Hestoz

Hestoz (hamilələrin gecikmiş toksikozu) – hamiləliyin ikinci yarısında əsas əlamətlərin triadası: ödem (gizli və aşkar), proteinuriya (sidikdə zülal), hipertenziya (arterial təzyiqin dayanıqlı yüksəlməsi) ilə xarakterizə olunan  patoloji vəziyyətdir. Həyati vacib sistemlərin (ürək-damar, sinir, endokrin, hemostaz) fəaliyyətinin pozğunluqları ilə müşayiət olunur. Pozulmaların ağırlıq dərəcəsinə görə pretoksikoz, hamiləlik ödemi, preeklampsiya və eklampsiya halları ayırd edilir. Hestoz ana və uşaq ölümünə səbəb ola bilər.

• Hestozun yaranma səbəbləri və mexanizmi
• Hestozun kliniki təzahürləri
• Hestozun diaqnostikası
• Hestozun ağırlaşmaları
• Hestozun müalicəsi
• Hestozun profilaktikası

Hestoz barədə ümumi məlumat

Hestoz və ya hamilələrin gecikmiş toksikozu hestasiyanın III trimestrinin ağırlaşmış gedişi olub, həyati vacib orqan və sistemlərdə, xüsusilə damar məcrası və qan dövranında dərin pozğunluqların yaranması ilə xarakterizə olunur. Hestoz hamiləliyin 18-20-ci həftəsindən başlayaraq inkişaf edir, lakin aşkarlanması 26-28-ci həftədən sonraya təsadüf edir. Hamilələrin 20-30%-də qeyd olunur və ağırlaşmış doğuşların (13-16% hallarda), o cümlədən ana və döl ölümünun ən çox rast gəlinən səbəblərindən sayılır. Hestozun kliniki formalarına hamiləlik hidropsu, nefropatiya, preeklampsiya və eklampsiya aiddir. Eləcə də bu formalar vahid patoloji prosesin ardıcıl mərhələləri şəklində (ödemlərdən başlayaraq ən ağır forma-eklampsiyaya kimi) təzahür edə bilər.

Hamilələrin gecikmiş toksikozu sadə və qarışıq olur. Sadə hestoz yanaşı xəstəliklərdən əziyyət çəkməyən qadınların hamiləliyi fonunda, qarışıq forma isə anamnezdə müxtəlif xəstəlikləri olan hamilələrdə inkişaf edir. Hestozun qeyri-qənaətbəxş gedişi hipertoniya xəstəliyi, böyrək patologiyaları (pielonefrit, qlomerulonefrit), qaraciyər və öd yollarının xəstəlikləri (diskeneziya, keçiirlmiş hepatit), endokrin vəzilərin patologiyaları (böyrəküstü, qalxanabənzər, mədəaltı vəzi), lipid mübadiləsinin pozğunluqlarından əziyyət çəkən qadınlarda müşahidə olunur.

Hestozun yaranma səbəbləri və mexanizmi

Mamalıq və ginekologiyada hestozun yaranma səbəbləri və inkişafı haqqında bir sıra nəzəriyyələr mövcuddur, onu çox zaman «nəzəriyyələr xəstəliyi» adlandırırlar. Kortiko-visseral nəzəriyyəyə görə hestoz zamanı baş beynin qabıq və qabıqaltı strukturları arasında fizioloji əlaqə pozulur, bu da damar və qan dövranı sistemində reflektor dəyişikliklərə səbəb olur. Hestozun inkişafında aparıcı yeri həyati vacib orqanların hormonal tənziminin pozulması, eləcə də ana və döl toxumalarında baş verən immun münaqişə tutur. Bununla yanaşı hestozun yaranmasında irsiyyətin rolunu qeyd edən fərziyyələrə də rast gəlinir. Hamılıqla qəbul edilmiş nəzəriyyəyə əsasən hestoz müxtəlif amillərin kombinəolunmuş təsiri nəticəsində inkişaf edir.

