrələrindən başlanğıc götürən medulyar karsinoma və anaplastik neoplaziyalar daxildir. Aşağı differensiasiyalı formaların yayılma tezliyi 10-13% təşkil edir. Anaplastik və medullyar xərçəngin proqnozu qeyri-qənaətbəxşdir. Onların diaqnozunun təsdiqlənməsi hamiləliyin pozulmasına və şüa terapiyasının tətbiqinə mütləq göstəriş hesab olunur.

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin əlamətləri

Adətən xəstəlik simptomsuz gedir. Onun ilkin əlaməti boynun aşağı hissəsində qalxanabənzər qığırdağın proyeksiyasında bir və ya bir neçə həcmli törəmələrin yaranması, boyun limfa düyünlərinin böyüməsi, boğazda yad cisim, təzyiq hissinin olmasıdır. Xərçəngin proqressivləşməsi və vəzini əhatə edən toxumaların prosesə qoşulması zamanı zədələnmiş nahiyədə ağrı baş verir, udqunma, tənəffüs çətinləşir. Bir sıra hallarda dəri örtüklərinin hiperemiyası və ya sianozu, damar şəklinin artması, boyun venalarının genişlənməsi qeydə alınır. Gecikmiş mərhələlərdə səsin tutulması, öskürək tutmaları, başın döndərilməsi zamanı güclənən təngnəfəslik, boğulma, taxikardiya müşahidə edilir. Yorğunluq, halsızlıq, iştahın itməsi, çəkinin azalması xərçəng intoksikasiyasına dəlalət edir.

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin ağırlaşmaları

Hamiləlik dövründə aşkarlanan tireokarsinoma sümüklər, ağciyərlər, qaraciyər, baş beyinə metastazlar verə bilər. Gələcəkdə xəstəliyin residivləri – saxlanılan tireoid toxumasında şişin inkişafı mümkündür. Mamalıq ağırlaşmaları adətən tireoid hormonların balansının pozulması nəticəsində baş verir. Xərçəngin  hipertireozla müşayiət olunması erkən toksikoz, hestoz, spontan (özbaşına) düşüklərin tezliyini artırır, 20-22% hallarda dölün hipoksiyası, hamilələrin 1/3 hissəsindən çoxunda anomal doğuş fəaliyyəti, 18%-də isə vaxtından əvvəl doğuşlar qeyd olunur.

Xərçəng və ya onun terapiyası fonunda inkişaf edən hipotireoz zamanı yenidoğulmuşların 68%-də perinatal ensefalopatiya, 27%-də — anemiya, 23%-də — hipotrofiyanın əlamətlərinə rast gəlinir. 18-25% uşaqlarda inkişaf anomaliyaları, xüsusən MSS-nin zədələnmələri (funksional pozğunluqlar, mikrosefaliya, hidrosefaliya) və ya endokrin patologiyaları (anadangəlmə hipotireoz, tireotoksikoz) müəyyən edilir.

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin diaqnostikası

Xəstəliyin simptomsuz gedişi və aydın nəzərəçarpan patoqnomik əlamətlərin olması qalxanabənzər vəzinin bədxassəli neoplaziyalarının erkən diaqnostikasını çətinləşdirir. Tireoid toxumanın strukturunda bir və ya bir neçə düyünlü törəmənin aşkar edilməsi, boyun limfa düyünlərinin böyüməsi zamanı hamilələrin aşağıdakı müayinələrdən keçməsi məsləhət görülür:

• Qalxanabənzər vəzinin USM. Ultrasonoqrafiya prosesində ölçüləri 0,5mm-dən böyük olan düyünləri vizualizasiya etmək mümkündür. Bu üsulun həssaslığı 80-92%, spesifikliyi — 50-92% təşkil edir. Xərçəng ocaqları adətən dəqiq sərhədləri olmayan, nahamar konturlu hipoexogen sahələr şəklində görünür. USM mikrokalsinatları, tireoid kapsulun tamlığının pozulmasını, zədələnmiş limfa düyünlərini təyin etməyə imkan verir. Ultrasəs doppleroqrafiya vasitəsilə şişin qan təhcizatının xüsusiyyətləri qiymətləndirilir.
• Qalxanabənzər vəzinin nazik iynəli biopsiyası. Düyünlü neoplaziyalar hüceyrə materialının götürülməsinə birbaşa göstəriş sayılır. İnformativliyi artırmaq məqsədilə biopsiya USM nəzarəti altında aparılır, bu da palpasiya olunmayan törəmələri müayinə etməyə kömək edir. Aspirasion biopsiya həmçinin regional limfa düyünlərinin şübhə doğurduğu hallarda tətbiq olunur NAB-USM həssaslığı 78-95%, spesifikliyi isə 62%-dən artıqdır.
• Hormonların səviyyəsinin təyini. Laborator müayinələr tireoid toxumasının funksional vəziyyətinin qiymətləndirilməsinə yönəldilmişdir. Qalxanabənzər vəzinin karsinomasından əziyyət çəkən əksər hamilələrdə TTH səviyyəsi yüksək olur. Ehtimal olunan hipertireoz və ya hipotireozu müəyyən etmək üçün triyodtironin (T3), tiroksinin (T4) səviyyəsi yoxlanılır. Qanda tireoqlobulinin konsentrasiyasının artması xərçəngin yüksək differensiasiyalı formalarının spesifik markeri hesab olunur.

