İkincili amenoreya

İkincili amenoreya– aybaşı sikli formalaşmış, reproduktiv yaşda olan qadınlarda 6 ay və daha artıq müddətdə aybaşının olmaması ilə xarakterizə edilir. Patologiyanın əsas əlaməti – 6 aydan az olmayan müddətdə aybaşının müşahidə edilməməsidir. İkincili amenoreya qarnın aşağı nahiyəsində ağrı (uşaqlıq forması zamanı), psixi pozulma (psixogen forma zamanı), piylənmə (endokrin formada) vegetativ pozulma (yumurtalıq formasında) və s. əlamətlərlə müşayiət olunur. Amenoreyanın yaranma səbəblərini aşkar etmək üçün ümumi və ginekoloji müayinə, hormonal analizlər, kiçik çanağın USM, türk yəhərinin rentgenoqrafiyası, histero- və laparoskopiya aparılır. Müalicə ikincili amenoreyaya səbəb olan amillərin korreksiyasına yönəldilmişdir.

• İkincili amenoreyanın təsnifatı
• İkincili amenoreyanın yaranma səbəbləri
• İkincili amenoreyanın formaları
• İkincili amenoreyanın diaqnostikası
• İkincili amenoreyanın müalicəsi

İkincili amenoreya barədə ümumi məlumat

İkincili amenoreya – 6ay və daha artıq müddətdə aybaşının kəsilməsi ilə xarakterizə olunan menstrual siklin pozulmasıdır. Birincili amenoreyadan fərqli olaraq ikincili forma əvvəllər aybaşısı olan qadınlarda rast gəlinir. 16-45 yaşlarda fizioloji səbəblərlə (hamiləlik, laktasiya, klimaks) əlaqəli olmayan ikincili amenoreyanın rastgəlmə tezliyi 3-10% təşkil edir. İkincili amenoreya reproduktiv sağlamlığın ən çətin problemlərindən sayılır, çünki bu patologiyalı qadınlar həmişə sonsuzluqdan əziyyət çəkir. Aybaşının spontan kəsilməsi orqanizmin ciddi disfunksiyasından xəbər verir. Bələ hallarda xəstə ginekolog, psixiatr və endokrinoloq tərəfindən nəzarətdə olmalıdır.

İkincili amenoreyanın təsnifatı

İkincili amenoreyanın həqiqi və yalançı formaları mövcuddur. Həqiqi amenoreyanın əsasında aybaşı siklinin neyroendokrin tənziminin pozulması dayanır. Yalançı amenoreya zamanı yumurtalıqların hormonal funksiyası və uşaqlığın siklik dəyişikliklerinin saxlanması fonunda aşkar edilir, bu halda aybaşının olmaması uşaqlıq və cinsi yollardan qanın axmasının qarşısını alan anatomik maneələrlə əlaqədardır. Yalançı amenoreya zamanı qan uşaqlıq boruları (hematosalpinks), uşaqlıq (hematometra) və ya uşaqlıq yolunda (hematokolpos) toplanır.

Aybaşı funksiyanı tənzim edən qonadotrop hormonların səviyyəsindən asılı olaraq amenoreya aşağıdakı formalara bölünür:

• Hipoqonadotrop – hipofiz və hipotalamusun üzvi zədələnmələri nəticəsində yaranır;
• Hiperqonadotrop – yumurtalıqların funksiyasının genetik, ferment, autoimmun və ya digər mənşəli pozulmaları ilə əlaqədardır;

• Normoqonadotrop –uşaqlığın patologiyası, yumurtalıqların polikistozu, psixogen faktorlar, qidalanmanın pozulması, hiperprolaktinemiya, ağır fiziki yüklənmələr nəticəsində yaranır.

İkincili amenoreyanın yaranma səbəbləri

İkincili patoloji amenoreyanın inkişafı anatomik, genetik, biokimyəvi, hormonal, sinir-psixi amillərlə əlaqədardır. Etiologiya və zədələnmə dərəcəsinə görə hipotalamik, hipotalamo-hipofizar, böyrəküstü, yumurtalıq və psixogen mənşəli ikincili amenoreya rast gəlinir.