Hestoza səbəb olan pozğunluqların əsasında orqan və toxumaların qan dövranının pozulması nəticəsində yaranan damarların generalizəolunmuş spazmı dayanır. Damar spazmı arterial təzyiqin yüksəlməsi, damar məcrasında sirkulyasiya edən qanın ümumi həcminin azalmasına səbəb olur. Hestozun bu inkişaf mexanizmləri hüceyrə və toxumalarının trofika və normal fəaliyyətinin pozulmasına gətirib çıxarır. Damarların daxili qişasının –endotel qatının zədələnməsi  damar divarlarının keçiriciliyi və mayenin toxumalarda toplanmasının artması, qanın axıcılıq, özlülük və laxtalanmasının dəyişməsi, damar məcrasında trombların yaranması ilə nəticələnir. Baş beyin, böyrək, qaraciyər və cift hüceyrələri qan dövranı çatışmazlığı və oksigen aclığına daha həssas  olur.

Hamilələrin hestozu zamanı baş beyində struktur və funksional dəyişikliklər baş verir: mikrosirkulyasiyanın pozulması, trombların yaranması, sinir hüceyrələrinin distrofik dəyişiklikləri, kiçik nöqtəli və ya kiçik ocaqlı qan sızmaların inkişafı, beyindaxili təzyiqin yaranması. Hestozlarda böyrəklərin fəaliyyətinin  pozulması müxtəlif əlamətlərlə təzahür edir: sidikdə zülalın tapılmasından tutmuş kəskin böyrək çatışmazlığına qədər. Qaraciyər toxumalarında qan dövranı pozğunluqları ocaqlı nekroz və qansızmalara səbəb olur. Hestoz zamanı plasentar qan dövranının pozulması dölün hipoksiyası və bətndaxili inkişafının ləngiməsinə gətirib çıxardır.

Hestozun kliniki təzahürləri

Hestozun erkən əlamətlərinə orqanizmdə mayenin toplanması və dayanlıqlı ödemlərin yaranması ilə xarakterizə olunan hamiləlik ödemi aiddir. İlkin mərhələrdə ödem adətən gizli olur və yalnız bədən çəkisinin həddindən çox (həftə ərzində 300 qr-dan artıq) və ya qeyri-bərabər artması hallarında onun inkişafından şübhələnmək olar. Görünən, aşkar ödemlərə əsasən hamiləlik ödemlərinin aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• I mərhələ – ayaqların ödemi (pəncə və baldır)
• II mərhələ – ayaqlar və qarnın ön divarının ödemi
• III mərhələ – ayaq, qarın, əl və üzün ödemi
• IV mərhələ – generalizəolunmuş, universal ödemlər

Hestoz zamanı ödemlər diurezin azalması və orqanizmdə mayenin ləngiməsi nəticəsində inkişaf edir. Ödemlər əvvəlcə topuq nahiyəsində yaranır, sonra isə yuxarıya doğru yayılır. Bəzi hallarda ödem eynizamanda üzdə də müşahidə olunur. Səhər vaxtlarında şişkinlik az nəzərə çarpan olur, bu da gec yuxusu zamanı mayenin bütün toxumalara bərabər paylanması ilə izah olunur. Gün ərzində şişkinlik aşağı ətraflara və qarnın aşağı hissəsinə daha çox yayılır.  Hamiləlik ödemində hamilənin ümumi  vəziyyəti və əhvalı  pozulmur. İfadəli ödemlərdə qadınlar yorğunluq, ayaqlarda ağırlıq hissi, susuzluqdan şikayətlənirlər. Hestozların inkişafı zamanı ödemlər müayinə, bədən çəkisinin sistematik ölçülməsi və diurezin ölçülməsi  zamanı aşkarlanır. Bədən çəkisinin həddindən çox artması və mənfi diurez (içilən mayenin ifraz olunan sidiyin miqdarından çox olması)  ödemlərin inkişafına dəlalət edir.

Hestozlu hamilələrin nefropatiyası zamanı üçün triada simptomlar: ödemlər, hipertoniya(arterial təzyiqin yüksəlməsi) və proteinuriya (sidikdə zülalın olması) xarakterikdir.  Hətta bu əlamətlərdən ikisinin olması nefropatiyadan xəbər verir. Hestoz zamanı nefropatiyanın inkişafı hamiləlik ödemlərindən sonra müşahidə olunur. Arterial təzyiqin 135/85 mm c.süt. və daha çox artması nefropatiyanın əlaməti kimi qiymətləndirilir. Hamiləliyin gecikmiş toksikozlarında arterial təzyiqin hamiləlikdən əvvəl və hestasiyanın I yarısında olan göstəricilərini bilmək lazımdır.

