Kiçik çanaqda bitişmələr

Kiçik çanaqda bitişmələr — çanaq orqanlarının xarici səthini bürüyən və onları öz aralarında birləşdirən liflərdir. Onlar birləşdirici toxuma mənşəli olur. Bitişmə prosesi daimi və ya periodik çanaq ağrıları, düşüklər və ya sonsuzluq, bağırsaq pozğunluqları – qəbizlik, ishal və meteorizmlə təzahür edir. Diaqnozun qoyulmasında bimanual müayinə, çanaq orqanlarının USM və tomoqrafiya, histerosalpinqoqrafiya, diaqnostik laparoskopiyadan istifadə olunur. Konservativ terapiya antibakterial, iltihabəleyhinə, hormonal və fibrinolitik vasitələrin təyinindən ibarətdir. Cərrahi müalicə bitişmələrin laparoskopik üsulla kəsilməsinə əsaslanır.

• Kiçik çanaqda bitişmələrin yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifatı
• Kiçik çanaqda bitişmələrin əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Kiçik çanaqda bitişmələrin müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Kiçik çanaqda bitişmələr barədə ümumi məlumat

Kiçik çanaqda bitişmə xəstəliyi (plastik pelvioperitonit) – xroniki çanaq ağrıları və ovarial-aybaşı siklinin pozulmalarının ən geniş yayılmış səbəblərindən sayılır. Bitişmə xəstəliyinin bu formasına kişilərə nisbətən qadınlarda 2,6 dəfə çox rast gəlinir. Bununla yanaşı bitişmələr səbəbindən yaranan kəskin bağırsaq keçməməzliyinin rastgəlmə tezliyi qadın cinsindən olan pasiyentlərdə 1,6 dəfə yüksək olur. Xəstəlik əsasən çanaq boşluğunda müdaxilələr və ya iltihabi proseslər keçirmiş qadınlarda aşkarlanır. Təkrari əməliyyatlar zamanı birləşdirici toxuma bitişmələrinin yaranma ehtimalı əhəmiyyətli dərəcədə yüksəlir: birinci müdaxilədən sonra 16% pasiyentlərdə, üçüncü dəfə aparılan əməlyyatlardan sonra isə 96% xəstələrdə qeydə alınır.

Kiçik çanaqda bitişmələrin yaranma səbəbləri

Kimçik çanaqda bitişmə xəstəliyi birləşdirici toxumanın yaranmasını gücləndirən proseslərin fonunda inkişaf edir. Bitişmələrin formalaşmasının birbaşa səbəbləri aşağıdakılardır:

• Çanaq orqanlarının iltihabı. Xəstəlik adətən kəskin iltihabi proses keçirən, xroniki kolit, endometrit, adneksit, parametrit və s.-dən əziyyət çəkən xəstələrdə müşahidə edilir.
• Cərrahi müdaxilələr. Laparotomik əməliyyatlardan: appendektomiya, Qeysəriyyə əməliyyatı, adneksektomiya, uşaqlığın supravaginal amputasiyası və ya ekstirpasiyasından sonra bitişmə xəstəliyinin yaranma ehtimalı artır.
• Kiçik çanaqda olan qansızmalar. Yumurtalığın apopleksiyası, uşaqlıqdan kənar hamiləlik zamanı borunun partlaması nəticəsində baş verən qanaxmalar bitişmə prosesinə təkan verə bilər.
• Endometrioz. Endometrioid törəmələrin kiçik çanaq orqanları və peritona yayılması fibrinoz birləşdirici toxuma mənşəli qalınlaşmaların yaranmasını stimulə edir.
• Kiçik çanağın travmaları. Xəstəliyin inkişafına qəza, hündürlükdən yıxılma, istehsalat travmaları zamanı açıq və qapalı zədələnmələr xəstəliyin inkişafına gətirib çıxaa bilər.

Tədqiqatların nəticələrinə əsasən 50%-dən çox hallarda plastik pelvioperitonit 2 və daha çox amillərin kompleks təsirindən yaranır. Patologiyanın formalaşmasında risk amilləri: invaziv ginekoloji müdaxilələr, nizamsız cinsi həyat mühüm rol oynayır.

