Doğuş ağırlaşmaları

Doğuş ağırlaşmaları — doğuş fəaliyyəti ilə əlaqədar yaranan, onun gedişi və sonluğuna təsir edən patoloji vəziyyətlərdir. Miometriumun yığılma aktivliyinin pozulması, ağrılı qanaxmalar, qadının ümumi halının pisləşməsi (baş gicəllənmə, zəiflik, huşun itirilməsi, koma) ilə təzahür edir. Diaqnostik məqsədlə xarici mamalıq baxışı, vaginal müayinə, kardiotokoqrafiya, az hallarda –USM, doğuşdan sonrakı dövrdə doğuş yolları və uşaqlığın reviziyası həyata keçirilir. Ağırlaşmalar zamanı doğuşun aparılma taktikası aşkarlanan patologiyaların xarakterindən asılıdır.

• Doğuş ağırlaşmalarının yaranma səbəbləri
• Təsnifat
• Doğuş ağırlaşmalarının əlamətləri
• Diaqnostika
• Doğuş ağırlaşmalarının müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Doğuş ağırlaşmaları barədə ümumi məlumat

Hazırda doğuşların yalnız 37%  fizioloji gedişə malik olur. Digər hallarda müxtəlif növ ağırlaşmalar izlənilir, 23-25% doğuşlar isə cərrahi yolla başa çatdırılır. Mamalıq və ginekologiya sahəsində aparılan tədqiqatların nəticələrinə əsasən ən çox rast gəlinən ağırlaşmalara  aralığın (7-15%) və uşaqlıq boynunun cırılması (27%), dölyanı mayenin vaxtından qabaq axması (12-15%), doğuş fəaliyyətinin anomaliyaları (10%), infeksion proseslər (2-8%), qanaxmalar (2-5%) və ciftin vaxtından əvvəl ayrılması (0,45-1,2%) aiddir. Doğuş prosesi düzgün aparılmadıqda ağırlaşmalar ana və dölün sağlamlığı, eləcə də həyatı üçün təhlükə daşıyır.

Doğuş ağırlaşmalarının yaranma səbəbləri

Doğuşun patoloji gedişinə ana, döl və onun qişaları tərəfdən provokasiyaedici amillər səbəb ola bilər. Doğuş zamanı yaranan pozğunluqların başlıca səbəbləri aşağıdakılardır:

• Patoloji hamiləlik. Ağırlaşmış hestasiya dövründə doğuş ağırlaşmalarının – ciftin vaxtından qabaq ayrılması, doğuş gücünün zəifliyi, ananın xroniki xəstəliklərinin dekompensasiyası, qanaxmaların yaranma riski yüksəlir.
• Doğuş yollarının anatomik xüsusiyyətləri. Dar çanaq, uşaqlıq boynu, uşaqlıq yolu, kiçik çanaq orqanlarının həcmli törəmələri, hündür aralıq dölün hərəkətinə mane olur. İnfantilizm, yəhərəbənzər uşaqlıq və digər inkişaf anomaliyaları zamanı əksər hallarda miometriumun yığılma qabiliyyəti zəifləyir. Yaşla əlaqədar toxumaların elastikliyinin azalması onların cırılma ehtimalını artırır.
• İltihabi xəstəliklər. Endometrit, servisit, kolpit, xorioamnionit zamanı qanaxmalar, ananın doğuş travmatizmi, uşağın doğuş yollarından keçərkən infeksiyalaşması riski yüksəlir.
• Keçirilmiş invaziv müdaxilələr. Cinsiyyət orqanlarının çapıqlaşmış toxumaları çətin dartılır, doğuş zamanı yaranan yüklənmələrə az davamlı olur. Bununla əlaqədar ginekoloji əməliyyatlar və diaqnostik manipulyasiyalardan (abort, qaşınma və s.) sonra yumşaq toxumaların travmalarına tez-tez rast gəlinir.
• Keçmiş doğuşlarda baş verən travmalar. Aralığın, uşaqlıq boynu və cisminin cırılmalarından sonra yaranan çapıqlar zədələnmələrə daha çox məruz qalır.
• Ekstragenital patologiya. Hipertoniya xəstəliyi, şəkərli diabet, böyrək çatışmazlığı, yaxından görmə (miopiya) və digər xroniki xəstəliklər doğuş zamanı dekompensə olunur. Onlardan bəziləri qanaxma, uzunmüdətli gediş, DDL-sindromu və digər ağırlaşmaların ehtimalını artırır.
• Anomal vəziyyət və gəliş. Çəp vəziyyət, çanaq, alın və ya ənsə gəlişi zamanı doğuşlar travmalar, dölyanı mayenin vaxtından əvvəl itirilməsi, göbək ciyəsi və dölün kiçik hissələrinin sallanması ilə müşayiət olunur. Dölün köndələn vəziyyəti zamanı təbii doğuşun aparılması qeyri-mümkündür.
• Uşağın anatomik xüsusiyyətləri. İri ölçülər, hidrosefaliya və ya dölün anadangəlmə kobud qüsurları zamanı onun doğuş kanalından keçməsi çətinləşir. Belə hallarda ana və prenatal travmatizm ehtimalı artır.
• Çoxdöllü hamiləlik. 1-dən artıq dölün daşınması zamanı (xüsusən ilk hamiləlikdə) doğuşlar adətən qanaxma və travmaların yüksək yaranma riski ilə müşayiət olunan ağırlaşmış gedişlə xarakterizə olunur.
• Döl qişalarının patologiyası. Amnion kisəsinin erkən partlaması, göbək ciyəsinin dolanması və ya sallanması, dölyanı mayenin az və ya çox olması, normal və ya aşağıda yerləşmiş ciftin vaxtından qabaq qopması, sıx birləşməsi qanaxmalara, dölün hipoksiyasına və digər doğuş anomaliyalarına səbəb ola bilər.
• Həkim səhvi. Hamiləlik və doğuşun düzgün aparılmaması, doğuş fəaliyyətinin əsassız stimulyasiyası travmalar, digər fəsadlar, hətta ana və ya uşağın ölümü ilə nəticələnə bilər.