İkincili hipotalamik amenoreya hipotalamik sindromlu (hipotalamus-hipofiz-böyrəküstü vəzi-yumurtalıq sisteminde funksional pozulma) qadınlarda müşahidə edilir. Bu patologiya tez-tez təkrarlanan virus xəstəlikləri və ya xroniki infeksiyalar, həddindən artıq fiziki və əqli yüklənmə, cərrahi müdaxilələrdən sonra inkişaf edir. Əsasən qızlarda menarxedən 1-3 il sonra başlayır. Hipotalamik sindromun patogenezi simpatoadrenal sistemin hiperaktivasiyası və hipotalamik strukturların stimuşyasiyası ilə əlaqədardır. Bu fonda LH, FSH, prolaktin, AKTH, TTH, kortizol, aldosteron sekresiyasının artması, STH, estradiol və proqesteronun səviyyəsinin azalması baş verir. Sonradan simpatoadrenal sistemin zəifləməsi nəticəsində hipotalamo-hipofizar-böyrəküstü sistemin aktivliyi azalır, bu da ikincili amenoreya ilə müşayiət olunur.

Hipotalamısun funksiyalarının pozulması sinir anoreksiyası və ya azkalorili dieta zamanı bədən çəkisinin itirilməsi nəticəsində yaranır. Müəyyən edilmişdir ki, bədən çəkisinin normadan 10-15% azalması ikincili amenoreya əlamətlərinin yaranmasına, 46kq-dan aşağı düşməsi zamanı isə hipofizin qonadoliberinlərlə stimulyasiyaya həssaslığının azalmasına gətirib çıxarır. Hipotalamik amenoreyanın daha bir səbəbi yalançı hamiləlik ola bilər. Bu sindrom zamanı eyni zamanda prolaktin və LH sekresiyasının artması ilə yanaşı FSH sintezinin azalması da baş verir.

Hipotalamo-hipofizar mənşəli ikincili amenoreya əsasen üzvi və funksional hiperprolaktinemiya ilə əlaqədardır. Prolaktin sintezinin artması qonadotropinlərin azalması ilə müşaiyət olunur, bu da aybaşının kəsilmesi ilə nəticələnir. Funksional hiperprolaktinemiya hipotireoz, uzunmüddətli laktasiya, stress, düşüklər, psixotrop maddələrin, hormonal preparatların, kombinəolunmuş oral kontraseptivlerin uzunmüddətli qəbulu zamanı yaranır. Üzvi hiperprolaktinemiyanın əsas səbəbi hipofizin şişi – prolaktinoma hesab edilir. Aybaşı siklinin hipotalamo-hipofizar tənziminin pozulmasına hipofizin adenoması, Şihan sindromu, kəllə-beyin travmaları və neyroinfeksiyalar zamanı rast gəlinir.

İkincili amenoreyanın böyrəküstü forması – adrenogenital sindrom (böyrəküstü vəzilərin anadangəlmə hiperplaziyası), İtsenko-Kuşinq sindromu, böyrəküstü vəzinin qabıq maddəsinin hiperplaziyası ve virilizasiyaya səbəb olan şişləri zamanı müşahidə olunur. Yumurtalıq forması yumurtalıqların polikistozu, şişi, ooforit, rezistent yumurtalıqlar sindromunda, şüa terapiyası və cərrahi müdaxilə mənşəli süni menopauza zamanı yaranır.

İkincili amenoreyanın uşaqlıq forması əsasən endometriumun iltihabi və travmatik zədələnmələri ilə əlaqədardır. Endometriumun zədələnməsi vərəm və qonoreya mənşəli endometritlər, çoxsaylı abortlar, müalicəvi-diaqnostik qaşınmalar, endometriumun ablasiyası zamanı baş verir. Bu zaman uşaqlığın bazal qatının zədələnməsi nəticəsində hormonal stimulyasiyanın təsirindən endometriumun siklik transformasiyası və deskvamasiyası baş vermir. Aşerman sindromu və uşaqlıq boynunun elektrokonizasiyası nəticəsində servikal kanalın atreziyası patologiyanın nadir rast gəlinən səbəblərdəndir.