Hamilələrdə arterial təzyiqin yüksəlməsi sistolik təzyiqin xarakterik göstəricilərlə müayisədə 30 mm c.süt-dan, diastolik təzyiqin isə 15 mm c.süt-dan çox artması ilə müşahidə olunur. Hestoz zamanı daha əhəmiyyətli göstərici diastolik təzyiqin qalxmasıdır, bu da plasentar qan dövranı və dölün oksigen çatışmazlığına dəlalət edir.

Hamiləliyin gecikmiş toksikozunda təhlükəli ağırlaşmaların inkişafı (qanaxma, ciftin vaxtından əvvəl ayrılması, dölün ölümü) əsasən arterial təzyiqin yüksək göstəriciləri ilə deyil, onun tərəddüdləri ilə bağlıdır. Proteinuriya (sidikdə zülalın olması) nefropatiyanın proqressivləşməsindən xəbər verir. Bu zaman hamilələrdə gündəlik diurez (sidiyin miqdarı) 500-600 ml-ə kimi, bəzən daha çox azalır.  Diurezin azlığı, nefropatiyanın gedişinin isə uzunmüddətli olması hamiləliyin gedişi və sonluğuna olan proqnozun ağırlaşmasına səbəb olur.

Eləcə də hestozların müştərək şəkildə inkişaf edən formaları – hipertoniya, nefrit, ürək qüsurları və s. fonunda inkişaf edən hestozlar proqnozun pisləşməsinə gətirib çıxarır. Uzun müddətli gediş zamanı nefropatiya daha ağır mərhələyə – preklampsiyaya keçir, böyrək çatışmazlığı, qanaxmalar, vaxtından əvvəl doğuş, dölün hipoksiya və hipotrofiyası, bətndaxili ölümü ilə nəticələnir. Hestozlu qadınların müayinəsi zamanı beyin qan dövranını əks etdirən göz dibi damarlarının xarakteristikası diaqnostik əhəmiyyət kəsb edir.

Preeklampsiya adətən nefropatiyanın ağır formalarından yaranır və xüsusən MSS qan dövranının  pozulması ilə xarakterizə olunur. Hestozun bu mərhələsində nefropatiyanın əlamətlərinə baş ağrıları, ənsədə ağırlıq, sağ qabırğaaltı və epiqastral nahiyədə ağrı hissi, ürəkbulanma, çox zaman qusma da əlavə olunur. Bununla yanaşı baş beyin qan dövranının pozulması və torlu qişanın zədələnməsini göstərən simptomlar- yaddaşın pozulması, yuxululuq və ya yuxu pozğunluğu, əsəbilik, süstlük, etinasızlıq, görmə funksiyasının pozulması (dumanlı görmə, göz önündə pərdələnmə, uçan cisimlər) qeyd olunur. Adətən epiqastral və sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrılar mədə divarı və qaraciyər toxumasına kiçik qansızmalarla əlaqədar yaranır. Hamilələrdə preeklampsiyanın mərhələlərini xarakterizə edən əsas göstəricilər aşağıdakılardır:

• Arterial təzyiq – 160/110mm c.süt-dan yüksək;
• Sidikdə zülalın miqdarı – gün ərzində 5 qr-dan çox;
• Diurez- 400 ml-dən az;
• Görmə və beyin pozğunluqları;
• Ürəkbulanma və qusma;
• Qanda trombosit və laxtalanma sisteminin göstəricilərinin azalması;
• Qaraciyər funkisiyasının pozulması.

Hamiləlilərdə hestozun daha ağır təzahürünə nefropatiya və preeklampsiya əlamətlərinin proqressivləşməsi, eləcə də hüşun itirlməsi ilə müşayiət olunan qıcolmalarla xarakterizə olunan eklampsiya aiddir.  Eklampsiya zamanı qıcolma tutmaları xarici qıcıqlandırıcıların: güclü ağrı, səs, parlaq işıq, stressin təsirindən yaranır. Qıcolma tutmaları 1-2 dəqiqə davam edir, göz qapağı əzələləri, üzün səyriməsi ilə başlayaraq ətraf əzələləri və bütün bədənə yayılır. Baxışlar donur, göz bəbəkləri hərəkətli göz qapağının altına doğru yerdəyişir, ağız bucaqları aşağı sallanır, əl barmaqları yumruq şəkildə sıxılır.