Doğuş ağırlaşmalarının təsnifatı

Ağırlaşmaların klinik təsnifatı yaranan pozğunluqların (doğuş patologiyaları, ana və ya dölün zədələnmələri) səviyyəsinə,  onların xarakteri və yaranma vaxtına əsaslanır. Patoloji doğuşlar aşağıdakı formalara bölünür:

• Vaxtından qabaq doğuşlar. Doğuş fəaliyyətinin 37-ci həftədən tez başlanması zamanı döldə ağırlaşmaların yaranma ehtimalı yüksək olur. Bu səbəbdən hətta normal gediş zamanı onlar ağırlaşmış sayılır.
• Uzunmüddətli doğuşlar. Zəif və ya diskoordinasiyalı doğuş fəaliyyəti, kliniki və yaxud anatomik dar çanaq və digər səbəblərlə bağlı doğuşun davam etmə müddətinin uzanması travmalar, hipoksiya, doğuşdan sonra qanaxma riskini artırır.
• Sürətli doğuş. Uşaqlığın sürətli yığılması zamanı əksər hallarda doğuş yollarının yumşaq toxumalarının cırılmaları, dölün travması, ciftin qopması, plasentar qan dövranının pozulması, hipotonik qaaxmalar müşahidə olunur.
• Operativ doğuş. Qeysəriyyə əməliyyatı, vakuum-ekstraktor və ya maşaların qoyulması və digər müdaxilələr zamanı ana və uşaqda ağırlaşmaların yaranma riski artdığından belə doğuşlar ağırlaşmış kimi qiymətləndirilir.

Qadınlarda doğuşla əlaqədar aşağıdakı ağırlaşmalar yarana bilər:

• Doğuş travmaları. Doğuş prosesində güclü dartılmalara səbəb olan yüklənmələrin təsirindən aralıq, uşaqlıq yolu, uşaqlıq boynu və onun cisminin cırılmaları baş verir. Daha ağır hallarda düz bağırsağın sfinkteri və divarının travmaları, çanaq sümüklərinin ayrılması izlənilir.
• Ekstragenital xəstəliklərin dekompensasiyası. Doğuş prosesində yüklənmələr hipertonik kriz, kəskin ürək, beyin, böyrək və qaraciyər çatışmazlığı, diabetik koma, torlu qişanın ayrılması və digər pozğunluqlara səbəb ola bilər.
• Qanaxmalar. Bir sıra hallarda toxumaların cırılması, qanın laxtalanma sistemində yaranan pozğunluqlar, ciftin bitişməsi, miometriumun hipotoniyası zamanı əhəmiyyətli dərəcədə qanitirməyə, hipovolemik şoka və DDL-sindromuna gətirib çıxaran üzünmüddətli qanaxmalar baş verir.
• Dölyanı mayelərlə emboliya. Amniotik mayenin ananın qan cərəyanına düşməsi nəticəsində yaranan təhlükəli ağırlaşmadır. 70-80% hallarda ananın, 60-80% hallarda isə döln ölümü ilə nəticələnir.
• Cift qalıqlarının uşaqlıqda ləngiməsi. Hətta qanaxma olmadıqda belə ciftin uşaqlıq divarına yapışmış hissələri ananın sağlamlığı üçün təhlükə daşıyır. Onlar iltihabın inkişafı üçün qidalı substrat ola və ya degenerasiyaya uğraya bilər.
• Doğuşdan sonra yaranan iltihabi proseslər. Ağır və uzunmüddətli doğuşlar, müxtəlif invaziv müdaxilələr endometrit, adneksit, servisit, peritonit və sepsisin inkişaf riskini artırır.

