Hamiləlik dövründə QERX

Hamiləlik dövründə QERX — mədə möhtəviyyatının geri qayıtması ilə əlaqədar selikli qişanın zədələnməsi nəticəsində yaranan qida borusunun turşuluqdan asılı xəstəliyidir. Xəstəlik hestasion amillərin təsirindən yaranır və ya ağırlaşır. QERX qıcqırma, turş gəyirmə, odinofagiya, az hallarda ürəkbulanma,  qusma, disfagiya, epiqastral nahisədə ağrı, öskürək, disfoniya, yuxuda hipersalivasiya, dadın təhrif olunması, əhvalın pozulması ilə təzahür edir. Diaqnoz qələvi və omeprazol testi, ezofaqoskopiya, pH-metriya, manometriya əsasında qoyulur. Müalicədə alginatlar, antasidlər, selektiv histaminoblokatorlar, proton pompasını inhibə edən preparatlar, prokinetiklərdən istifadə olunur.

• Hamiləlik dövründə QERX-nin yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Hamiləlik dövründə QERX-nin əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Hamiləlik dövründə QERX-nin müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Hamiləlik dövründə QERX barədə ümumi məlumat

QERX (qastroezofageal reflüks xəstəliyi, qastroezofageal reflüks) – MBT-nın ən çox rast gəlinən  xəstəliklərindən olub, geniş yayılmış əlamət sayılan  hamiləlik qıcqırmasının yaranmasına səbəb olur. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin müşahidələrinə əsasən 30-95% xəstələr hamiləlik zamanı qıcqırmadan əziyyət çəkir. Bir çox mütəxəssislər qıcqırmanı hamiləliyin təbii əlaməti hesab edirlər. QERX-li xəstələrin 21-80%-də patologiyanın ilkin əlamətləri hestasiya ilə bağlıdır. Xəstəlik daha çox təkrar doğan qadınlarda müşahidə olunur. Qastroezofageal reflüksün vaxtında aşkar olunmasının aktuallığı hamilələrin həyat keyfiyyətinin xeyli azalması və xəstələrin 50%-dən çox hissəsinə farmakoterapiyanın təyinin vacibliyi ilə bağlıdır.

Hamiləlik dövründə QERX-in yaranma səbəbləri

Turş mədə möhtəviyyatının qastroezofageal reflüksü kardial sfinkterin zəifləməsi, qida borusu və mədənin motorikasının pozulmaları, mədə sekresiyasının güclənməsi, qida borusunun selikli qişasının müdafiə xüsusiyyətlərinin zəifləməsi zamanı inkişaf edir. QERX-nin yaranmasına qida borusunun abdominal hissəsi, mədənin hissəvi və ya bütovlükdə arxa divararalığına tərəf yerdəyişməsi ilə müşayiət olunan diafraqmanın qida borusu dəliyinin anadangəlmə və qazanılmış yırtıqları, siqaret çəkmə, pis qidalanma, piylənmə, nitrat, antidepressant, progestin, antixolinergik preparatlar, kalsium kanallarının blokatorları və qida borusu sfinktorunun tranzitor relaksasiyasını yaradan digər dərman vasitələrinin qəbulu səbəb olur. Qastroenterologiya sahəsinin mütəxəssisləri qastroezofageal reflüks xəstəliyinin inkişafında ayrıca səbəb kimi hamiləliyi qeyd edirlər. Hestasiya zamanı QERX-nin yüksək yaranma tezliyi aşağıdakı amillərin təsiri ilə bağlıdır:

• Progesteronun səviyyəsinin artması. Progestinlərin təsirindən qida borusunun aşağı sfinkteri boşalır, onun tonusu yalnız doğuşdan sonra bərpa olur. Saya əzələlərin tonusunun və intestinal reseptorların histamin və serotoninə olan həssaslığının azalması hesabına fizioloji hiperprogesteronemiya MBT-nın motorikasını zəiflədir, mədənın boşalmasını ləngidir. Nəticədə reflüks yaranır.
• Qarındaxılı təzyiqin artması. Hamiləlik dövründə qarın boşluğu orqanlarının qarşılıqlı vəziyyəti pozulur, bu da dölün inkişafı və uşaqlığın böyüməsi ilə əlaqədardır. Mədənin diafraqmaya tərəf yerdəyişməsi zamanı onun möhtəviyyatının evakuator durğunluğu inkişaf edir və diafraqmal yırtıqların yaranma riski artır. Qarındaxili təzyiqin artma amili iri döl və ya coxdöllü hamiləliklərdə daha çox əhəmiyyətlidir.