Kiçik çanaqda bitişmələrin patogenezi

Travmatik zədələnmələr, çanaq orqanlarını örtən peritonun kəskin və xroniki iltihabı zamanı regenerasiya prosesini stimulə edən mediatorlar ifraz olunur. Bu prosesin həlqələrindən birini fibrin sintez edən fibroblastların aktivləşməsi təşkil edir. Nəticədə fibrin lifləri yaxınlıqda yerləşən orqan və toxumaları birləşdiririr. Belə reaksiya müdafiə xarakteri daşıyaraq iltihab ocağının lokalizasiyasına yönəlir. Massiv zədələnmələr və xroniki iltihabi proseslər zamanı birləşdirici toxumanın əks rezorbsiyası pozulur, bu da çanaq orqanlarının seroz qişaları arasında bərk bitişmələrin əmələ gəlməsi ilə nəticələnir. Eləcə də peritonun səhifələri bərkiyir, uşaqlıq və artımların hərəkətliliyi məhdudlaşır. Orqanların yerdəyişməsi zamanı bitişmələr gərilir, sinir ucları qıcıqlanır, xarakterik ağrı sindromu yaranır.

Kiçik çanaqda bitişmələrin təsnifatı

Plastik pelvioperitonitin klinik təsnifatı onun gediş xüsusiyyətlərinə əsaslanır. Patologiya aşağıdakı formalara təsnif edilir:

• Kəskin. Xəstəlik ifadəli klinik simptomatika – ağrı sindromu, hərarət, təzyiqin enməsi, ürəkbulanma və artan intoksikasiyanın digər əlamətləri ilə təzahür edir. Bir sıra hallarda bağırsaq keçməməzliyi inkişaf edir.
• İntermittəedici. Fazalı gediş qeyd olunur. Kəskinləşmə zamanı xarakterik ağrılar əmələ gəlir, bağırsaq keçməməzliyi müşahidə edilə bilər. Remissiya dövründə simptomatika minimaldır və ya ümumiyyətlə izlənilmir.
• Xroniki. Xəstəlik simptomsuz gedir və ya onun əlamətləri zəif ifadə olunur. Pasiyenti müntəzəm xarakterli qəbizlik və ya qarnın aşağı hissəsində ağrılar narahat edir. Həkimə müraciət etmə səbəbi adətən hamiləliyin baş tutmaması ilə bağlı olur.

Bitişmələrin sonsuzluğun inkişafında əhəmiyyətli rolu ilə əlaqədar uşaqlıq artımlarının zədələnmə xüsusiyyətlərini nəzərə almaq lazımdır. Ginekologiya və reproduktologiya sahəsinin mütəxəssisləri tərəfindən laporoskopik müayinələr əsasında prosesin aşağıdakı mərhələləri ayırd edilmişdir:

• I mərhələ. Tək sayda nazik qalınlaşmalar yumurtalıq, uşaqlıq boruları, uşaqlıq və ya digər orqanların ətrafında lokalizasiya olunur, lakin yumurtahüceyrənin hərəkətinə mane olmur.
• II mərhələ. Yumurtalıq bərk qalınlaşmalar vasitəsilə uşaqlıq boruları və digər orqanlarla birləşir, bu zaman onun səthinin 50%-dən çox hissəsi sərbəst qalır. Bitişmələr yumurtahüceyrənin fimbriyalar tərəfindən tutulmasına mane olur.
• III mərhələ. Yumurtalığın yarıdan çox hissəsi çoxsaylı bərk bitişmələrlə örütülür. Deformasiya və mənfəzin bağlanması ilə əlaqədar uşaqlıq borularında keçməməzlik yaranır.

Kiçik çanaqda bitişmələrin əlamətləri

Ağırlaşmamış gediş zamanı kiçik çanaqda orqanlar arasında bitişmələrin əsas klinik əlaməti ağrı sindromudur. Pasiyent qarnın aşağı hissəsində, qasıq üstü, bel, oma, düz bağırsaq nahiyəsində müxtəlif intensivlikli daimi, küt və ya sızıltılı ağrılardan şikayət edir. Fiziki yüklənmələr (ağırlıq qaldırma, idmanla məşğul olma), stress, hipotermiya zamanı, ovulyasiya və aybaşı dövründə ağrı hissiyyatı daha da güclənir. Ağrılar defekasiya, aktiv cinsi akt, sidik kisəsinin dolması nəticəsində və ya onun boşalmasından dərhal sonra baş verə bilər.