30 saniyədən sonra tonik qıcolmalar inkişaf edir: hamilə qadının bədəni gərginləşir və dartılır, baş arxaya əyilir, çənə sıxılır, dəri göyərir. Prosesə tənəffüs əzələlərinin qoşulması nəticəsində nəfəs dayanır və hüşun itməsi baş verir. Bu hal baş beyinə qansızma və hamilənin ölümü ilə nəticələnə bilər.

10-20 saniyədən sonra klinik qıcolmalar yaranır: xəstə çarpayı üzərində tullanmağa bənzər şəkildə əl və ayaqlarını fasiləsiz hərəkət etdirir. 30 saniyə-1,5 dəqiqədən sonra, turmanın sonunda qıcolmalar zəifləyir və dayanır, xəstənin ağzından köpük gəlir, xırıltılı tənəffüs müşahidə olunur. Çox zaman dilin dişlənilməsi ilə əlaqədar köpük qanlı olur. 30 saniyədən sonra tənəffüs normallaşır, dəri çəhrayı təng alır, bəbəklər daralır. Huşun qayıtmasından sonra xəstə qıcolmanı xatırlamır, ümumi zəiflik və baş ağrılarından şikayətlənir. İstənilən qıcıqlandırıcılar (inyeksiya, güclü səs, müayinələr, ağrı) yeni tutmalara səbəb ola bilir.

Eklampsiya zamanı ana və döl üçün təhlükəli olan vəziyyətlər: hemorragik insult, beyin və ağciyərlərin ödemi, torlu qişanın ayrılması, böyrək və qaraciyərə qansızmalar, koma yarana bilər. Hestoz zamanı eklampsiyanın qıcolmalarsız gedən formasının inkişafı  daha təhlükəli sayılır. Bu formada komatoz hal arterial təzyiqin yüksək göstəriciləri fonunda inkişaf edir. Əksər hallarda eklampsiyanın bu forması beyin qansızmaları ilə əlaqədar olur və letal sonluqla nəticələnir.

Hamilələrin hestozunda eklampsiyanı epileptik tutmalardan differensiasiya etmək lazımdır. Epileptik turmalar qadının anamnezində epilepsiya olması, sidik analizi və arterial təzyiqin normal göstəriciləri, qıcolma tutmalarından qabaq epileptik qışqırma ilə xarakterizə olunur.

Hestozun diaqnostikası

Hestozun diaqnostikası anamnestik məlumat, hamilənin şikayətləri, obyektiv və laborator müayinələrin nəticələrinə əsaslanır. Hestoz zamanı pozğunluqların dərəcəsini qiymətləndirmək üçün  aşağıdakı müayinələri aparmaq məqsədəuyğundur:

• Qanın laxtalanma sisteminin müayinəsi (koaquloqram);
• Qanın ümumi analizi;
• Sidiyin ümumi və biokimyəvi analizi;
• Qanın biokimyəvi göstəriciləri;
• Qəbul olunan su ilə ifraz olunan sidiyin nisbəti;
• Arterial təzyiqin ölçülməsi;
• Bədən kütləsinin dəyişmə dinamikası;
• Göz dibinin müayinəsi.

Hestoz zamanı dölün və plasentar qan dövranının vəziyyətini dəqiqləşdirmək üçün USM və uşaqlıq-plasentar qan dövranının doppleroqrafiyası aparılır. Hamiləliyin gecikmiş toksikozlarında əlavə olaraq okulist, terapevt, nevroloq, nefroloqun konsultasiyası da vacibdir.

Hestozun ağırlaşmaları

Hestozun ağırlaşmalarının inkişafı əksər hallarda hamilə və dölün ölümü ilə nəticələnir. Hestozun gedişi böyrək və ürək çatışmazlığı, ağciyərlərin ödemi, qaraciyər, böyrəküstü vəzi, böyrək, bağırsaq, dalaq, mədəaltı vəziyə qansızma ilə ağırlaşa bilir.

Hestozun xarakterik ağırlaşmalarına normal lokalizasiyalı ciftin vaxtından qabaq qopması, dölün inkişafdan qalması, hipoksiya və hipetrofiyasına səbəb olan plasentar çatışmazlıq aiddir. Ağır gedişli hestozlarda HELLP-sindromu inkişaf edə bilər. Patologiyanın adı əlamətlərin abbreviaturası ilə bağlıdır: H – hemoliz, EL – qaraciyər fermentlərinin səviyyəsinin artması, LP – trombositopeniya.

