HELLP sindromu

HELLP sindromu — hamiləliyin ağır dərəcəli fəsadı olub, hemoliz, qaraciyər parenximasının zədələnməsi və trombositopeniyadan ibarət triada əlamətlərlə xarakterizə edilir. Xəstəlik sürətlə artan simptomlarla – qaraciyər və qarın nahiyəsində ağrı, qusma, ödem, dərinin saralması, yüksək qanaxma, şüurun pozulması, o cümlədən koma halı ilə təzahür edir. Xəstəliyin diaqnozu qanın ümumi analizi, ferment aktivliyi və hemostazın müayinəsinə əsasən qoyulur. Müalicə təcili olaraq doğuşa göstəriş, aktiv plazmaəvəzləyici, hepatostabilləşdirici və hepatoprotektor terapiya, hemostazı normaya salan preparatların təyini istiqamətində aparılır.

• HELLP sindromunun yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• HELLP sindromunun əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• HELLP sindromunun müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

HELLP sindromu barədə ümumi məlumat

Son illər ərzində HELLP sindromuna az rast gəlinməsinə baxmayaraq, bu xəstəlik 4-12% hallarda ağır dərəcəli hestozların gedişini fəsadlaşdırır, adekvat müalicənin aparılmadığı təqdirdə ana və uşaq ölümünün yüksək göstəriciləri ilə nəticələnir. Sindrom ayrıca patoloji forma kimi ilk dəfə 1954–cü ildə qeydə alınmışdır. Xəstəliyin adı onun əsas təzahürlərini müəyyən edən terminlərin baş hərfləri ilə bağlıdır: H – hemolysis (hemoliz), EL – elevated liver enzymes (qaraciyər fermentlərinin aktivliyinin artması), LP – low level platelet (trombositopeniya). HELLP sindromu adətən hamiləliyin III trimestrində, 33-35-ci həftədə yaranır, 30% hallarda isə doğuşdan 1-3 gün sonra inkişaf edir. Müşahidələrə əsasən, risk qrupuna ifadəli somatik pozğunluqların rast gəlindiyi yaşı 25-dən yuxarı olan açıq dərili hamilələr daxildir. Hər bir növbəti hamiləlik, xüsüsən də iki və ya daha çox dolün olması xəstəliyin yaranma riskini daha da artırır.

HELLP sindromunun yaranma səbəbləri

Hal-hazırda xəstəliyin etiologiyası tam müəyyən edilməmişdir. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri tərəfindən bu kəskin patologiyanın 30-dan çox yaranma nəzəriyyəsi təklif olunmuşdur.  Xəstəliyin hestozlar nəticəsində ağırlaşan bir sıra amillərin birgə təsirindən yarandığı ehtimal olunur. Bəzi müəlliflər hamiləliyi allotransplantasiyanın bir forması, HELLP sindromunu isə autoimmun proses kimi qəbul edirlər.

Xəstəliyin ən çox rast gəlinən səbəbləri aşağıdakılardır:

• İmmun və autoimmun pozğunluqlar. Pasiyentin qanında B- və T-limfositlərin depressiyası aşkarlanır, trombositlər və damarların endotel qişasına qarşı antitellərin yaranması müəyyən olunur. Prostasiklin/tromboksan cütlüyü arasındakı nisbət azalır. Bəzən xəstəlik digər autoimmun patologiya sayılan- antisfosfolipid sindromunun gedişini ağırlaşdırır.
• Genetik anomaliyalar. Sindromun inkişafına qaraciyər ferment sisteminin anadangəlmə çatışmazlığı səbəb ola bilər. Bu çatışmazlıq hepatositlərin autoimmun cavab zamanı yaranan zədələyici amillərin təsirinə qarşı həssaslığını artırır. Bir çox hamilələrdə laxtalanma sistemində də anadangəlmə pozğunluqlara rast gəlinir.
• Bir sıra dərman vasitələrinin nəzarətsiz qəbulu. Hepatotoksik təsirə malik farmakoloji preparatların istifadəsi patologiyanın inkişaf riskini yüksəldir. Bura ilk növbədə ferment sisteminin çatışmazlığı zamanı zədələyici təsir göstərən tetrasiklin və xloramfenikol aiddir.

HELLP sindromunun patogenezi

Antitellərin endotel qişaya və qanın hüceyrə elementlərinə təsiri nəticəsində yaranan autoimmun reaksiya fonunda prostasiklin sintezinin azalması HELLP sindromunun inkişafında təkanverici amil rolunu oynayır. Bu isə öz növbəsində damarların daxili qişasında mikroangiopatik dəyişikliklərə və ananın qan dövranına nüfuz edən plasentar tromboplastının ifrazı ilə nəticələnir. Endotel qişasının zədələnməsi ilə yanaşı damarlarda baş verən spazm ciftin işemiyasına şərait yaradır. HELLP sindromunun patogenezinin növbəti mərhələsində eritrositlər daralmış qan damarlarından keçərək, anticisimlərin fəal hücumuna məruz qalır, mexaniki zədələnmə və hipoksiya səbəblərindən parçalanır.