Əlavə üsullar qismində orqanın 3 ölçülü təsvirini əldə etmək üçün qalxanabənzər vəzinin MRT, punksiya materialında hTERT, ECM1, TMPRSS4, digər onkomarkerlərin təyini məsləhət görülür. Dölə yüksək zədələyici təsirləri ilə əlaqədar hamiləlik dövründə KT, PET, radioizotop sintiqrafiyadan istifadə olunmur. Xərçəngin metastazlarını aşkar etmək üçün bütün bədənin MRT tövsiyə olunur. Düyünlü zob, kəskin və xroniki tireoidit, fibroz tireoidit, orqanın sifilis və və vərəm mənşəli zədələnmələri ilə differensial diaqnostika aparılır. Göstərişlərə əsasən onkoloq və endokrinoloqdan əlavə pasiyent həm də cərrah, veneroloq, infeksionist tərəfindən konsultasiya olunur.

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin müalicəsi

Əksər hallarda hestasiyanı dölün kifayət qədər həyat qabiliyyətinə malik olduğu müddətə qədər uzatmaq mümkündür. Xərçəngin medullyar, aplastik formalarında, ətraf orqanlara invaziya edən və metastazlaşan yüksək differensiasiyalı neoplaziyalarda tibbi abort və ya təcili Qeysəriyyə əməliyyatı ilə hamiləliyin dayandırılması və standart onkoloji protokollara əsasən terapiyanın aparılması göstərişdir. Tireoid vəzinin xərçəngi zamanı hamilələrdə aşağıdakı müalicə üsulları tətbiq olunur:

• Cərrahi müalicə. Müdaxilənin həcmi xəstəliyin mərhələsi, papillyar karsinomalarda isə gedişin formasından asılıdır. Əməliyyatın II trimestrdə icra olunması məsləhət görülür. Əksər hallarda tireoidektomiya və ya qalxanbənzər vəzinin subtotal rezeksiyası həyata keçirilir. Limfa düyünləri zədələndikdə əməliyyat limfodisseksiya ilə tamamlanır. Vəzinin qalınlığında yerləşən, kapsulu zədələməyən kiçik ölçülü düyünlərin çıxarılmasında hemitireoidektomiya üsuluna üstünlük verilir.
• Əvəzedici hormonoterapiya. Eutireozun təmini üçün qalxanabənzər vəzinin bədxassəli düyünlü törəmələri üzrə əməliyyat keçirən bütün hamilələrə yüksək dozalarda L-tiroksin təyin edilir. Preparat dölün inkişafı üçün təhlükəli hesab olunan hipotireoid vəziyyətin yaranmasının qarşısını almaqla yanaşı, həm də tireotrop hormonun sekresiyasını supressiya edərək, xəstəliyin residivlərinin profilaktikasında böyük rol oynayır. Müalicə TTH, T3, T4 səviyyələrinin laborator nəzarəti altında aparılır.

Radioyodterapiya və şüa üsullarının tətbiqinə yalnız hestasiyanın başa çatmasından sonra icazə verilir. Yüksək differensiasiyalı xərçəngin I-II mərhələlərində təbii doğuşlara üstünlük verilir. Ginekoloji göstərişlər (preeklampsiya, anatomik və klinik dar çanaq, dölün çəp, köndələn vəziyyəti və s.), ağır ekstragenital patologiyalar zamanı Qeysəriyyə əməliyyatı aparılır.

Hamilələrdə qalxanabənzər vəzinin xərçənginin proqnoz və profilaktikası

Qalxanabənzər vəzinin follikulyar və papillyar karsinomalarının vaxtında diaqnostikası və adekvat müalicəsi zamanı sağqalma ehtimalı 90% təşkil edir. Medulyar, xüsusən də anaplastik xərçəngin proqnozu qeyri-qənaətbəxşdir.

Birincili profilaktika yod çatışmazlığının aradan qaldırılmasına, radiasiya təsirlərinin istisna olunmasına, radiasiya zamanı kalium-yodiddən istifadə etməklə radioaktiv yodun blokadasına yönəldilmişdir. Tireopatologiyalı pasyentlərə müntəzəm USM-skrininq tövsiyyə olunur. Medullyar xərçəngin yaranma riskini artıran irsi sindromlar aşkar olunduqda profilaktik tireoidektomiya tətbiq oluna  bilər.