Psixogen və ya stress mənşəli amenoreya patologiyanın bütün formalarının 10%-ni təşkil edir. Kəskin və ya xroniki emosional-psixi travmalar nəticəsində yaranır. Stress mənşəli amenoreyaya əsasən sosial qəzalar və hərbi konfliktlər zamanı rast gəlindiyindən ‘hərbi dövrün amenoreyası kimi” də adlandırılır. Stress amillərin təsirindən qonadotrop-rilizinq faktorların sekresiyasını blokada edən AKTH-un, neyrotransmitterlerin ifrazı artır, qonadotrop hormonların (FSH veə LH) sekresiyası pozulur və yumurtalıqların cinsi hormon sintezi zəifləyir.

İkincili amenoreyanın formaları

Yaranma səbəblərindən asılı olmayaraq, ikincili amenoreyanın bütün formaları üçün ümumi əlamət əvvəllər müşahidə olunan aybaşı qanaxmalarının kəsilməsi və sonsuzluq hesab olunur. 6 ay aybaşı hallarının olmaması əsas kriteriya sayılır. Digər əlamətlər dəyişkən olub, ikincili amenoreyanın növündən asılıdır.

Psixogen amenoreya əlavə olaraq astenonevrotik, depressiv və ipoxondrik sindromlarla müşayiət olunur. Xəstələr yorğunluq, həyəcan, yuxu pozulması, depresiyaya meyllik, libidonun enməsini qeyd edirlər. Taxikardiya, qəbizlik və dərinin qurumasına rast gəlmək olar. Aybaşı qəflətən kəsilir, oliqomenoreya periodu müşahidə olunmur.

Bədən çəkisinin itməsi fonunda yaranan amenoreyada tibbi müayinə zamanı süd vəziləri və xarici cinsiyyət orqanının hipoplaziyası aşkar olunur. Yanaşı olaraq arterial hipotoniya, bradikardiya, hipotermiya, hipoqlikemiya və qəbizlik yaranır. İştah azalır, kaxeksiya yaranır, bu da anoreksiyanın başlanğıcına dəlalət edir.

Hipotalamik sindromda yaranan ikincili amenoreya erkən cinsi inkişaf, piylənmə, hirsutizm, dəridə akne və striyaların yaranması və vegetativ-damar distoniyası ilə müştərək inkişaf edir.

Hiperprolaktinemiya ilə assosiasiya olunan amenoreya üçün spontan qalaktoreya xarakterikdir. Sefalgiya, başgicəllənmə, arterial hipertenziya kimi şikayətlər qeyd edilir. Psixoemosional pozuntular: əhvalın dəyişikliyi, gərginlik və depressiya hallarına tez-tez rast gelinir.

İkincili amenoreyanın yumurtalıq formasında aybaşının kəsilməsindən əvvəl oliqomenoreya dövrü müşahidə olunur. Anamnezde menarxenin vaxtında başlaması və normal aybaşı funksiyası qeyd edilir. Rezistent yumurtalıq sindromu zamanı aybaşı 35 yaşa kimi kəsilir, lakin erkən menopauzaya xas vegetativ-damar pozulmaları müşahidə edilmir. Tükənmiş yumurtalıqlar sindromu fonunda yaranan amenoreyada başağrıları, tərləmə, istilik hissi, üzün hiperemiyası meydana çıxır.

Yalançı amenoreyanın fərqləndirici əlaməti aybaşı qanının xaricə axının pozulması nəticəsində qarnın aşağı nahiyəsində yaranan tutmaşəkilli ağrılardır. Xronik endometritde aybaşı siklinin pozulması tədricən inkişaf edir: getdikcə aybaşının intensivliyi və müddəti azalaraq tam kəsilmə ilə nəticələnir.

İkincili amenoreyanın diaqnostikası

İkincili amenoreyanın diaqnozu anamnez və klinik şəkilin əsasında qoyulur. Lakin ginekoloq-endokrinoloq, nevroloq, psixoterapevt və digər mütəxəssislərin qarşısında amenoreyanın formalarının differensial diaqnostikası və onların səbəblərinin təyini kimi  mürəkkəb məsələ durur. Ginekoloji statusu aydınlaşdırarkən menarxe yaşı, əvvəlki aybaşıların xüsusiyyətləri, mamalıq anamnezi, keçirilmiş ginekoloji və ekstragenital xəstəliklər, əməliyyat və travmalar, irsiyyət, qidalanma və aybaşı funksiyasına təsir edən digər amillərin olmasına fikir verilir.