Hestozun müalicəsi

Yaranmış hestozun əsas müalicə prinsipləri bunlardır: hospitalizasiya və müalicə-müdafiə tədbirlərinin aparılması, həyati vacib orqan və sistemlərin fəaliyyətindəki pozulmaları aradan qaldırmaq, doğuşun ehtiyyatla və tez bir zamanda həyata keçirilməsi. Hestozun ambulator müalicəsinə yalnız hamiləlik odeminin I mərhələsində icazə verilir. Ağır hestozlu hamilələr (nefropatiya, preeklampsiya, eklampsiya hallarında) reanimasiya və yarımçıq doğulmuş uşaqlar üçün ayrıca şöbəsi olan stasionarda hospitalizasiya olunur. Hestozun çox ağır formalarında hamiləliyin vaxtından qabaq dayandırılması göstərişdir.

Hestoz zamanı müalicəvi tədbirlər hamiləliyin ağırlaşmaları və dölün bətndaxili inkişaf pozğunluqlarının (hipoksiya, hipotrofiya və inkişafdan qalma) aşağıdakı proseslərin normallaşdırilması yolu ilə müalicə və profilaktikasına yönəldilmişdir:

• MSS-nin fəaliyyəti;
• Qanın sirkulyasiya, özlülük və laxtalanması;
• Mübadilə prosesləri;
• Damar divarının vəziyyəti;
• Arterial təzyiqin göstəricilər;
• Su-duz mübadiləsi.

Hestozun müalicə müddəti onun əlamətlərinin ağırlıq dərəcəsindən asılıdır. Yüngül dərəcəli nefropatiyalarda hamilələr 2 həftə, orta dərəcədə – ana və dölün vəziyyətindən asılı olaraq 2-4 həftə (sonra isə hamilə qadın məsləhətxanasında müşahidə altında olmalıdır) müddətinə hospitalizasiya olunur. Ağır formalı hestozlarda (nefropatiya, eklampsiya, preeklampsiya)  təyin olunmuş doğuş vaxtına qədər stasionarda reanimatoloqun nəzarəti altında müalicə alırlar.

Orta ağırlıqlı nefropatiya zamanı 7-10 gün müddətində müalicə effekt vermədikdə; 2-3 saat ərzində aparılan intensiv terapiya tədbirlərinin nəticə vermədiyi ağır formalı hestozlarda; aparılan müalicə fonunda dölün böyümə və inkişaf qüsurları ilə müşayiət olunan nefropatiyalar; eklampsiya və onun ağırlaşmaları zamanı təcili doğuş göstəriş hesab olunur.

Hestoz zamanı təbii doğuşa aşağıdakı hallarda icazə verilir: zahının qənaətbəxş vəziyyəti, aparılan terapiyanın effektivliyi, USM müayinə və kardiomonitorinqin nəticələrinə əsasən bətndaxili inkişaf pozulmalarının olmaması. Hamilə qadının vəziyyətinin mənfi dinamikası (arterial təzyiqin yüksəlməsi, beyin simptomlarının olması, dölün hipoksiyasının artması) Qeysəriyyə əməliyyatına göstəriş sayılır.

Hestozun profilaktikası

Hestozların risk amillərinə irsi meyllik, hamilələrdə daxili orqanların xroniki patologiyaları (böyrək, ürək, qaraciyər, damarlar), rezus-uyğunsuzluq, çoxdöllü hamiləlik, iri döl, qadının yaşının 35-dən çox olması aiddir. Risk amilləri olan qadınlarda hestozun profilaktikası hamiləliyin II trimestrinin əvvəllərindən aparılmalıdır.

Hamilələrdə hestozun inkişafının qarşısını almaq məqsədilə istirahət, qidalanma, hərəki aktivlik rejimi düzgün tərtib olunmalıdır. Qadınlara təmiz havada daha çox vaxt keçirtmək məsləhət görülür. Hətta hamiləliyin normal gedişi zamanı, xüsusən II yarısında su və duzun qəbulu məhdudlaşdırılmalıdır. Hestozun əsas profilaktik tədbirlərinə aşağıdakılar aiddir: qadın məsləhətxanalarıda erkən qeydiyyata düşmək, müntəzəm olaraq mama-ginekoloqun müayinəsindən keçmək, bədən çəkisi, arterial təzyiqə nəzarət, sidiyin laborator müayinəsi və s.

Hestoz zamanı profilaktikanın təyini yanaşı gedən xəstəliklərdən asılı olub, fərdi göstərişlərə uyğun aparılır.