Hamilələrdə revmatizm

Hamilələrdə revmatizm — birləşdirici toxumanın infeksion-allergik mənşəli sistemli zədələnməsi olub, adətən kollagen strukturlarının və ürəyin qapaq aparatının əsas maddəsinin dezorqanizasiyası ilə xarakterizə edilir. Əksər hallarda hestasiyadan əvvəl yaranır. Halsızlıq, yorğunluq, təngnəfəslik, ürəkdöyünmə, ürək fəaliyyətinin pozğunluqları, subfebrilitetlə təzahür edir. Diaqnoz proteinqramma, immunoloji testlər, fermentlərin səviyəsinin təyini, qanın ümumi analizinin nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə məqsədilə təbii penisillinlər və ya makrolidlərin pirazolonlar və yaxud propion turşusu törəmələri ilə kombinasiyasından istifadə olunur.

• Hamilələrdə revmatizmin yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Hamilələrdə revmatizmin əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Hamilələrdə revmatizmin müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Hamilələrdə revmatizm barədə ümumi məlumat

Revmatizm (kəskin revmatik qızdırma) adətən hamiləlikdən əvvəl inkişaf edir. Xəstəlik əsasən 7-15 yaşlı uşaqlar və yeniyetmələr arasında keçirilmiş streptokokk infeksiyalarından (tonzillit, skarlatina) sonra aşkarlanır. Qadınlarda bu xəstəliyin rastgəlmə tezliyi kişilərlə müqayisədə 2,6-3 раза çox olur. İnkişaf etmiş ölkələrdə patologiyanın yayılması hər 1000 nəfərə 0.5 hal, inkişaf etməkdə olan ölkələrdə isə bu göstərici hər 1000 şəxsə 5.7, reproduktiv yaşlı 1000 pasiyentə isə 8-10 hal təşkil edir. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin fikrincə hestasiya dövründə revmatizmin kəskinləşməsi hamilə olmayan qadınlarda qeyd olunan tezlikdə müşahidə edilir. Bundan əlavə müşahidələrin nəticələrinə əsasən kortikosteroidlərin təbii hipersekresiyasının təsirindən ağır ürək qüsurları olmayan revmatizmli hamilələrin 44-66%-də vəziyyət əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşır, 13-27%-də isə tam remissiya yaranır. Lakin məhz ürəyin revmatik qüsurları, xüsusən mitral stenoz ana ölümünün əsas səbəbi hesab olunur. Bu da xəstəliyin vaxtında diaqnostikasının aktuallığını sübut edir.

Hamilələrdə revmatizmin yaranma səbəbləri

Revmatik zədələnmə adətən hestasiyadan əvvəl yaranır, istisna hallarda kəskin reaksiya birincili sayılır. Kardiologiya sahəsində aparılan çoxsaylı tədqiqatların nəticələrinə əsasən infeksion-toksiki prosesin inkişafında A qrupundan olan b-hemolitik streptokokkların müxtəlif serotipləri başlıca rol oynayır. Endokardit hallarının 64%, spesifik poliartritlərin — 70%-də, xoreya və düyünlü eritemaların isə bütün hallarında bioloji materiallarda bu qrup törədicilər müəyyən edilir. Streptokokk infeksiyası keçirmiş pasiyentlərin yalnız 3%-də revmatizmin xarakterik əlamətləri qeydə alınır. Bu da onunla izah olunur ki, xəstəliyin baş verməsi üçün bir sıra amillərin kompleks təsiri tələb olunur:

• İnfeksion agentin olması. Əksər hallarda kəskin revmatik qızdırma angina, skarlatina, burun-udlaqda lokalizasiyalaşan xroniki infeksion proseslərin (faringit, tonzillit) kəskinləşməsindən sonra inkişaf edir. Revmatizmin allergik mənşəli xəstəlik olması ilə əlaqədar patoloji immun reaksiyaların başlanğıc mərhələlərində streptokokkun eyni serotipləri ilə təkrar infeksiyalaşma xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
• İrsi meyllik. Streptokokk antigenlərinə qarşı hiperimmun cavab irsən ötürülür. İmmunokompleks və autoimmun proseslərə meylli «revmatik ailələr» mövcuddur. Pasiyentin valideynləri, bacı-qardaşlarında xəstəliyin tezliyinin 6 dəfə artması, monoziqot ekizlərdə yüksək konkordantlıq irsiyyətin rolunu sübüt edir.
• İmmunitetin zəifləməsi. Orqanizmin zəifləməsi zamanı immun reaktivliyin pozulması revmatizmin inkişafına təkan verə bilər. Patologiya əsasən əlverişsiz məişət şəraitində yaşayan, qeyri-kafi qidalanan, fiziki və psixoloji yüklənmələrə məruz qalan qadınlarda müşahidə olunur. Birdəfəlik güclü emosional sarsıntının (məsələn, yaxın adamın ölmü) rolu istisna deyil.

Hamilələrdə revmatizmin patogenezi

Hamilələrdə revmatizm zamanı dəyişikliklərin inkişaf mexanizminin əsasını xəstəlik üçün xarakterik olan patomorfoloji proseslər- mukoid şişkinlik, endokard və miokardda fibrinoid dəyişikliklər, birləşdirici toxumanın dezorqanizasiyasına cavab olaraq Aşoff-Talalayev qranulomasının yaranması,  sklerozlaşma təşkil edir. Streptokokk fermentləri – streptolizin O və S, streptokinaza, dezoksiribonukleaza B, proteinaza, mukopeptidlər toxuma destruksiyasında və humoral immun cavabın stimulyasiyasında iştirak edirlər. Törədicinin hüceyrə membarnında yerləşən M-protein yüksək antigen xüsusiyyətlərə malikdir. Onun anticisimləri miokard fibrilləri və ürək arteriyalarının  saya əzələ elementlərinin tərkibinə daxil olan miozinlə çarpaz reaksiyaya girir.

Revmatizmdə aşkarlanan ürək əzələsi əleyhinə anticisimlər sarkoplazma, qapaqların proteoqlikanları, endotel, MSS elementləri və s. ilə əlaqəyə girir. Tərkibində komplementin III komponenti olan fiksə olunmuş immun komplekslər əlavə zədələyici amillərdəndir. Onların təsirindən ürək və damarlarda lizosomlar dağılır, bu da kinin, serotonin və histaminin ifrazı ilə müşayiət olunur. Nəticədə zədələnmə ocağında mikrosirkulyasiya pozulur. Sonralar B- və T-limfositlərinin cavab reaksiyaları, IgG titrinin artması ilə proses daha da ağırlaşır.

Birinci revmatik həmlə (əsasən streptokokk infeksiyasından 3-4 həftə sonra) zamanı endokardit inkişaf edir. İltihab tez bir zamanda ürək qapaqları və xordalara, aorta və digər damarların divarlarına yayılır. Təkrar həmlələrdə morfoloji dəyişikliklər artır. Qapaq aparatının zədələnməsi fonunda ürək qüsurları formalaşır, onun kameraları genişlənir, keçiricilik və yığılma qabiliyyəti pozulur, ağciyər hipertenziyası baş verir, miokardın hipertrofiyası proqressivləşir. Hamiləliyin I trimestrində dölün ayrılmasının qarşısını alan xarakterik immun proseslər revmatizmin kəskinləşməsinə, ürək fəaliyyətinin dekompensasiyasına səbəb ola bilər. Hestasiyanın 26-32-ci həftələri və doğuşdan sonrakı dövr patoloji prosesin təkrarlanması üçün kritik dövr hesab olunur.

