İri döl

İri döl ‒ bətndaxili çəkisi 4 kq-dan çox olan uşaqdır. 5 kq-dan artıq çəki ilə doğulan uşaqlar nəhəng adlanır. İri döllü hamiləlik qadınlarda qarın dairəsi və bədən çəkisinin əhəmiyyətli dərəcədə artması, uşaqlıq dibinin hündürdə yerləşməsi ilə təzahür edir. Diaqnozun qoyulması üçün fetometriyadan istifadə olunur, göstərişlər olduqda bu üsul qanda şəkərin təyini, qlükozaya qarşı tolerantlıq testi, prenatal diaqnostikanın invaziv üsulları ilə tamamlanır. Hamiləlik zamanı ana və dölün vəziyyətinin monitorinqi aparılır. Diaqnostik müayinələrin nəticələrinə əsasən hamiləliyin təbii və ya cərrahi yolla başa çatdırılması haqqında qərar qəbul edilir.

• Dölün iri olmasının səbəbləri
• Patogenez
• Dölün iri olmasının əlamətləri
• Ağırlaşmaları
• Diaqnostika
• İri döllü hamiləliyin və doğuşun aparılması
• Proqnoz və profilaktika

İri döl haqqında ümumi məlumat

İri döl (uşağın makrosomiyası) onun çəkisinin hestasion yaşa uyğun 90-cı prosentildən çox olmasıdır. İri və nəhəng uşaqların boyu 54 sm-dən böyük olur, bədən hissələrinin nisbəti normaya uyğun olur, genetik anomaliyalar, orqan və sistemlərin bətndaxili zədələnmələri müşahidə olunmur. Son göstəricilərə əsasən iri cəkili uşaqların doğulma tezliyi 8,8-10,5% təşkil edir. Hər 3000-ci doğuşda 1 nəhəng körpə dünyaya gəlir. Yenidoğulmuşların makrosomiyası əsasən 30 yaşdan böyük, təkrar doğan qadınlarda, piylənmə və şəkər diabet əlamətlərinin müşahidə olunduğu qadınlarda rast gəlinir. Statistik məlumatlara əsasən I dərəcəli piylənməsi olan hamilələrin 28,5%-də iri döl doğulur. II dərəcəli piylənmədə bu göstərici 32,9%-ə, III dərəcədə isə 35,5%-ə çatır. İri ölçülü dölün doğulması zamanı ağırlaşmaların yaranma ehtimalı yüksəldiyindən belə uşaqlara ciddi həkim nəzarəti tələb olunur.

Dölün iri olmasının səbəbləri

Uşağın bətndaxili boyu və çəkisi gələcək ananın sağlamlığı, qidalanması, indiki və keçmiş hamiləliklərinin xüsusiyyətləri ilə bağlı olan bir və ya eyni zamanda bir neçə provokasiyaedici amillərin təsirindən mütənasib şəkildə artır. Mamalıq və ginekologiya sahəsində aparılan tədqiqatların nəticələrinə əsasən iri uşaqların doğulmasının ən geniş yayılmış səbəbləri aşağıdakılardır:

• Hamilələrdə maddələr mübadiləsi pozğunluqları. Dölün makrosomiyası əksər hallarda insulindən asılı olmayan, insulindən asılı olan, hestasion diabet, piylənməsi olan qadınlarda aşkarlanır. Karbohidrat və lipid mübadiləsinin pozulması insulinin anabolik təsirindən uşaq orqanizmində sürətlənməsinə səbəb olur.
• Qeyri-rasional pəhriz. Döldə sürətli çəki artımı gündəlik qida rasionunun yüksək kalorili olması və əsas qida inqrediyentləri arasındakı nisbətin pozulması zamanı qeyd olunur. Yağ və karbohidratların həddindən artıq qəbulu, kalsium, fosfor, mis, В1, В2, С, PP vitaminlərinin çatışmazlığı zamanı makrosomiya riski artır.
• Vaxtından keçmiş hamiləlik. Hestasion müddətin uzanması dölün bətndaxili inkişafının davm etməsi, onun çəki və boyunun artması ilə müşayiət olunur. Bu amil təkrar doğan qadınlar üçün xüsusi əhəmiyyət kəsb edir, çünki adətən hər bir növbəti hamiləlik əvvəlkindən bir qədər uzun olur.
• İrsi meyllik. Makrosomiyanın inkişafında irsi mexanizmlərin rolu hələ tam öyrənilməmişdir. Adətən iri uşaqların valideynlərinin hündür boylu, enli sümüklü olması genetik nəzəriyyəni dəstəkləyir. Mütəxəssislər boyu 1,70 m-dən hündür, bədən çəkisi 70 kq-dan artıq olan qadınları risk qrupuna aid edirlər.
• Keçmiş hamiləlikdə iri uşağın doğulması. Statistik məlumatlara əsasən çox hallarda ikinci dölün çəkisi birincidən 20-30% çox olur. Bunun da qadın orqanizminin hestasiyaya yüksək hazırlığı və plasentar sistemin düzgün fəaliyyəti ilə bağlı olması ehtimal olunur. Bundan əlavə yaş artdıqca endokrinopatiyalar və somatik xəstəliklər ağırlaşır.
• Anabolik təsirli preparatların qəbulu. Anabolizmi gücləndirən bəzi dərman vasitələrinin qəbulu zamanı uşaq toxumaları daha intensiv böyüyür. Anabolik təsirə malik dərman vasitələrinə hormonal preparatlar (qlükokortikoidlər, gestagenlər), inozin, qlükoza, orot turşusu və bir sıra digər maddələr aiddir.

