Mamalıq peritoniti

Mamalıq peritoniti — peritonun doğuş və doğuşdan sonrakı dövrdə bakterial kontaminasiya nəticəsində yaranan kəskin iltihabıdır. Xəstəlik qarında yayılmış kəskin ağrı, meteorizm, hərarətin yüksəlməsi, qəbizlik və ümumi intoksikasiyanın artması ilə özünü büruzə verir. Diaqnozun qoyulması üçün fizikal müayinə, USM, qarın boşluğunun rentgen müayinəsi, laborator üsullardan istifadə olunur. Müalicə adətən cərrahi yolla: uşaqlıq boruları və uşaqlığın ekstirpasiyası ilə aparılır. Əməliyyatdan sonra aktiv antibakterial və infuzion müalicə göstəriş sayılır.

• Mamalıq peritonitinin yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Mamalıq peritonitinin əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Mamalıq peritonitinin müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Mamalıq peritoniti barədə ümumi məlumat

Hazırkı dövrdə zahılarda peritonun iltihabı nadir hallarda müşahidə olunur – patologiyanın tezliyi adətən 0,05-0,3%-dan yuxarı olmur. Bununla yanaşı mamalıq peritoniti yüksək letallığına görə ən təklükəli doğuş ağırlaşmalarından və ana ölümünun tez-tez rast gəlinən səbəblərindən sayılır. 98% hallarda xəstəlik Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından sonra yaranır, 1-2% hallarda isə irinli salpinqooforit və ya septikopiemiya fonunda təzahür edir. Bu patologiyanın yayılması hamilələrin yaşam tərzi və stasionarlarda mama-ginekoloji yardımın səviyyəsindən birbaşa asılıdır.

Mamalıq peritonitinin yaranma səbəbləri

Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı və ya doğuşdan sonra peritonun iltihablaşması qadının immun rezistentliyinin səviyyəsi ilə patogen mikroorqanizmlərin virulentliyi arasında disbalans nəticəsində yaranır. Mamalıq peritonitinin törədiciləri əsasən qram-mənfi bakteriyalar (protey, göy irin və bağırsaq çöpü) və spor əmələ gətirməyən anaeroblar (klostridium, fuzobakteriya, peptokokk, xüsusən də bakteriodlər) hesab olunur. Hər 3 haldan birində peritoneal ekssudatda qram-müsbət stafilokk və enterokokklar aşkarlanır. Xəstəliyin daha ağır formaları anaerob-aerob assosiasiyaları tərəfindən törədilir.

Doğuşdan sonrakı peritonitin yaranma riski 12 saatdan artıq davam edən susuz dövr, uşaqlıq yolunun bakterial iltihabı, xorionamnionit, doğuşdan sonrakı endometrit, xroniki servisit, salpingit, adneksit və bağırsağın uzunmüddətli parezi zamanı artır. Mama və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri tərəfindən peritonun aşağıdakı infeksiyalaşma yolları qeydə alınmışdır:

• Doğuş zamanı yoluxma. Xorioamnionitli hamilədə aparılan Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı zamanı mikroorqanizmlər uşaqlıq möhtəviyyatı ilə birlikdə qarın boşluğuna keçir.
• Bağırsaq divarından keçmə. Doğuşdan sonra uzunmüddətli parez fonunda patogen mikroflora bağırsaq divarından keçə bilir.
• Tikişlərin aralanması nəticəsində iltihablaşma. 50 % hallarda peritonitə əməliyyatdan sonra uşaqlıq üzərində qoyulan tikişlərin qeyri-qənaətbəxşliyi səbəb olur.

Mikroorqanizmlərin qarın boşluğuna keçməsi hər zaman iltihaba səbəb olmur, peritonitin inkişafinda reziztentliyin zəifləməsi böyük rol oynayır. Hətta normal hamiləlik və fəsadlaşmamış doğuşlarda belə plasentar zülal, progesteron və estrogenin zəiflədici təsiri nəticəsində immunodefisit hal yarana bilər. Kütləvi qanitirmə, anemiya, ağır hestozlar, uzunmuddətli  doğuş prosesi, qeyri-adekvat ağrısızlaşdırma ilə bağlı stress, antibakterial və kortikosteroid preparatların qeyri-düzgün qəbulu, doğuş zamanı yumşaq toxumaların zədələnməsi, operativ müdaxilə və tibbi manipulyasiyalar zamanı mamalıq peritonitinin yaranma ehtimalı yüksəlir.