Hemoliz fonunda trombositlərin adgeziya və aqreqasiyası sürətlənir, onların ümumi səviyyəsi azalır, qan qatılaşır, fibrinolizlə nəticələnən çoxsaylı mikrotromboz yaranır, DDL- sindromu inkişaf edir. Qaraciyərdə perfuziyanın pozulması parenximanın nekrozu ilə müşayiət olunan hepatozun formalaşmasına, subkapsulyar hematomanın yaranmasına və qanda ferment səviyyəsinin artmasına gətirib çıxarır. Damarların spazmı arterial təzyiqin artmasına səbəb olur. Digər sistemlərin patoloji prosesə cəlb olunma səviyyəsindən asılı olaraq, poliorqan çatışmazlığının əlamətləri formalaşır.

HELLP sindromunun təsnifatı

HELLP sindromunun  formalarının vahid sistematizasiyası hələlik mövcud deyil. Bəzi əcnəbi müəlliflər patoloji vəziyyətin formasını müəyyən etmək üçün laborator müayinələrə istinad etməyi tövsiyə edirlər. Mövcud olan təsnifatlardan birinə əsasən, damardaxili koaqulyasiyanın gizli, şübhəli və aşkar əlamətlərinə uyğun olan laborator göstəricilərinin 3 kateqoriyası ayırd edilir. Daha dəqiq variant trombositlərin konsentrasiyasının müəyyən edilməsinə əsaslanmış təsnifatdır. Bu kriteriyaya əsasən sindrom 3 sinifə bölünür.

• I sinif. Trombositopeniyanın səviyyəsi 50×109/l –dən aşağıdır. Xəstəlik ağır klinik gediş və ciddi proqnozla xarakterizə olunur.
• II sinif. Qanda trombositlərin miqdarı 50 –100×109/l təşkil edir. Sindromun gedişi və proqnozu daha qənaətbəxşdir.
• III sinif. Trombositopeniya mülayim dərəcədə təzahür edir(100 -150×109/l). İlkin kliniki əlamətlər müşahidə olunur.

HELLP sindromunun əlamətləri

Xəstəliyin ilkin əlamətləri qeyri-spesifikdir. Hamilə və ya zahı qadınlar epiqastral, sağ qabırğaaltı nahiyələr və qarın boşluğunda ağrı, baş ağrıları, başgicəllənmə, başda ağırlıq hissi, boyun və çiyin qurşağı əzələlərində yaranan ağrı hissindən şikayətlənir. Tez yorulma və ümumi zəiflik müşahidə olunur, görmə qabiliyyəti pozulur, ürəkbulanma, qusma, ödem yaranır. Klinik əlamətlər çox sürətlə proqressivləşir. Xəstənin vəziyyəti ağırlaşdıqca inyeksiya nahiyələri və selikli qişalarda hemorragiya sahələri formalaşır, dəri saralır. Şüurun pozulması, tormozlanma müşahidə olunur. Xəstəliyin ağır gedişi zamanı qıcolma tutmaları, qusuntu kutləsində qanın olmasına rast gəlmək mümkündür. Terminal hallarda komatoz vəziyyət inkişaf edir.

HELLP sindromunun ağırlaşmaları

HELLP sindromu üçün orqanizmin  həyati vacib funksiyalarının dekompensasiyası ilə müşayiət olunan poliorqan dəyişikliklər xarakterikdir. Təxminən 50% hallarda xəstəlik DDL-sindromu ilə fəsadlaşır, hər üçüncü pasiyentdə kəskin böyrək çatışmazlığı əlamətləri, 10 xəstədən birində isə beyin və ya ağciyərin odemi yaranır. Bəzi xəstələrdə eksudativ plevrit və ağciyərin distress-sindromu inkişaf edir. Doğuşdan sonrakı dövrdə profuz uşaqlıq qanaxmaları və hemorragik şok yarana bilər. Nadir hallarda HELLP-sindromlu qadınlarda torlu qişanın ayrılması, hemorragik insult baş verir. 1,8% pasiyentlərdə qaraciyərin subkapsulyar hematoması aşkarlanır, onun partlaması adətən güclü qarındaxili qanaxmaya və hamilə və yaxud zahı qadının ölümünə gətirib çıxarır.