Hamilələrdə revmatizmin təsnifatı

Xəstəliyin mövcud təsnifatları patoloji prosesin yaranma vaxtını (birincili, qayıdan), gedişinı (latent, kəskin, lənggedişli, xroniki), üzvi dəyişikliklərin lokalizasiyasını (revmokardit, oynaq revmatizmi,  həlqəvari eritema, revmatik plevrit, iridosiklit, xoreya) nəzərə alır. Hamilələrdə digər formalarla müqayisədə latent  qayıdan revmokarditlər daha çox müşahidə edilir. Hestasiyanın sonluğunun proqnozlaşdırılması zamanı revmatik prosesin aktivlik dərəcəsi üzrə təsnifatdan istifadə olunur:

• I dərəcə. Klinik əlamətlər minimaldır. Hamilə heç bir şikayət təqdim etmir. Orqan və toxumalarda ekssudativ reaksiyalar müşahidə edilmir, laborator göstəricilər norma həddindədir və ya cuzi dəyişilmişdir. Hamiləlik üçün əks-göstəriş yoxdur. Dinamik monitorinq məsləhət görülür.
• II dərəcə. Klinik simptomatika mülayim dərəcədə ifadə olunur. Bədən hərarəti normaldır və ya azacıq subfebrilitet qeydə alınır. Laborator analizlərdə leykositlərin miqdarının normal, EÇS və digər göstəricilərin isə bir qədər yüksəlməsi müəyyən edilir. Hamiləliyin davam etdirilməsi arzuolunmazdır.
• III dərəcə. Revmatizmin maksimal əlamətləri: qızdırma, ürək, oynaqlar, ağciyərlər və digər orqanlarda ifadəli ekssudativ dəyişikliklər aşkarlanır. Revmoprosesin laborator markerlərinin (C-reaktiv zülal, fibrinogen) səviyyəsi kəskin dərəcədə artır. Hestasiyanın uzadılması hamilənin həyatı üçün təhlükəlidir.

Hamilələrdə revmatizmin əlamətləri

Tipik simptomatika ilə gedən birincili formalar hamiləlik dövründə çox nadir hallarda aşkar edilir. Revmatizmin kəskinləşməsi zamanı adətən qeyri-spesifik silinmiş klinik əlamətlərlə müşahidə olunan qayıdan revmokardit inkişaf edir. Hərarətin subfebril rəqəmlərə qədər yüksəlməsi (37,5-37,6 °С), fiziki yüklənmələr zamanı təngnəfəslik, halsızlıq, yorğunluq, iştahın azalması, baş ağrıları, ürəkdöyünmə, aritmiya, prekardial ağrılar, yuxuda tərləmələr baş verə bilər.

Diz, dirsək, baldır-pəncə oynaqlarının keçici zədələnmələri- şişkinlik, ağrı, xırda nöqtəli qansızmalar, yumşaq toxumalarda xarakterik revmatik düyünlər, həlqəvari və ya düyünlü eritema diaqnozun qoyulmasını asanlaşdırır, lakin bu hallara hamilələrdə demək olar ki, təsadüf edilmir. Revmatizmin hərəki pozuntular, əzələ zəifliyi, kiçik əşyaları tuta bilməmək, koordinasiya olunmayan hərəkətlər, emosional labilliklə xarakterizə edilən nevroloji variantı (revmoxoreya) çox nadir hallarda rast gəlinir, onun proqnozu qeyri-qənaətbəxşdir. Revmatizmin bu formasında ana ölümü 20-25%-ə çatır.

Hamilələrdə revmatizmin ağırlaşmaları

Hestasiya dövründə revmatizm mamalıq və ekstragenital pozğunluqlarla ağırlaşa bilər, onların riski hamilələrdə ürək qüsurlarının olmasından birbaşa asılıdır. Prosesin kəskinləşməsi hestoz, spontan (özbaşına) düşük, vaxtından əvvəl doğuş, dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axmasına gətirib çıxarır. Ürək çatışmazlığının yaranması və ya proqressivləşməsi ananın həyatını təhlükə altına qoyur, eləcə də dölün xroniki hipoksiyası və inkişafının ləngiməsi ilə nəticələnən fetoplasentar çatışmazlıqla müşayiət olunur. Revmatizm əleyhinə preparatların hamilələr tərəfindən nəzarətsiz qəbulu uşaqda dizembriogenetik inkişaf anomaliyalarının formalaşmasına səbəb olur. Endokardın ifadəli zədələnməsi ilə gedən aktiv formalar zamanı tromboembolik ağırlaşmalar nəticəsində qadının qəfil ölümü mümkündür.