Mamalıq peritonitinin patogenezi

Xəstəliyin inkişafının aparıcı həlqəsini əvvəlcə uşaqlıq boşluğunun, sonra isə peritonun patoloji mikroorqanizmlərlə massiv disseminasiyası zamanı toxuma və bakterial toksinlərin ifrazı təşkil edir. Qana keçmiş toksinlər histamin, serotonin və bir sıra digər bioaktiv maddələrin sintezini artırır. Nəticədə damar divarının keçiriciliyi və mikrosirkulyasiya pozulur, qan periton və qarın boşluğu orqanlarının damarlarında depolaşır.

Bağırsağın artan ödemi nəticəsində onun motorikası və sorulma prosesinin pozulması bağırsaq ilgəklərində qazların və mayenin yığılmasına səbəb olur. Bağırsaq divarının sonrakı genişlənməsi mikrosirkulyator pozğunluqları dərinləşdirir, dehidratasiya və hidroion dəyişiklikləri gücləndirir. Ümumi intoksikasiya, hüceyrədaxili və hüceyrəxarici mayenin azlığı ilə əlaqədar asidoz, hipokaliemiya, hipovolemiya artır, bu da qanın qatılaşması, oliqouriya, ürək-damar və tənəffüs çatışmazlığı ilə müşayiət edilir. Mamalıq peritonitinin terminal fazasında əsas həyati funksiyalar dekompensasiya olunur.

Mamalıq peritonitinin təsnifatı

Periton iltihabının təsnifatı zamanı infeksiyalaşma mexanizmi, patoloji prosesin yayılma dərəcəsi, ekssudatın xarakteri və kliniki gediş nəzərə alınır. Törədicilərin yayılma yollarına əsasən peritonit 2 cür olur:

• Birincili peritonit – mikroorqanizmlər qarın boşluğuna Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı zamanı uşaqlıqdan (erkən peritonit) və ya əməliyyat sonrası bağırsaqdan keçir.
• İkincili peritonit – doğuşdan sonra yaranan endometrit  fonunda uşaqlığın tikişlərinin aralanması nəticəsində yaranır.

Mama-ginekoloqların məlumatlarına əsasən birincili infeksiyalaşma 45% hallarda baş verir, xəstəliyin əlamətləri əməliyyatın 1-2, bağırsaq parezinin 3-4-cü sutkasında müşahidə olunur. İkincili peritonit isə əməliyyatın 4-9-cu günündə xəstələrin 55%-də inkişaf edir. Peritonun zədələnmə dərəcəsindən asılı olaraq, iltihab ümumi, yayılmış (diffuz), yerli məhdud (abses) və ya qeyri-məhdud (pelvioperitonit) şəklində gedə bilər. Ekssudatın xarakterinə görə iltihabi proses seroz, fibrinoz və irinli olur. Klinik əlamətlərin inkişaf səviyyəsinə əsasən xəstəliyin reaktiv, toksik və terminal mərhələləri ayırd edilir.

Mamalıq peritonitinin əlamətləri

Təxminən 40% zahılarda doğuşdan sonrakı peritonit silinmiş simptomatikaya malik olur. Xəstəliyin klassik gedişində qadın doğuşdan sonra 1-9-cü sutkada qarında köpun olmasından şikayətlənir. 1 sutka davam edən ilkin (reaktiv) fazada nəcis izlənilmir, qazların çıxarılması çətinləşir və ya ümumiyyətlə mümkün olmur. Qarnın aşağı hissəsində lokal ağrı yaranır. Tədricən ağrı yayılmış xarakter daşıyır və qarnın ön divarının əzələlərinin gərilməsi ilə müşayiət edilir. Doğuşdan sonra uşaqlıqdan gələn axıntı xoşagəlməz iyli və irinli olur.  Ürəkbulanma, qusma, ağızda quruluq, titrətmə müşahidə olunur. Hərarət 38-39°С və daha yuxarı həddə qalxır.