HELLP sindromu nəinki ana, həm də uşaq üçün təhlükə yaradır. Hamiləlik zamanı bu patologiyanın yaranması vaxtından əvvəl doğuş halları, ciftin ayrılması, koaqulopatik qanaxmanın başvermə ehtimalını artırır. 7,4-34,0% hallarda döl bətndaxili tələf olur. Demək olar ki, hər 3 yenidoğulmuşda beyin toxumasında qansızmaya səbəb olan trombositopeniya müşahidə olunur, bu da gələcəkdə nevroloji pozğunluqlarla nəticələnir. Uşaqların bir qismi asfiksiya halı və ya respirator distress-sindromu ilə doğulur. HELLP sindromunun digər ciddi, lakin az rast gəlinən ağırlaşması körpələrin 6,2%-də izlənilən bağırsaq nekrozudur.

HELLP sindromunun diaqnostikası

Pasiyentdə HELLP sindromunun inkişafına şübhə yarandıqda təcili sürətdə hemostaz sistemin və qaraciyər parenximasının zədələnməsini müəyyən edən laborator analizlərin aparılması mütləqdir. Əlavə olaraq əsas həyati göstəricilər (tənəffüs və nəbzin tezliyi, hərarət, arterial təzyiq) yoxlanılır. 85% xəstələrdə yüksək arterial təzyiq müşahidə olunur. Diaqnostik cəhətdən vacib müayinə metodları aşağıdakılardır:

• Qanın ümumi analizi. Eritrositlərin miqdarının azalması, onların polixromaziyası qeydə alınır, deformasiyaya uğramış və ya dağılmış qırmızı qan hüceyrələri aşkarlanır. Daha dəqiq diaqnostik göstərici 100×109/l-dən aşağı səviyyədə olan trombositopeniya hesab olunur. Leykosit və limfositlərin sayı adətən dəyişilməz qalır, EÇS-də bir qədər azalma izlənilir. Hemoqlobinin səviyyəsi aşağı düşür.
• Qaraciyər sınaqları. Qaraciyər zədələnməsi üçün xarakterik olan ferment sisteminin pozğunluqları aşkar olunur: aminotransferaza aktivliyi (AsT, AlT) 12-15 dəfə yüksəlir (500 vahid/l-ə qədər) Qələvi forfatazanın aktivliyi 3 dəfə və ya daha çox artır. Qanda bilirubinin səviyyəsi 20 mkmol/l- dən yüksək olur. Zülallar və haptoqlobinin konsentrasiyası azalır.
• Hemostaz sistemin qiymətləndirilməsi. Sərfolunmuş koaqulopatiyanın laborator əlamətləri xarakterikdir- K vitaminin iştirakı ilə qaraciyərdə sintez olunan laxtalanma amillərinin miqdarı azalır. Antitrombin III səviyyəsi aşağı düşür. Həmçinin qanın laxtalanması prosesinin pozulması trombin müddətinin uzanması, AHTM (Aktivləşmiş hissəvi tromboplastin müddəti) və fibrinogenin konsentrasiyasının azalmasına əsasən müəyyən edilir.

Qeyd etmək lazımdır ki, HELLP sindromunun tipik laborator əlamətləri norma göstəricilərindən qeyri-bərabər şəkildə kənara çıxa bilər. Bu hallar xəstəliyin 2 formasına aid edilir –  ELLP-sindromu (erotrositlərin hemolizinə rast gəlinmir) və HEL-sindromu (trombositlərin miqdarı dəyişilmir). Qaraciyərin vəziyyətinin təcili qiymətləndirməsi üçün onun ultrasəs müayinəsi aparılır. Xəstəliyin ağır formalarında böyrəklərin funksional pozğunluqları ilə əlaqədar sidiyin gündəlik miqdarının azalması, proteinuriya, qanda azotlu maddələrin (sidik cövhəri, kreatinin) səviyyəsinin artması qeyri-qənaətbəxş proqnoz sayılır. HELLP sindromunun patogenezini nəzərə alaraq, EKQ, böyrəklərin USM, göz dibinin müayinəsi məsləhət görülür. Doğuşa hazırlıq mərhələsində dölün vəziyyəti, ana və dölün hemodinamikasına nəzarət məqsədilə uşaqlığın USM, KTQ, dopplerometriya müayinələri aparılır.

Xəstəliyin proqnozunun ciddiliyi ilə əlaqədar son zamanlar onun hiperdiaqnostikasına rast gəlinir. HELLP sindromunu ağır gedişli hestozlar, hamilələrdə piy hepatozları, virus və dərman mənşəli hepatitlər, anadangəlmə trombositopenik purpura, hemolitik uremik sindrom, qaraciyərdaxili xolestaz, Dabin-Conson sindromu, Badda–Kiari sindromu, sistemli qırmızı qurd eşənəyi, sitomeqalovirus infeksiyası, infeksion mononukleoz və digər patoloji hallarla differensiasiya etmək lazımdır. Mürəkkəb hallarda diaqnostika məqsədilə hepatoloq, anestezioloq-reanimatoloq, nevropatoloq, okulist, infeksionist, immunoloq, terapevt, revmatoloq, cərrah, nefroloq kimi mütəxəssislərə müraciət olunur.