Döldə yaranan doğuş anomaliyalarının ən çox rast gəlinənləri aşağıdakılardır:

• Prenatal travmalar. Doğuş zamanı dölün onurğa sütunu zədələnə, körpücük və bazu sümüyü sına bilər. Baş beyin, böyrək, qaraciyər, böyrəküstü vəzilərin toxumalarına qansızmalar, beyin qan dövranının pozulması, kefalohematomanın formalaşması mümkündür.
• Kəskin hipoksiya. Ciftin ayrılması və ya göbək ciyəsinin dolanması ilə əlaqədar anadan dölə daxil olan qanın azalması və ya tamamilə kəsilməsi oksigen aclığı ilə müşayiət olunur. Uzunmüddətli hipoksiya zamanı döl toxumalarında geri donməyən dəyişikliklər baş verə bilər.
• Doğuş prosesində infeksiyalaşma. Doğuş yollarının kliniki gedişə malik infeksiyalarııı və ya simptomsuz daşıyıcılıq zamanı uşaq şərti-patogen floraya, herpes, qonoreya, xlamidioz və digər xəstəliklərin törədicilərinə yoluxa bilər.

Doğuş ağırlaşmalarının yaranma vaxtından asılı olaraq, sancı (vaxtından qabaq doğuş, uzunmüddətli doğuş), gücvermə (dölün hipoksiyası, doğuş travmaları, yanaşı gedən patologiyanın dekompensasiyası), cift dövrü (qanaxmalar), doğuşdan sonrakı dövrün fəsadları (iltihabi proseslər) ayırd edilir. Bundan əlavə doğuşun uzaq ağırlaşmaları qeyd olunur: uşaqlıq boynunun ektropionu və çapıq deformasiyası, uşaqlıq yolunun, uşaqlığın enməsi və sallanması, qadınlarda xorionepitelioma, uşaq serebral iflici, uşaqda əlilliyə səbəb olan digər simptomokomplekslər və xəstəliklər.

Doğuş ağırlaşmalarının əlamətləri

Sancıların gücü və xarakterinin dəyişməsi, ağrı sindromu, vaginal ifrazat, qadının ümumi vəziyyətinin, dölün tərpənişlərinin pozulması doğuş prosesinin ağırlaşmasına dəlalət edir. Zəif doğuş fəaliyyəti zamanı sancılar gec-gec baş verir, qısa müddətli və daha az ağrılı olur. Diskoordinasiyalı sancılar miometriumun tonusunun hiss olunacaq dərəcədə artması, onun yığılma və boşalmalarının anomal ritmi, sancıların qeyri-bərabər gücü və ağrılı doğuş fəaliyyəti ilə müşayiət olunur.

Adətən ağrının bütün doğuşlarda (anesteziya aparılmadıqda) müşahidə olunmasına baxmayaraq,   onun intensivliyinin dəyişməsi ağırlaşmaların yaranmasından xəbər verə bilər. Əksər hallarda ifadəli ağrı sindromu uşaqlığın cırılma təhlükəsi olduqda və ya onun başlanması zamanı yaranır. Cırılma anında ağrı azalır, miometriumun yığılmaları dayanır. Qadının doğuş prosesində və ya ondan dərhal sonra qasıq bitişməsi nahiyəsində kəskin ağrıdan şikayət etməsi çanaq həlqəsinin ayrılması və ya dağılmasından şübhələnməyə əsas verir.