Kiçik çanaqda yerləşən orqanların bitişmələr tərəfindən sıxılması zamanı onların qıcıqlanma əlamətləri və ya funksional çatışmazlıq müşahidə edilir. Xəstəni bağırsaq pozğunluqları: ishal, qəbizlik, mülayim tranzitor meteorizm narahat edir. Vaxtaşırı ürəkbulanma, nadir hallarda qusma izlənilir. Paxlalı bitkilər, sarımsaq, çuğundur, üzüm və qazların əmələ gəlməsini artıran digər məhsulların qəbulundan sonra əlamətlər daha da güclənir. Yumurtalıqlar və uşaqlıq borularının zədələnməsi reproduktiv funksiyaların pozulması ilə təzahür edir.

Kiçik çanaqda bitişmələrin ağırlaşmaları

Xəstəliyin ən təhlükəli ağırlaşması kəskin bağırsaq keçməməzliyidir. Bitişmələrin təzyiqindən bağırsağın mənfəzi hissəvi və ya tam tutulur, bağırsaq divarında qan dövranı pozulur. Vaxtında müalicə aparılmadıqda  ölümlə nəticələnir. Kiçik çanaqda bitişmələr zamanı 25% pasiyentlərdə sonsuzluğa rast gəlinir. Birləşdirici toxuma qalınlaşmalarının hesabına uşaqlıq divarında qan dövranı və innervasiya pozulur, bu da onun hiperaktivliyinə və hamiləliyin vaxtından əvvəl pozulmasına – düşüklərə səbəb olur. Uşaqlıq boruları və yumurtalıqlardakı bitişmələr yumurtahüceyrənin normal hərəkətinə və onun mayalanmasına mane olur, uşaqlıqdan kənar hamiləliyin yaranma ehtimalını artırır.

Kiçik çanaqda bitişmələrin diaqnostikası

Diaqnozun qoyulmasında anamnestik məlumatların toplanması və patologiyanın səbəblərinin aşkarlanması böyük rol oynayır. Kiçik çanaqda bitişmələrin olmasını təsdiq etmək üçün aşağıdakı müayinələr aparılır:

• Ginekoloji kresloda baxış. Bimanual palpasiya zamanı uşaqlıq artımları nahiyəsində qalınlaşmalar və ağrı müəyyən edilir. Uşaqlığın hərəkətliliyi məhduddur. Uşaqlıq tağları qısalmışdır.
• Diaqnostik laparoskopiya. Endoskopik müayinə diaqnostikanın daha dəqiq üsulu sayılır, onun köməyilə kiçik çanaqda orqanlar arasındakı bitişmələr vizualizasiya olunur.
• Ginekoloji USM. Müayinə prosesində bitişmələr kiçik çanaq divarları və çanaq orqanlarını birləşdirən müxtəlif intensivlikli qeyri-həmcins exo-siqnallar şəklində aşkar edilir.
• Histerosalpinqoqrafiya və ultrasəs histerosalpinqoskopiya. Bu üsullar uşaqlıq borularının bitişmə dərəsəsinin qiymətləndirilməsinə yönəldilir.
• Çanaq orqanlarının MRT. Kiçik çanaq boşluğunun 3 ölçülü təsvirində anexogen ağ bitişmələr müəyyən edilir.

Xəstəliyin səbəblərini üzə çıxarmaq üçün yaxmanın floraya görə əkilməsi, bakterioloji əkilmə, amtibiotikoqramma, CYKİ-nin PZR-diaqnostikası təyin edilir. Differensial diaqnostika kiçik çanaq orqanlarında kəskin və xroniki iltihabi proseslər, xoş- və bədxasssəli törəmələrlə aparılır. Bağırsaq keçməməzliyi əlamətləri ilə müşahidə olunan kəskin gediş zamanı digər cərrahi patologiya istisna edilməlidir. Bir sıra hallarda diaqnozun dəqiqləşdirilməsi məqsədilə müayinə prosesinə onkoginekoloq, uroginekoloq, cərrah cəlb olunur.