İri döllü hamiləliyin patogenezi

İri dölün əsas yaranma mexanizmi plastik proseslərin sürətlənməsindən ibarətdir. Adətən çəkinin xeyli artması yüksək kalorili qidalanma və hamilə qadının qanında qlükozanın artıq miqdarına qarşı ifraz olunan insulinin yüksək konsentrasiyasının təsinindən uşağa cift ilə çoxlu miqdarda qidalı maddələrin daxil olması ilə əlaqədardır. Anabolik proseslərin intensifikasiyası dölün toxumalarının formalaşmasının güclənməsi, onun ölcülərinin artması ilə təzahür edir. Qidalı maddələrin aktiv mənimsənilməsi hesabına sürətli böyümə və inkişaf qabiliyyəti  konstitutsional amillərlə bağlı ola bilər. Hestasiya müddətinin uzadılması vəziyyəti daha da ağırlaşdırır, çünki qocalmış cift iri dölün qida maddələri və oksigenə olan təlabatını ödəməyə qadir olmur.

İri döllü hamiləliyin əlamətləri

Adətən iri döllü hamiləliyin gedişi fizioloji formalardan fərqlənmir. Dölün iri ölçülərinin əlamətlərinə doğuş zamanı qadının çəki artımının 15 kq-dan, qarın dairəsinin 100 sm-dən, uşaqlıq dibinin hündürlüyünün 42 sm-dən çox olması aiddir. 7-10% qadınlar böyüyən uşaqlığın aşağı qapı venasını sıxmasına xarakterik olan şikayətləri qeyd edirlər. Arxası üstə uzandıqda ümumi vəziyyətin əhəmiyyətli dərəcədə pozulması – baş gicəllənmə, halsızlıq, ürəkbulanma, qulaqlarda küy, döş sümüyünün arxasında ağırlıq, gözün qaralması müşahidə olunur. Doğuşa yaxın bu pozğunluqların ifadəliyi bayılma vəziyyətinə kimi arta bilər. MBT orqanları tərəfindən xarakterik əlamətlər – qida qəbulundan sonra qıcqırma və qəbizlik izlənilir.

İri döllü hamiləliyin ağırlaşmaları

İstmiko-servikal nahiyəyə güclü təzyiq göstərən iri döl qısa uşaqlıq boynunun formalaşmasına və düşük ehtimalının yüksəlməsinə səbəb olan amillərdən biridir. Hestasiyanın sonunda ciftin funksional imkanlarının uşağın tələbatlarına uyğun gəlməməsi ilə əlaqədar fetoplasentar çatışmazlıq inkişaf edə bilər. Doğuş dölyanı mayenin vaxtından qabaq axması, uzunmüddətli gediş, zəif doğuş fəaliyyəti, dölün asfiksiyası ilə ağırlaşa bilir. Anada doğuş travmalarının –aralıq, uşaqlıq yolu, uşaqlıq bonu və cisminin cırılmaları, qasıq simfizinin aralanması riski yüksəlir. Yenidoğulmuşun doğuş travmaları- əl sümükləri, körpücük sümüyünün sınıqları, kefalohematomanın yaranması, bazu kələfinin zədələnməsi, baş beynə qansızmalar mümkündür. Doğuşdan sonra əksər hallarda hipotonik uşaqlıq qanaxmaları baş verir.