Hamilələrdə revmatizmin diaqnostikası

Hamiləlik zamanı xəstəliyin silinmiş gedişi və Consun diaqnostik kriteriyalarının (artrit, xoreya, aponevrozların dərialtı düyünləri, annulyar eitema) əksəriyyətinin olmaması hipo- və hiperdiaqnostikaya gətirib çıxarır. Karditin inkişafından şübhələnməyə əsas verən şikayətlərin və fiziki müayinələr zamanı spesifik əlamətlərin (ürəyin sərhədlərinin genişlənməsi, küylərin yaranması, ritmin pozulması) aşkarlandığı hallarda hamilələrdə revmatizmin kəskinləşməsini təsdiq edən kompleks şəkilli laborator müayinələr təyin olunur:

• Qanın zülal fraksiyalarının təyini. Kəskin revmatik reaksiya zamanı qan zərdabında α1- və xüsusən α2-qlobulinlər, haptoqlobin, seruloplazminin konsentrasiyası yüksəlir. Bu cür dəyişikliklər iltihabi proseslər üçün xarakterikdir. Seromukoidin səviyyəsinin artması revmokarditin əlavə biokimyəvi markeri sayılır.
• Fermentlərin müayinəsi. Kreatinkinaza-MB miqdarının artması miokard liflərinin dağılmasına dəlalət edir. Toxuma destruksiyası zamanı qələvi fosfatazanın və plazma DNT-nin konsentrasiyasının dəyişməsi qeydə alınır. Eritrositlərin Q-6-FDG və transketolazanın aktivliyinin pozulmasına əsasən patoloji proseslərin xarakterini təyin etmək mümkündür.
• İmmunoloji göstəricilər. Revmatizmin patoqnomik dəyişikliklərinə ASL-O, ASH, ASK titrlərinin artması aiddir. Hamilələrdə əlavə laborator üsullar qismində streptozim-test, DNTaza-B (ADNT-B) və difosfopiridinnukleotidazaya (ADFN) qarşı anticisimlərin titrinin, immunoqlobulinlərin, o cümlədən revmatoid amilin səviyyəsinin təyinindən istifadə olunur.
• Qanın ümumi analizi. Göstəricilər revmatizmlə yanaşı digər pozğunluqlar və hamiləliyin fizioloji gedişi zamanı dəyişə bildiyindən bu üsul köməkçi rol oynayır. Aktiv revmoproseslərdə adətən leykositoz, neytofilyoz, EÇS-nin yüksəlməsi qeydə alınır. Leykemoid reaksiyalar – leykositar formulun mielositlərə qədər sola yerdəyişməsi mümkündür.

Hamilələrdə iltihabi prosesin olmasını həm də CRZ, sial turşuları, fibrinogen konsentrasiyasının, DFA-reaksiyalarının artması təsdiq edir. EKQ və FKQ həlledici diaqnostik əhəmiyyət kəsb etmir, bu da aşkarlanan dəyişikliklərin əsasən ürək qüsurlarının xüsusiyyətlərini və ürək çatışmazlığının ifadəliliyini əks etdirməsi ilə izah olunur. Revmokarditin residivinin diaqnozu eynizamanda bir neçə revmatik laborator sınaqların (ilk növbədə – ASL-O)  müsbət nəticələri və onların dinamikada stabil artmasına əsasən qoyulur.

Xəstəlik infeksion endokardit, infeksion-allergik miokardit, neyrosirkulyator distoniya, termonevroz, tireotoksikozla differensiasiya olunur. Göstərişlər olduqda pasiyent mama-ginekoloq, kardioloq, revmatoloqdan əlavə infeksionist, nevropatoloq, endokrinoloq tərəfindən konsultasiya olunur.