İfadəli intoksikasiya sindromu xəstəliyin ikinci (toksiki) fazaya keçməsindən xəbər verir. Xəstələrdə zəiflik, tormozlanma, əzginlik, başgicəllənmə yaranır. Sidiyin miqdarı azalır, meteorizm artır, bağırsağın peristaltikası itir.  Hərarət yüksək səviyyədə qalır. Tənəffüs və ürək yığılmalarının tezliyi artır. Ağrı və əzələ gərginliyi bir qədər zəifləyir. Qeyri-adekvat müalicə fonunda 1-3 gündən sonra xəstəlik terminal mərhələyə keçir. Zahının ifadəli zəiflik, başağrıları, qarında yayılmış ağrı və köplə bağlı şikayətləri davam edir. Əksər hallarda hərarət 36° С –dən aşağı düşür.

Mamalıq peritonitinin ağırlaşmaları

Gecdirilmiş diaqnostika və yanlış müalicə nəticəsində mamalıq peritoniti qarın boşluğunun absesi, dinamik bağırsaq keçməməzliyi, qapı venasının kəskin tromboflebiti, yuxarı və aşağı tənəffüs yollarının infeksiyaları (traxeobronxit, nozomikal pnevmoniya), uroinfeksiyalar, DDL – sindromu, qanaxma, sepsis və septiki şokla ağırlaşır. Terminal mərhələdə xəstələrdə ürək-damar və tənəffüs sistemin pozğunluqları, böyrək və qaraciyərin fəaliyyətində dəyişikliklər, şüurun pozulması, koma halları ilə müşayiət olunan poliorqan dəyişiklikləri inkişaf edir. Sağalmış peritonitin uzaq fəsadlarına bağırsaqların motorikasının pozulması, əməliyyatdan sonra yaranan yırtıqlar, 20% hallarda sonsuzluğa səbəb olan bitişmə prosesləri aiddir. Peritonit keçirmiş xəstələrdə stranqulyasion bağırsaq keçməməzliyinin yaranma riski yüksək olur.

Mamalıq peritonitinin diaqnostikası

Mamalıq peritonitinin vaxtında aşkar olunması düzgün müalicə sxeminin seçilməsi və ağırlaşmaların qarşısının alınmasına şərait yaradır. Diaqnostikada fizikal, instrumental və laborator müayinə metodlarından istifadə olunur:

• Qarnın palpasiyası. Peritonun iltihabı zamanı yayılmış ağrı, köp, müsbət Şotkin-Blümberq, Kullenkampf, Razdolski simptomları müşahidə edilir.
• Qarın boşluğunun perkussiyası. Qarnın yan və aşağı kənarlarında mayenin olmasına dəlalət edən küt səslər aşkar edilir.
• Bağırsağın auskultasiyası. Auskultasiya zamanı xarakterik bağırsaq küyləri eşidilmir.
• Mikrobioloji müayinə. Xəstəliyin törədicisi uşaqlıqdan götürülən toxuma, qan, peritoneal ekssudatda müəyyən edilir. Onun antibiotiklərə həssalığı qiymətləndirilir.
• Qanın ümumi analizi. Mülayim və ya ifadəli leykositoz,  çöpnüvəli formalara qədər sola meyllik, neytrofillərdə toksiki dənələr, yüksək EÇS müşahidə olunur.
• Qanın biokimyəvi müayinəsi. Metabolik asidoz əlamətləri, zülal və lipid mübadiləsinin pozulması, respirator alkoloz, azot qalıqlarının miqdarının artması qeyd edilir.
• Hemostaz sisteminin qiymətləndirilməsi. Hiperkoaqulyasiya və sərf olunmuş koaqulopatiya xarakterdir.
• Sidiyin ümumi analizi. Sidiyin tərkibində leykositlər, hialin silindrlər, zülallar müəyyən olunur.
• Qarın boşluğunun USM. Uşaqlıqdan arxada, bağırsaq və onun ilgəkləri arasında maye aşkarlanır, bağırsaq divarı hiperexogendir, uşaqlığın tikişi qeyri-bərabər qalınlıq və quruluşa malikdir.
• Qarın boşluğunun icmal rentgenoqrafiyası. Bağırsaqların hiperpnevmatozu və Kloyber kasacıqlarının olması peritoniti təsdiq edir.