Şəkərli diabetdən əziyyət çəkən qadınların dünyaya gətidiyi iri uşaqlarda doğuşdan dərhal sonra polisitemiya, respirator distress-sindrom və metabolik pozğunluqlar- hipoqliemiya, neonatal hipokalsiemiya, hipomaqniemiya, hiperbilirubinemiya izlənilə bilər. İri dölün doğulması zamanı ağırlaşmış doğuşların uzaq nəticələrinə kliniki dar çanaq zamanı doğuş yollarının yumşaq toxumalarının uzunmüddətli sıxılması nəticəsində düz bağırsaq-uşaqlıq yolu və sidik-cinsiyyət fistulalarının yaranması, ayaq əzələlərinin parezi, axsaqlıq aiddir. Doğuş travmaları keçirən uşaqlarda nevroloji pozğunluqlar, psixomotor inkişafın ləngiməsinə rast gəlmək olur. Müşahidələrə əsasən  çəkisi 3740 q-dan çox olan uşaq doğan qadınlarda gələcəkdə süd vəzisinin xərçənginin yaranma riski 2,5 dəfə artır, bu da orqanizmin spesifik hormonal dəyişiklikləri- estrogenlərin səviyyəsinin artması, antiestrogenlərin konsentrasiyasının azalması və insulinəbənzər böyümə amilinin həddindən artıq ifrazı ilə əlaqədardır.

İri döllü hamiləliyin diaqnostikası

Hamilə qadının çəkisinin və qarın həcminin xeyli artması dölün iri ölçülərini təyin etməyə imkan verən müayinə üsulları aparılmasına əsas verir. Diaqnostik axtarışın əsas məqsədi dölün həyat qabiliyyəti və fetometrik göstəricilərin qiymətləndirilməsindən, oxşar klinik əlamətlərə malik digər pozğunluqların istisna edilməsindən ibarətdir. Dölün iri olmasına şübhə yarandıqda aşağıdakı müayinə üsulları məsləhət görülür:

• Dölün fetometriyası. Başın biparietal ölçüləri, uşağın qarın dairəsi, bud sümüyünün uzunluğu və onun qarın dairəsinə nisbəti dölün ehtimal olunan bədən çəkisini düzgün hesablamağa imkan verir. Eləcə də USM köməyilə dölyanı mayenin miqdarı haqqında məlumat əldə olunur, çoxdöllü hamiləlik və anatomik qüsurlar aşkarlanır.
• Qanda şəkərin təyini. İri uşaqlar adətən hiperqlikemiyalı hamilələr tərəfindən doğulduğundan, qanda qlükozanın miqdarının təyini dölün hipertorfiyasının səbəbini dəqiqləşdirməyə imkan verir. Göstərici hamiləliyin düzgün qaydada aparılması üçün marker hesab olunur. Latent formalı şəkərli diabeti aşkar etmək məqsədilə qlükoza-tolerant testdən istifadə olunur.
• Diaqnostikanın invaziv üsulları. Dölün patoloji makrosomiyası ilə təzahür edən genetik qüsurlar və inkişaf anomaliyalarından şübhələndikdə invaziv üsullar tətbiq olunur. Xromosom patologiyalarının təsdiq olunması üçün hamiləlik müddətini nəzərə alaraq USM nəzarətlə amniosentez, plasentosentez, kordosentez icra olunur. Kordosentez həmçinin Rh-uyğunsuzluğun təyin olunmasında effektiv üsul sayılır.

Hamiləliyin 30-cü həftəsindən sonra dölün vəziyyətinin qiymətləndirilməsi və fetoplasentar çatışmazlığın vaxtında aşkarlanması məqsədilə göstərişlərə əsasən dölün kardiotokoqrafiyası və ya fonokardiotokoqrafiyası, uşaqlıq-plasentar qan dövranının doppleroqrafiyası aparılır. Hamiləliyin pozulma təklükəsinin əlamətləri zamanı istmiko-servikal çatışmazlığı istisna etmək üçün servikometriya tətbiq edilir. İri döllü hamiləlik çoxdöllülük, dölyanı mayenin çoxluğu, irsi makrosomiyalar (Bekvit-Videman, Marşal, Sotos, Uiver sindromları), hemolitik xəstəliyin ödemli forması, dölün digər xəstəlikləri (hidrosefaliya, teratoma, eritroblastoz və s.), uşaqlığın submukoz və subseroz miomaları ilə differensiasiya edilir. Zərurət olduqda xəstəyə endokronoloq, həkim –genetik, immunoloq konsultasiyası təyin olunur.