Hamilələrdə revmatizmin müalicəsi

Əvvəllər revmatik həmlələr keçirmiş xəstələr qadın məsləhətxanalarında terapevtin dispanser müşahidəsi altında olmalıdır. Normal yuxu, su və duzun məhdudlaşdırılması, gün ərzində 5-6 dəfə az-az qidalanma,  artıq mayeni orqanizmdən çıxaran qida məhsullarının – kartof, süd, kələm, cəfəri, qara qarağat, itburnu, qara gavalı, qaysı qurusu, ərik, şaftalı, gilas, üzümün istifadəsi ilə pəhrizin korreksiyası məsləhət görülür.

Bir qayda olaraq, hamiləlik dövründə qadınlar terapevtik və ya revmatoloji şöbələrə 3 dəfə hospitalizasiya olunur: 8-10-cu həftələrdə  — kəskin revmatik qızdırmanın aktivlik dərəcəsinin qiymətləndirməsı, ağır üzvi dəyişikliklərin (ürək qüsurları) və qan dövranı pozğunluqlarının istisna edilməsi; 27-28-ci həftədə  — pozğunluqların maksimal kompensasiyası; 37-38-ci həftələrdə doğuşönü hazırlıq üçün. Hospitalizasiya olunmuş pasyentlərə profilaktik məqsədlə uzunmüddətli təsirə malik penisillinlər və ya makrolidlər təyin edilir. Revmokarditin residivləri zamanı hamilələrə 9-12 həftədən az olmamaq şərtilə medikamentoz terapiya göstəriş hesab olunur:

• Etiotrop vasitələr. Seçim preparatları olaraq əvvəlcə təbii penisillinlər və ya makrolidlər, sonra isə penisillinazaya həssas penisillinlərin uzunmüddətli kombinasiyası tətbiq edilir. Bakterisid antibiotiklərin istifadəsi streptokokkların hüceyrə membranının mukopeptidlərinin sintezinin blokadasına yönəldilmişdir.
• İltihabəleyhinə preparatlar. Ehtimal olunan mutagen təsir və prostaqlandinlərin sekresiyasının tormozlanması ilə əlaqədar salisilatlar, indolilsirkə turşusunun törəmələrindən I və III trimestrlərdə istifadə olunmur. Pirazolon və propion turşusunun törəmələrinin təyini mümkündür. Ağır kardit zamanı qlükokortikoidlər məsləhət görülür.

Göstərişlərə əsasən ürək qlikozidləri, sidik qovucu vasitələrlə simptomatik terapiya aparılır. Hamiləliyin dayandırılmasına qərar verdikdə abortdan əvvəl revmohücumların müalicə və profilaktikası həyata keçirilir. Optimal doğuş üsulu təbii doğuşlar sayılır, aktiv revmatizm zamanı mamalıq maşaları və ya vakuum-ekstraktordan istifadə etməklə gücvermələr dayandırılmalıdır. Qeysəriyyə əməliyyatı yalnız  revmatizmin aktiv fazasının qan dövranının dekompensiasiyası ilə ağırlaşan ürək qüsurları ilə müştərək inkişafı zamanı icra olunur.

Hamilələrdə revmatizmin proqnoz və profilaktikası

Mayalanmadan ən azı 2 il əvvəl revmatik hücum keçirən, ürək qüsurları formalaşmayan  yaşı 25-dən az olan  hamilələrdə proqnoz qənaətbəxşdir. Qalan hallarda hamiləliyin sonluğu residivlərin vaxtında aşkarlanması və terapiyanın adekvatlığından asılıdır. Pozğunluğun kəskin və yarımkəskin gedişli aktiv formaları hamiləliyin pozulmasına göstəriş sayılır. Pasiyentin təkidi ilə hamiləliyin davam etdirilməsi yalnız revmoprosesin I (minimal) aktivlik dərəcəsi zamanı yolveriləndir.

Profilaktik məqsədlə revmatizmli qadınlara kompleks müayinə ilə hamiləliyin planlaşdırılması, xroniki infeksiya ocaqlarının vaxtında sanasiyası, qadın məsləhətxanalarında erkən qeydiyyat, mama-ginekoloq və terapevtin bütün təyinatlarına riayət olunması, düzgün istirahət rejimi, immunitetin möhkəmləndirilməsi üçün vitamin-mineral komplekslərinin qəbulu məsləhət görülür.