Göstərişlərə əsasən qarın boşluğunun KT və diqanostik laporoskopiya məsləhət görülə bilər. Ürək-damar sisteminin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün EKQ təyin edilir, dinamikada arterial təzyiq və nəbzə nəzarət edilir. Doğuşdan sonrakı ağır formalı endometrit, kəskin irinli pielonefrit, cərrahi xəstəliklər (appendisit, kəskin xolesistit, pankreatit, mədə xorasının deşilməsi və s.) ilə differensial diaqnostika aparılır. Müayinə prosesinə cərrah, anestezioloq-reanimatoloq, terapevt, infeksionist, klinik farmakoloq cəlb edilir.

Mamalıq peritonitinin müalicəsi

Müalicə üsulu xəstəliyin forma, mərhələ və ağırlığından asılıdır. Konservativ müalicə yalnız erkən peritonitin reaktiv mərhələsində effektivdir. Müalicə sxeminə aşağıdakılar aiddir:

• Antibakterial preparatlar. Törədicinin həssaslığını təyin etməzdən əvvəl yarımsintetik penisillin, sefalosporin və aminoqlikozid qrupundan olan antibiotiklər təyin edilir. Sonrakı mərhələdə müalicə mikrobioloji müayinələrin nəticələrinə əsasən korreksiya olunur.
• İnfuzion-transfuzion terapiya. Reokorrektor, dezintoksikasiya edici məhlullar, elektrolitlər, anabolik hormonların istifadə edilməsi ilə idarə olunan hemodilyusiya həyata keçirilir. Ehtiyac olduqda xəstəyə təzə dondurulmuş qan plazması köçürülür.

Konservativ müalicə müddəti əsasən 12-24 saat davam edir. Medikamentoz müalicənin effekt verməməsi, bağırsaq keçməməzliyi əlamətlərinin artması və ümumi intoksikasiya cərrahi müdaxiləyə göstərişdir. Bağırsaq parezi və ya uşaqlıq tikişlərinin aralanması nəticəsində yaranan mamalıq peritonitində relaparotomiya aparılır. Qısamüddətli əməliyyatönü hazırlıq mərhələsində xəstəyə mədənin dekompressiyası üçün nazoqastral zond qoyulur, aktiv infuzion terapiya və antibiotiklər təyin edilir. Əməliyyat zamanı uşaqlıq boruları və uşaqlıq ekstirpasiya olunur, irinli ooforitdə ooforektomiya (yumurtalıqların amputasiyası) icra edilir. Qarın boşluğu hərtərəfli reviziyadan sonra sanasiya olunur, uşaqlıq yolu və qarnın ön divarına drenaj qoyulur. Göstəriş olduqda bağırsağın dekompressiyası üçün intestinal Ebbot-Miller zondlarından istifadə olunur.

Əməliyyatdan sonrakı dövrdə infuzion və antibiotikoterapiya davam etdirilir, hemostaz korreksiya olunur. Ümumi möhkəmləndirici vasitələr, immunokorrektorlar, hormonal və desensibilizəedici preparatlar təyin edilir. Simptomatik müalicə tənəffüs, ürək-damar və sinir sisteminin fəaliyyətinin pozulmasının korreksiyası, qaraciyər və böyrəklərin tamşəkilli fəaliyyətinin bərpasına yönəldilir. MBT-nın evakuator funksiyasını bərpa və stimulyasiya edən preparatlar təyin olunur. Disbakteriozun profilaktikası məqsədilə müxtəlif növ eubiotiklərdən istifadə olunur.

Mamalıq peritonitinin proqnoz və profilaktikası

Mamalıq peritoniti ağır infeksion xəstəliklər qrupuna aiddir. Onun yayılmış formasında ölüm halları 15 – 30% təşkil edir. Qadın cinsiyyət sisteminin iltihabi xəstəliklərinin vaxtında diaqnostikası, hamiləlik dövründə invaziv prosedurların əsaslı təyini, dölyani mayenin vaxtından əvvəl axdığı hallarda düzgün mamalıq taktikasının seçilməsi profilaktik tədbirlərə aiddir. Peritonun doğuşdan sonrakı iltihabı əsasən Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından sonra inkişaf etdiyindən doğuşun cərrahi yolla yerinə yetirilməsinə əsaslandırılmış göstərişin olması mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Profilaktik məqsədlə doğuşdan sonrakı dövrdə termometriya və peritonun qıcıqlanma simptomları, intoksikasiya əlamətlərinin vaxtında aşkar edilməsi üçün skrininq aparılmalıdır.