İri döllü hamiləlik və doğuşun aparılması

İri çəkili uşaq zamanı hamiləlikdə ana və dölün vəziyyəti müşahidə altına götürülməlidir. Spazmolitik və tokolitiklərin təyindən ibarət medikamentoz terapiya yalnız vaxtından qabaq doğuş riski zamanı göstəriş hesab olunur. Əgər pozğunluq uşaqlıq boynun qısalması ilə müştərək şəkildə rast gəlinirsə mamalıq pessariumunun və ya servikal kanal ətrafında tikişlərin qoyulması mümkündür. Xəstəyə müalicəvi gimnastika, karbohidrat və yağların məhdudlaşdırılması məsləhət görülür. Yanaşı xəstəliklərin və hamiləlik ağırlaşmalarının müalicəsi zamanı anabolik təsirli preparatlar istisna olunmalıdır.

Adətən iri döllü hamiləlik təbii doğuşla sona çatdırılır, lakin bir sıra hallarda Qeysəriyyə əməliyyatına üstünlük verilir. Optimal doğuş üsulu keçmiş hamiləliklər və doğuşlar haqqında məlumatlar, dölün və ananın çanaq ölçülərinin kliniki uyğunluğu, ekstragenital və genital patologiyalar, hestasiya dövrünün xüsusiyyətləri və müddəti nəzərə alınmaqla təyin olunur:

• Cərrahi üsul. Qeysəriyyə əməliyyatı vaxtından keçmiş hamiləlik, çanaq gəlişi, anatomik dar çanaq, uşaqlığın inkişaf anomaliyaları və miomatoz düyünləri zamanı göstəriş sayılır. Eləcə də cərrahi müdaxilə yaşı 18-dən az, 30-dan yuxarı olan, gücvermə dövrünü qısaldəlmasını və ya istisna edilmısini tələb edən xəstəlikləri, anamnezdə ölü doğum, adəti düşüklər olan, köməkçi reproduktiv texnologiya vasitəsilə hamilə qalan zahılarda icra olunur.
• Təbii doğuş. Hamiləliyin ağırlaşmamış gedişi, qənaətbəxş mamalıq anamnezi və dölün doğuş yollarından keçməsini təmin edən çanaq ölçüləri zamanı təbii doğuş məsləhət görülür. Doğuş prosesində uşaqlığın yığılma aktivliyi izlənilir, başın çanaq ölçülərinə uyğun gəlməsinə nəzarət edilir. Zərurət olduqda analgetik, spazmolitik, uterotoniklər yeridilir. Doğuşdan sonra qanaxmaların qarşısını aımaq məqsədilə profilaktik tədbirlər aparılır.

Təbii doğuşda zəiflik və doğuş fəaliyyətinin digər anomaliyaları, dölün hipoksiya əlamətləri müşahidə olunduqda, çanaq funksional daralmasının diaqnostik kriteriyaları müəyyən olunduqda həyati göstərişlərə əsasən təcili Qeysəriyyə əməliyyatı icra edilir. Ağırlaşmış doğuşlarda dölün intranatal ölümü kraniotomiyanın aparılmasına göstəriş hesab olunur.

İri döllü hamiləliyin proqnoz və profilaktikası

Vaxtında aparılan diaqnostika və doğuş üsulunun düzgün seçilməsi ehtimal olunan ağırlaşmaları və iri dölün daşınmasının neqativ nəticələrini minimuma endirir. Profilaktik məqsədlə piylənmə, şəkərli diabetdən əziyyət çəkən qadınlara hamiləlikdən əvvəl çəkini azaltmaq və əsas xəstəliyi müalicə etmək məsləhət görülür. Risk qrupuna daxil olan hamilələr qadın məsləhətxanasında erkən qeydiyyata düşməli, müntəzəm olaraq mama-ginekoloqin müayinəsindən, USM-skrininqdən keçməli, qida rasionuna diqqət yetirməlı (karbohidrat və yağla zəngin qidalar istisna olunmalı, zülallarla zəngin qidalar əlavə olunmalı), hərəki aktivliyi artırmalıdır.