Kiçik çanaqda bitişmələrin müalicəsi

Terapevtik taktika xəstəliyin mərhələsi, gediş xüsusiyyətləri, kliniki ifadəlik və ağırlaşmalara əsasən seçilir.  Xroniki bitişmə xəstəliyinin müalicəsinin erkən mərhələlərində kompleks konservativ terapiya məsləhət görülür:

• Antibakterial preparatlar. Bitişmə prosesinin inkişafında infeksion agentlərin rolunun təsdiqlənməsi zamanı mikroorqanizmlərin həssaslığı nəzərə alınmaqla tətbiq edilir.
• Qeyri-steroid iltihabəleyhinə vasitələr. İfadəli ağrı sindromunu, ödemi effektiv şəkildə aradan qaldırır. Xəstəliyin erkən mərhələlərində bitişmələrin sorulmasını sürətləndirir.
• Hormonal preparatlar. Xarici genital və ya ekstragenital endometrioz fonunda yaranan bitişmə prosesləri hormonoterapiyaya göstəriş sayılır.
• Fibrinolitik fermentlər. Birləşdirici toxuma mənşəli qalınlaşmalarda qlikopeptid əlaqələrini qırmaqla bitişmələrin tam və ya hissəvi sorulmasına səbəb olur.
• Vitaminlər, immunokorrektorlar. Ümumi vəziyyəti yaxşılaşdırır, immun pozğunluqları korreksiya edir.
• Fizioterapoya, balneoterapiya. Köməkçi üsullar qismində istifadə olunur.

Xəstəliyin xroniki formasının medikamentoz müalicəsinin effekt vemədiyi hallarda, eləcə də patologiyanın kəskin gedişli və interkurrent variantlarında cərrahi müalicə icra olunur. Bitişmələrin kəsilməsi məqsədilə adətən endoskopik əməliyyatlar tətbiq edilir. Çox vaxt bitişmələr müalicəvi-diaqnostik prosedur sayılan laparoskopiya prosesində kəsilir. İstifadə edilən alətlərdən asılı olaraq, belə müdaxilələr lazer cərrahi, elektro cərrahi və akvadisseksion ola bilər. Axırıncı halda bitişmələr suyun yüksək təzyiqi altında dağıdılır. Yayılmış bitişmə proseslərində laparoskopiyanın alternativ variantları: troakarın atipik yeridilmə nöqtələri ilə ikili, troakarın birbaşa yeridilməsi, yüksək təzyiqli pnevmoperitoneumun yaradılması ilə aparılan açıq (minilaparotomiya) müdaxilələr həyata keçirilir. Cərrah bıçağı ilə bitişmələrin kəsilməsi çox nadir hallarda icra edilir.

Kiçik çanaqda bitişmələrin proqnoz və profilaktikası

Xəstəliyin erkən mərhələrdə adekvat müalicəsi zamanı proqnoz qənaətbəxşdir. Bitişmələrin cərrahi yolla kəsilməsi ağrı sindromunun aradan qaldırılmasına və ya əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına, bitişmə prosesinin I-II mərhələlərində 50-60% qadınlarda reproduktiv funskiyanın bərpasına  imkan verir. Bitişmə əleyhinə gel baryerinin tətbiqi xəstəliyin residiv riskini minimuma endirir.

Kiçik çanaqda bitişmələrin yaranmasının profilaktikası planlı ginekoloji müayinələrin aparılması, əsassız invaziv müdaxilələrdən imtina, hamiləliyin planlaşdırılması, təsadüfi cinsi əlaqələr zamanı kontraseptivlərin istifadəsinə əsaslanır. Peritoneal çanaq bitişmələrinin yaranma ehtimalını azaltmaq üçün az invaziv müdaxilələr seçilməli, iltihabi ağırlaşmalar vaxtında müalicə olunmalı, postoperasion dövrdə hərəkət rejiminə riayət edilməlidir.