İkincili amenoreyanın diaqnostikası zamanı ginekoloji kresloda müayinə, funksional testler (bəbək simptomu, bazal temperaturun ölçülmesi, kolpositologiya), kolposkopiya, kiçik çanaq orqanlarının USM aparılmalıdır. Differensial diaqnostika məqsədilə proqesteron, esterogen, hestagen,klomifen, qonadotropinlərlə farmakoloji sınaqlardan istifadə olunur. Uşaqlıqdaxili patologiyanı aşkar etmək üçün histerosalpinqoqrafiya və histeroskopiya aparılır.  formalarında isə diaqnostik laparoskopiya informativ üsul hesab edilir.

Hormonal pozulmaları aşkar etmek üçün TTH, T4, insülin, LH, FSH, estradiol, proqesteron, testosteron, prolaktin, AKTH, kortizol və digər hormonlar yoxlanmalıdır. Hipofizin patologiyasına şübhə zamanı türk yəhərinin rentgenoqrafiyası, göstəriş olduda hipofizin KT və ya MRT müayinəsi aparılır. Müayinə planına göz dibi (oftalmoskopiya) və görmə sahəsinin yoxlanması da əlavə olunmalıdır.

İkincili amenoreyanın müalicəsi

İkincili amenoreyanın müalicə variantı onun növündən asılıdır. Müalicə səbəbləri aradan qaldırmağa və imkan daxilində aybaşı və reproduktiv funksiyanın bərpasına yonləndirilir. Anoreksiya və ya çəki azlığı ilə əlaqədar olan ikincili amenoreya psixoterapevt və dietoloqlarla birlikdə müalicə olunur. Xəstələrə yüksək kalorili dieta, tez tez qidalanma, polivitaminlər, sedativ preparatlar və psixoterapiya məsləhət görülür. Bu fonda aybaşı sikli bərpa olunmadıqda 4-6aylıq hormonal terapiya təyin edilir. Psixogen formalı amenoreyalı xəstələrə iş və istirahət rejimini normallaşdırmaq, qıcıqlandırıcı amillərdən uzaq olmaq məsləhət görülür. Fizioterapevtik prosedurlar (endonazal elektroforez, massaj, balbeoterapiya) da yaxşı effekt verir.

Əgər amenoreyanın səbəbi hipotireozdursa, uzun müddət tireoid hormonlar qəbul etmək lazımdır. Hiperprolaktinemiyalı xəstələrə isə bromkriptin, kaberqolin ve onların analoqları təyin olunur.

Hipofizin makroadenoması aşkar olunduqda cərrahi və ya şüa terapiyası aparılmalıdır.Yumurtalıq formasının müalicəsinde siklik hormonal və aşağı dozalı KOK məsləhət görülür. Yumurtalığın xərçəngi aşkar olunarsa ovariektomiya və ya adneksektomiya (uşaqlıq artımlarının götürülməsi) aparılması vacibdir. Servikal kanalın atreziyasında onun bujlama əməliyyatı icra olunur. Uşaqlıq boşluğunun sinexiyalarının müalicəsi cərrahi yolla olub, histerorezektoskopiya ilə aparılır. İnfeksion proseslərdə etiotrop antibakterial müalicə aparılır. Gələcəkdə uşaqlığın metabolik proseslərini yaxşılaşdırmaq üçün fizioterapevtik prosedurların (ultrasəs, elektroforez, kiçik çanaq nahiyəsinə diatermiya) aparılması məqsədəuyğundur.

Əksər hallarda aparılan adekvat müalicənin köməyilə aybaşının bərpasına nail olmaq mümkündür. Reproduktiv funksiyanın bərpası isə ikincili amenoreyanın növündən asılıdır. Qadında sonsuzluq davam edərsə, reproduktoloqun konsultasiyası məsləhət görülür.

Müasir reproduktiv texnologiyalar ekstrakorporal müayinəni (ICSI və ya IMSI üsullarla) ehtiyac olduqda donor sperması, donor yumurtahüceyrəsindən və ya donor embrionundan istifade etməkle də aparırlar. Süni mayalanmadan və uğurlu embrioloji mərhələdən sonra hamiləliyin baş tutma ehtimalını artırmaq üçün embrionların kriokonservasiyası və sonradan donu açılaraq uşaqlıq boşluğuna yerləşdirilməsi icra olunur. Hamiləliyin xroniki daşına bilməməsi surroqat analığa göstərişdir.