Uşaqlıq yolundan gələn gur, sulu ifrazat dölyanı mayenin vaxtından qabaq axmasına dəlalət edir. Normal doğuşlarda döl kisəsinin vaxtında deşilməsindən fərqli olaraq, onun vaxtından qabaq cırılması ağırlaşma sayılır və əksər hallarda doğuş fəaliyyətinin zəifləməsinə, dölün kiçik hissələri və göbək ciyəsinin uşaqlıq yoluna sallanmasına səbəb olur. Doğuşun birinci mərhələsində qanlı ifrazatlar adətən ciftin vaxtından qabaq ayrılması ilə bağlı olur. İkinci mərhələdə onlar çox zaman doğuş yollarının cırılmalarını müşayiət edir. Üçüncü mərhələdə isə qanlı ifrazat miometriumun hipotoniyası və ya cift qalıqlarının uşaqlıq boşluğunda ləngiməsi nəticəsində yaranır.

Doğuşun ekstragenital ağırlaşmalarının inkişafı zamanı qadının ümumi vəziyyəti pozulur, qəfil yaranan halsızlıq, başgicəllənmə, görmə aydınlığının pozulması, gözün önündə qara nöqtələrin və ya pərdənin yaranması, güclü ürək döyünmə, tərləmə, titrətmə müşahidə oluna bilər. Sancıarası dövrdə, eləcə də sancı zamanı adətən dölün tərpənişləri hiss edilmir, lakin hipoksiya baş verdikdə diskomfortla bağlı uşaq aktiv şəkildə hərəkət etməyə başlayır. Bu səbəbdən sancıarası dövrdə dölün aktivliyinin artmasına xüsusi diqqət yetirmək lazımdır.

Doğuş ağırlaşmalarının diaqnostikası

Doğuş zamanı diaqnostik tədbirlər zahı və uşağın vəziyyətinin qiymətləndirilməsinə, ağırlaşmaların aşkarlanmasına və onların ağırlığının təyininə yönəldilir. Doğuşun ağırlaşmış gedişinı şübhə yarandıqda aşağıdakı müayinələrin aparılması məsləhət görülür:

• Xarici mamalıq müayinəsi. Uşaqlığın forma və ölçülərini, onun dibinin hündürlüyünü, uşaqlıq boynunun açılma dərəcəsini, çanaq ölçüləri ilə uşağın başının uyğunluğu təyin etməyə, sancıların tezliyi, gücü və ritmikliyini qiymətləndirməyə, lokal ağrılı sahələri aşkar etməyə imkan verir.
• Vaginal müayinə. Uşaqlıq boynunun vəziyyətini, onun açılma dərəcəsini, amniotik kisənin tamlığını, dölün gəliş hissəsini və onun doğuş yollarında hərəkətinin xüsusiyyətlərini təyin etmək məqsədilə tətbiq olunur.
• Kardiotokoqrafiya. Uşaqlığın yığılma qabiliyyətinin və dölün ürək döyüntülərinin monitorinqinin aparılmasına, hipoksiya əlamətlərini və ürək fəaliyyətinin güclənməsi və ya zəifləməsi ilə müşayiət olunan digər təhlükəli halların aşkarlanmasına kömək edir.
• Ginekoloji USM. Sürətli doğuş dinamikası ilə əlaqədar onların aparılması zamanı USM hamiləliklə müqayisədə daha az təyin edilir. Bəzi hallarda USM vasitəsilə dölün, göbək ciyəsinin, ciftin vəziyyəti, uşaqlıqda çapıqların olması dəqiqləşdirilir.
• Doğuşdan sonra doğuş yollarının müayinəsi. Vaginal güzgülərin köməyilə uşaqlıq boynunun reviziyası onun cırılmalarını vaxtında aşkar etməyə və tikməyə imkan verir. Sonra uşaqlıq yolu və aralıq nahiyədə cırılmaların olması yoxlanılır.
• Uşaqlığın əllə müayinəsi. Müalicəvi-diaqnostik üsul hesab olunur. Uşaqlıq boşluğunda cift qalıqlarının ləngiməsinə şübhənin yarandığı hallarda tətbiq edilir.

Ehtiyac olduqda qanın ümumi analizi, EKQ, nəbz və AT-nin monitorinqi təyin edilir. Patoloji vəziyyətlər doğuş prosesi ilə birbaşa bağlı olduğundan differensial diaqnostika ağırlaşmaların müxtəlif formaları arasında aparılır. Göstərişlərə əsasən doğuş prosesinə anestezioloq-reanimatoloq, terapevt, nevropatoloq, neanatoloq cəlb olunur.