Hamiləlik dövründə QERX-in patogenezi

Hamiləlikdə QERX-nin yaranma mexanizmi mədənin aqressiv möhtəviyyatının qida borusunun aşağı şöbəsinə geri qayıtmasına əsaslanır. Qastroezofageal reflüks adətən kardial sfinkterin təzyiqinin 2 mm c.süt.-dan aşağı və ya mədədaxili təzyiqin 5 mm c.süt.-dan yüksək olması zamanı yaranır. Hər 2 amil hamilələrdə aşkar olunur. Tərkibində xlorid turşusu, pepsin, bəzi hallarda öd turşuları olan reflüktat qida borusunun epitel qatına qıcıqlandırıcı təsir göstərərək, yerli iltihabi reaksiya törədir, xəstələrin bir qismində eroziv proseslərin inkişafına səbəb olur.

Hamiləlik dövründə QERX-in təsnifatı

Hamilələrdə QERX-nin formalarının sistemləşdirilməsi zamanı hestasiyadan kənar dövrdə istifadə olunan kriteriyalar- xəstəliyin gedişinin xarakteri və qida borusunun vəziyyəti nəzərə alınır. Belə yanaşma kliniki əlamətlər və onların yaranmasının morfoloji əsasının dölə neqativ təsir riski olmadan aradan qaldırılmasına yönəldilmiş optimal həkim taktikasının seçilməsinə imkan verir. Xəstəliyin müddətindən asılı olaraq patologiyanın 2 forması ayırd edilir: 3 aya kimi davam edən kəskin qastroezofageal reflüks xəstəliyi və 3 aydan çox davam edən xroniki proses. Qida borusunun selikli qişasının zədələnmələrinin xüsusiyyətlərinə əsasən QERX aşağıdakı formalara bölünür:

• Ezofagitsiz qastroezofageal reflüks. 55-70% xəstələrdə aşkarlanan pozğunluğun qeyri-eroziv formasında epitel qatın zədələnməsinin endoskopik əlamətləri müşahidə olunmur. Bu formada ağırlaşmaların yaranma ehtimalının az olmasına baxmayaraq, xəstələrin həyat keyfiyyəti eroziv formada olduğu kimi pisləşir.
• Reflüks–ezofagit. QERX-li hamilələrin 30-45%-də endoskopiya zamanı mədə möhtəviyyatının aqressiv təsirindən yaranan iltihabi proseslərin görünən əlamətləri aşkarlanır. Qastroezofageal reflüksün eroziv formasında əksər hallarda xəstəliyin kəskin və gecikmiş ağırlaşmaları müşahidə olunur.

Həmçinin hamilələrdə QERX-nin proqnozlaşdırılması zamanı xəstəliyin endoskopik pozitiv variantının ağırlıq dərəcələri üzrə Los-Anceles təsnifatından istifadə olunur. Hamiləlik zamanı A və B dərəcəli reflüks-ezofagit qənaətbəxş sayılır. Bu zaman qüsurlar selikli qişanın 1-2 büküşünə yayılır, onların ölçüsü isə 5 mm -ə qədər və ya ondan çox olur. C dərəcəli QERX zamanı qida borusunun 75%-dən az, D dərəcədə isə 75%-dən çox hissəsi zədələnir, bu ağırlaşmaların yaranma ehtimalını artırır.

Hamiləlik dövründə QERX-in əlamətləri

Qastroezofageal reflükslü xəstələrin 75%-i tədricən güclənən qıcqırmadan şikayət edir.  Kəskin, yağlı, qızardılmış məhsullardan sonra, həddindən çox yedikdə, horizontal vəziyyətdə və ya əyilmələr, fiziki yüklənmələr zamanı döş sümüyünün arxasında diskomfort və göynəmə hissi yaranır.  Qıcqırma tutmaları 1 dəqiqədən bir neçə saata qədər davam edir və gün ərzində 1 neçə dəfə təkrarlanır. QERX-dən əziyyət çəkən hamilələrdə turş və ya acı gəyirmə, boğazda yad cisim hissi, döş sümüyünün arxasında udqunma zamanı prekardial sahə, boyun, boğaz, aşağı çənə, kürək sümükləri arası sahəyə irradiasiya edən ağrı müşahidə oluna bilər.

Bəzən II-III trimestrdə ürəkbulanma və qusma qeyd olunur, nadir hallarda əvvəl bərk, sonra isə sulu qidanın udulması çətinləşir. Hamiləlik zamanı reflüks xəstəliyinin qida borusundan kənar əlamətlərinə epiqastral sahədə  dolma və ağırlıq hissi, təkrarlanan öskürək və boğulma tutmaları, tez doyma hissi, disfoniya, boğazda qaşınma, yuxuda hipersalivasiya, dil və yanaqların göynəməsi, dadın təhrif olunması, ağızdan xoşagəlməz iy aiddir. Əksər hallarda hamilələrdə əhvalın pozulması müşahidə olunur. Nadir hallarda QERX simptomsuz gedir.