HELLP sindromunun müalicəsi

Xəstəliyin aşkar olunması zamanı həkim taktikası diaqnozun qoyulmasından 24 saat müddətində hamiləliyin dayandırılmasına yönəldilir. Yetişmiş uşaqlıq boynunun müşahidə olunduğu pasiyentlərdə təbii yolla doğuşa icazə verilir, lakin əksər hallarda təcili surətdə hepatotoksik təsiri olmayan anestetiklərin istifadəsi ilə endotraxeal narkoz və ağciyərlərin süni ventilyasiyası tətbiq olunmaqla Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı aparılır. İntensiv əməliyyatönü hazırlıq zamanı təzə dondurulmuş plazma, kristalloid məhlul, qlükokortikoidlər, fibrinoliz inhibotorların köçürülməsi sayəsində qadının vəziyyəti maksimum stabilləşir, poliorqan pozğunluqları müəyyən dərəcədə kompensasiya olunur.

Angiopatiyalar, mikrotrombozun aradan qaldırılması, hemoliz və patogenezin müxtəlif mərhələlərinə təsir, qaraciyər, o cümlədən digər orqan və sistemlərin fəaliyyətinin bərpasına yönəldilmış kompleks şəkilli medikamentoz terapiya əməliyyatdan sonrakı dövrdə də fəal olaraq davam etdirilir. Sindromun müalicə və profilaktikası, eləcə də ağırlaşmalarının aradan qaldırılması məqsədilə aşağıdakı üsullar məsləhət görülür:

• İnfuzion-transfuzion terapiya. Plazma və onun əvəzediciləri, trombokonsentratlar, kompleks halında duz məhlullarının köçürülməsi qanın parçalanmış formalı elementlərinin və damardaxili mayenin bərpasına kömək edir. Bu terapiyanın daha bir üstünlüyü hemodinamikanın stabilləşməsi və reoloji göstəricilərin yaxşılaşmasıdır.
• Hepatostabilləşdirici və hepatoprotektor preparatlar. Qaraciyər sitolizini stabilləşdirmək məqsədilə qlükokortikoidlərin parenteral yolla yeridilməsi təyin olunur. Hepatoprotektorların istifadəsi hepatositlərin fəaliyyətinin yaxşılaşması, onların toksiki metabolitlərdən müdafiəsi, dağılmış hüceyrə quruluşunun bərpasının stimulyasiyasına yönəldilir.
• Hemostazın normaya salınması üçün vasitələr. Qanın laxtalanma sisteminin gostəricilərinin yaxşılaşdırılması, hemoliz təzahürlərinin azaldılması, mikrotrombozun qarşısının alınması üçün kiçik molekullu heparin, digər dezaqreqant və antikoaqulyantlar, vazoaktiv təsirli dərman preparatlarından istifadə olunur. Proteaz inhibitorlarının təyini effektivdir.

Hemodinamikanın göstəriciləri nəzərə alınmaqla HELLP sindromlu pasiyentlərdə spazmolitiklərlə kompleks şəklində hipotenziv terapiya aparılır. İnfeksion ağırlaşmaların profilaktikası məqsədilə hepato- və nefrotoksik təsirə malik aminoqlikozidlər istisna olmaqla digər antibiotiklər təyin olunur. Göstərişlərə əsasən nootrop və serebroprotektor dərman vasitələri, vitamin-mineral kompleksindən istifadə olunur. Kəskin böyrək çatışmazlığı əlamətlərinin təzahür etdiyi hallarda pozulmaların ağırlığından asılı olaraq, plazmafarez və hemodializ yerinə yetirilir.

HELLP sindromunun proqnoz və profilaktikası

HELLP sindromunun proqnozu hər zaman ciddidir. Keçmiş dövrlərdə xəstəlik zamanı letal hallar 75% təşkil edirdi. Hal-hazırda sindromun erkən diaqnostikası və patogenetik terapiya sayəsində ana ölümünü 25%-ə qədər azaltmaq mümkün olmuşdur.  Təkrar doğuşa hazırlaşan xroniki somatik xəstəlikləri olan qadınların profilaktik məqsədlə qadın məsləhətxanalarında erkən qeydiyyata alınması və mama-ginekoloqun daimi nəzarəti altında olması məsləhət görülür. Hestoz əlamətləri aşkar olunduqda müalicə həkiminin təyinatlarını düzgün şəkildə yerinə yetirmək, normal pəhriz, yuxu və istirahət rejiminə riayət etmək çox vacibdir. Hamilə qadında ağır dərəcəli eklampsiya və preeklampsiya əlamətlərinin yaranması ginekoloji stasionara təcili hospitalizasiya üçün birbaşa göstərişdir.