Doğuş ağırlaşmalarının müalicəsi

Mamalıq taktikası optimal doğuş üsulunun seçilməsinə yönəldilir. Konkret preparatlar və texnikanın seçilməsi ağırlaşmaların növündən asılı olur. Ağırlaşmış təbii doğuşlarda aşağıdakı qruplara daxil  olan preparatlar tətbiq olunur:

• Uşaqlığın yığılmasının stimulyatorları. Doğuş fəaliyyətinin birincili və ya ikincili zəifliyi zamanı sancıları gücləndirir və doğuş prosesini tezləşdirir.
• Tokolitiklər. Sürətli və ya diskoordinasiyalı sancılar, hipertonus, çapığın cırılma təhlükəsi zamanı uşaqlıq əzələlərinin tonusunu azaldır.
• Ağrıkəsici vasitələr. Ağrının intensivliyi və xəstənin subyektiv hissiyyatından asılı olaraq geniş spektrli preparatlar və üsullardan (analgetiklərin təyinindən tutmuş epidural və ya paravertebral anesteziya və ümumi narkoza kimi) istifadə olunur.
• Sedativ preparatlar. Emosional gərginliyi azaldır, analgetiklərin təsirini gücləndirir.

Doğuşun qanaxmalarla ağırlaşması hemostatiklər, qanəvəzedici məhlullar və qan preparatlarının tətbiqi ilə aparılan infuzion terapiyaya göstəriş hesab olunur. Uşaq doğulduqdan sonra qanaxma davam edərsə cırılmaları aşkar etmək məqsədilə doğuş yolları reviziya edilir, tikilir, cift qalıqlarının çıxarılması üçün uşaqlıq boşluğu əllə müayinə olunur. Sürətli, anomal vəziyyətli/gəlişli  doğuşlar, iri dölün, hidrosefaliyalı uşağın doğulması, mamalıq manipulyasiyalarının tətbiqindən sonra doğuş yollarının zədələnmə ehtimalı artır. Bununla əlaqədar planlı qaydada epiziotomiya icra edilir.

Dölün anomal gəlişi və vəziyyəti mamalıq manipulyasiyalarının – klassik əl, Arxangelsk və ya Sovyanov üsullarının aparılmasına göstəriş sayılır. Dölün vəziyyəti təbii doğuşa mane olduqda Qeysəriyyə əməliyyatı məsləhət görülür. Ana və döl üçün təhlükə yarandıqda doğuş prosesinin tez başa çatdırılması məqsədilə mamalıq əməliyyatlarından- dölün vakuum-ekstirpasiyası, ekstraksiyası, mamalıq maşalarının qoyulmasından istifadə etmək olar. Dölün ölümü və doğuşun təbii yolla və ya Qeysəriyyə əməliyyatı ilə aparılmasının mümkünsüzlüyü zamanı dölparçalayıcı əməliyyatlar icra olunur.

Ana və uşağın həyatı təhlükə altına alındıqda (uşaqlığın cırılması, ciftin ayrılması, göbək ciyəsinin sallanması zamanı) təcili Qeysəriyyə əməliyyatı tətbiq edilir. Bir sıra hallarda əməliyyat uşaqlığın ekstirpasiyası ilə başa çatır. İntraliqamentar hematomaların formalaşması ilə müşayiət olunan massiv cırılmalar, davam edən qanaxmalar, infeksion proseslə ağırlaşmış uzunmüddətli susuz dövr zamanı histerektomiya aparılır.

Doğuş ağırlaşmalarının proqnoz və profilaktikası

Ağırlaşmış doğuşların proqnozu patologiyanın növü, onun vaxtında diaqnostikası və mamalıq taktikasının adekvatlığından asılıdır. Əksər hallarda sonluq ana və döl üçün qənaətbəxş olur.

Doğuş ağırlaşmalarının profilaktik tədbirlərinə qadın məsləhətxanasında vaxtında qeydiyyata düşmək, müntəzəm olaraq mama-ginekoloqun müayinəsindən keçmək, yanaşı gedən xəstəliklərin və hamiləlik ağırlaşmalarının müalicəsi, göstərişlərə əsasən planlı hospitalizasiya aiddir. İntranatal ağırlaşmaların qarşısının alınmasında düzgün doğuş üsulunun seçilməsi və tibbi heyətin peşəkarlığı mühüm rol oynayır.