Hamiləlik dövründə QERX-in ağırlaşmaları

Adətən qastroezofageal reflüks mamalıq ağırlaşmalarına səbəb olmur, lakin qida borusunun yayılmış eroziv zədələnmələri zamanı ifadəli hamiləlik anemiyası inkişaf edə bilər. Xəstələrin 2/3 hissəsində hamiləlik zamanı QERX fəsadlaşır: 10-11% hallarda residivlər I trimestrdə yaranır, erkən toksikozlar müşahidə olunur; 33-34% hallarda- residivləşmə II trimestrdə, hamilələrin 50%-dən çox hissəsində isə III trimestrdə baş verir. Hestasiya dövründə fizioloji immun çatışmazlığı fonunda inkişaf edən nadir spesifik ağırlaşmaya kandidoz və herpetik infeksiyalar tərəfindən yaranan kəskin ezofagit aiddir. Selikli qişanın xoralaşması, qida borusu qanaxmalarının yaranma riski mövcuddur. Reflüks xəstəliyinin gecikmiş ağırlaşmalarına qida borusunun daralması (striktura), qida borusunun displaziya və metaplaziyası (Barret qida borusu) və ezofageal adenokarsinoma aiddir.

Hamiləlik dövründə QERX-in diaqnostikası

Hamiləlik zamanı QERX-nin diaqnozu adətən xəstəliyin hər gün yaranan qıcqırmalarla xarakterizə olunan tipik kliniki simptomatikasına əsasən qoyulur. Adi hallarda xəstəliyin diaqnostikasında istifadə olunan instrumental üsulların istifadəsi zamanı hamilələrdə vaxtından qabaq doğuş halları və digər ağırlaşmaların (erkən toksikoz, nefropatiya, preeklampsiya, eklampsiya) dərinləşmə ehtimalı olduğundan bu metodlar digərləri ilə əvəz olunur. Diaqnostik məqsədlə aşağıdakı üsullardan istifadə olunur:

• «Qələvi» testi. Sorulan antasid vasitələrin qəbulu qıcqırma tutmasının tezadan qalxmasına səbəb olur. Qələvi preparatların müsbət təsiri mədədən qida borusuna daxil olan xlorid turşusunun neytrallaşması ilə əlaqədardır. Qida borusundan kənar əlamətlərin olması zamanı müayinəyə mədə sekresiyasının azalması hesabına əlamətləri aradan qaldıran omeprazol testi əlavə olunur.
• Ezofaqoskopiya. Yayılmış eroziyalar, xoralaşma, ezofageal qanaxma, strikturalara şübhə olduqda tətbiq edilir. Bu üsul neoplaziyaları istisna etməyə kömək edir. Endoskopik müayinə zamanı selikli qişaların ödemi və tez qanaması aşkarlanır, zədələnmiş epitel hüceyrələrinə rast gəlmək olar. Bir sıra hallarda mədə şirəsinin qida borusuna daxil olmasını müşahidə etmək olur.
• Qida borusudaxili pH-metriya. Bu üsul qastroezofageal reflüksün qeyri-eroziv formalarında effektivdir. Qida borusu möhtəviyyatının turşuluğunun elektrometrik müayinəsi asidoqastrometrə birləşmiş elastik qida borusu daxili zondun köməyilə aparılır. pH-metriya mədə şirəsinin reflüksünün epizodlarını aşkar etməyə və onların yaranma şəraitini müəyyən etməyə imkan verir.
• Manometriya. Tenzoötürücülü xüsusi kateterlərin köməyilə MBT-nın müxtəlif şöbələrində təzyiqin izlənilməsi kardial sfinkterin zəifləməsi və onun motorikasının pozulmasını aşkar etməyə kömək edir. Bundan əlavə manometrik müayinə həm də ezofageal divarın elastiklik, tonus, yığılma aktivliyinin obyektiv qiymətləndirilməsi, qida borusunda təzyiqin profilinin tərtibini təmin edir.

Ehtiyac olduqda müayinəyə qastrokardiomonitorinq, MBT-nın impedansometriyası, bilimetriya əlavə olunur. Hamilələrdə qida borusununrentgenoloji müayinəsi aparılmır. QERX-in funksional dispepsiya,  mədə və on iki barmaq bağırsağın xorası, kəskin infeksion ezofagit, qida borusunun xoşxassəli şişləri və xərçəngi ilə differensial diaqnostikası aparılır. Qida borusundan kənar əlamətlər aşkar olunduqda stenokardiya, bronxial astma ilə differensial diaqnostika tələb olunur. Göstərişlərə əsasən xəstə terapevt, qastroenteroloq, pulmonoloq, kardioloq, infeksionist, onkoloq müayinəsinə göndərilir.

Hamiləlik dövründə QERX-in müalicəsi

Terapevtik taktika kliniki simptomatikanın tez bir zamanda aradan qaldırılması, qida borusunun selikli qişasının bərpası, ağırlaşmalar və residivlərin profilaktikasına yönəldilir. 25% hallarda vəziyyət qeyri-medikamentoz üsullarla düzələ bilər. Yüngul gedişli QERX zamanı hamilələrə pəhrizin korreksiyası- az porsiyalarla tez-tez qidalanma, yüksək zülallı və az yağlı məhsulların miqdarının azaldılması, sitrus şirələri, şokolad, kofein tərkibli içkilər, ədəvalar, nanə, spirtli içkilər və siqaretdən imtina  məsləhət görülür. Kardial hissənin tonusunu tranzitar azaldan vasitələr ehtiyyatla istifadə olunmalıdır. Yuxuya getməzdən öncə çarpayının baş hissəsini qaldırmaq, kalsium karbonatlı saqqızların çeynənilməsi məsləhət görülür.

İfadəli kliniki simtomatikanın aşkar olunması zamanı xüsusi medikamentoz terapiya aparılır. Qastroezofageal reflüksün standart müalicə sxeminə daxil olan preparatların bir qismi hamiləlik zamanı dölə neqativ təsir və ya mamalıq ağırlaşmaları riskinə görə ehtiyyatla istifadə olunur. Ağır gedişli QERX zamanı aşağıdakı qrup preparatlar təyin olunur:

• Sorulmayan antasid və alginatlar. Hamilələrdə qastroezofageal reflüks xəstəliyinin müalicəsində birinci xətt preparatlar sayılır. Xlorid turşusunun neytrallaşması, pepsinin həzmetmə qabiliyyətinin azalması, lizolesitin, öd türşularının adsorbsiyası, mədə möhtəviyyatının evakuasiyası, prostaqlandinlərin sekresiyasının stimulyasiyası hesabina antasidlər reflüktatın zədələyici təsirini azaldırlar. Alginatlar qida borusunun selikli qişasına protektiv təsir göstərirlər.
• H2-histamin reseptorlarının blokatorları. QERX-nin antasid terapiyasının qeyri-effektivliyi zamanı təyin edilir. Selektiv histaminoblokatorların antisekretor aktivliyi mədənin parietal hüceyrələrinin reseptorlarına təsiri ilə əlaqədardır. Sekresiyanın azalması nəticəsində turşuluq və mədə möhtəviyyatının həcmi azalır, bu da onun aqressivliyinin və kardial sfinkterə təzyiqin azalmasına səbəb olur. H2-histaminoblokatorların dölə təsirinin öyrənilməməsi onun istifadəsini məhdudlaşdırır.
• Proton pompanın inhibitorları. Bu qrup preparatların təyini zamanı yüksək effektivlik və terapevtik nəticələrin tez əldə olunması parietal hüceyrələrin sekretor kanalları səviyyəsində xlorid turşusunun blokada olunmasına əsaslanır. Pompa inhibitorlarının məhdud istifadəsi mədə şirəsinin bakteriosid təsirinin azalması ilə əlaqədardır, bu da immunitetin təbii azalması fonunda qida infeksiyalarının inkişafına və hestasiyanın normal gedişi ücün zəruri olan kalsiumun absorbsiyasının pozulmasına gətirib çıxarır.

Əlavə vasitələr kimi MBT-nın motorikasını yaxşılaşdıran prokinetiklər və bütki tərkibli bürüyücü vasitələrdən istifadə olunur. Hamiləlik dövründə QERX-in ağır və ağırlaşmış formalarının cərrahi müalicəsi aparılmır. Hamiləliyi fizioloji vaxtda təbii doğuşla başa çatdırmaq məsləhət görülür. Qeysəriyyə əməliyyatı mamalıq göstərişləri olduqda icra edilir.

Hamiləlik dövründə QERX-in proqnoz və profilaktikası

Adekvat müalicə təyin edildikdə qıda borusunun selikli qişası adətən 4-12 həftədən sonra tamamilə bərpa olunur, xəstəliyin qeyri-eroziv formalarında yaxşılaşma 4-10 gen ərzində baş verir. Qastroezofageal reflüksün profilaktikası pəhrizin korreksiyası və həyat tərzinin yaxşılaşdırılmasından ibarətdir: zərərli vərdişlər və qida borusunun selikli qişasını qıcıqlandıran və ya mədənin hipersekresiyanı stimulə edən məhsullardan imtina, istirahət və düzgün yuxu rejimi, piylənməyə meyllik zamanı çəki artımına nəzarət.

MBT-nın motorikasına neqativ təsir göstərən preparatlar həkim nəzarəti altinda qəbul olunmalıdır. QERX-nin residivlərinin qarşısını almaq üçün əlamətlər müşahidə olunduqda hamilələrə 1-3 gün müddətində anginat və antasidlərin qəbulu  məsləhət görülür.