Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromu

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromu – reproduktiv yaşda olan qadınlarda yaranan hiperprolaktinemik hipoqonadizmin bir formasıdır. Opsooliqomenoreya, amenoreya, laktoreya, sonsuzluq, seksual pozulmalar, hirsutizmlə təzahür edir. Diaqnostika qanda prolaktin, estrogen, progestin, qalxanabənzər və böyrəküstü vəzi hormonlarının təyininə, türk yəhərinin KT, MRT nəticələrinə əsaslanır. Müalicə məqsədilə DA-reseptorlarının aqonistləri, dofaminin sələfləri, serotonin reseptorlarının blokatorlarından istifadə olunur. Hipofizin makroadenomaları zamanı onlar cərrahi yolla xaric edilir və ya rentgen-destruksiya həyata keçirlir.

• Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromu barədə ümumi məlumat

Qadınlar arasında persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun (PQAS, hiperprolaktinemik hipoqonadizm, Kiari-Frommel sindromu, Forbs-Olbrayt sindromu, Ayumada-Arqons-del-Kastilo sindromu) yayılması 0.1%-ə çatır. Xəstəlik əsasən 20-35 yaşlı qadınlarda aşkarlanır, yeniyetmələr, yaşlı xəstələrdə çox nadir hallarda müşahidə edilir. Bu sindrom ayrıca patoloji vəziyyət kimi ilk dəfə 1855-ci ildə avstriyalı alimlər Q.Kiari, K.Braun, C.Spat tərəfindən qeydə alınmışdır. 1882-ci ildə patologiya ilə orqanizmin endokron pozğunluqları arasında əlaqə təyin edilmişdir. Son illərdə pozğunluğun atipik formalarının: prolaktinin hiperaktiv formalarının normal konsentrasiyası və ya süd vəzi toxumalarının hormona yüksək həssaslığı, aşağı bioeffektə malik laktotrop hormonun yüksək konsentrasiyalarında laktoreya və amenoreyanın olmaması, kiçik molekullu mammotropinin hipersekresiyası zamanı amenoreyasız qalaktoreyanın sayı artmışdır.

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun səbəbləri

Pozğunluq qanda prolaktinin yüksək səviyyəsi fonunda inkişaf edir. Hiperprolaktinemiyanın etioloji səbəbləri müxtəlifdir. Qalaktoreya sindromu mammotrop hormonun sintezinə təsir edən neyroendokrin tənzimin istənilən həlqəsinin zədələnməsi zamanı yarana bilər. Endokrinologiya, mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri qalaktoreya-amenoreyanın səbəblərini aşağıdakı qruplarda cəmləşdirmişdir:

• Hipotalamusun patologiyası. Prolaktin sintezinin hipotalamik tənziminin pozulması üzvi və funksional xarakter daşıyır. Hiperprolaktinemik sindrom dofaminin, bəzən isə vazoaktiv intestinal peptidin sekresiyasının pozulması ilə müşayiət olunan ksantamoz, sarkoidoz, histiositoz X, tuberinfundibulyar sahənin anadangəlmə qüsurunun dekompensasiyası zamanı müşahidə edilir.
• Hipofizin xəstəlikləri. Qalaktoreya və amenoreya ilə hiperprolaktinemiya laktotrop hormonun yüksək səviyyələrdə sintez olunduğu mikro- və makroprolaktinemiyalı pasiyentlərdə qeyd olunur. Həmçinin hipersekresiya hipofizit, hipofizin ayaqcığının hormonal-qeyri-aktiv şişlərlə sıxılması və ya onun kəsilməsi zamanı mümkündür, belə hallarda dofaminin akson və ya kapilyarlarla transportu pozulur.
• Yanaşı gedən xəstəliklər. Mammotropin sintezi nəinki dofamin, eləcə də cinsi hormonlar, endogen steroidlər, tiroliberin, prostaqlandin tərəfindən tənzimlənir. Bu səbəbdən persistəedən qalaktoreyanın simptomatik formaları endokrin pozğunluqlar (Şteyn-Levental sindromu, adrenogenital sindrom, birincili hipotireoz), qaraciyər və böyrək çatışmazlığı fonunda formalaşır.
• Dərman preparatlarının qəbulu. Dofamin blokatorlarının – fenotiazin sırasından olan neyroleptiklər, trisiklik antidepressantlar, antihipertenziv preparatlar, metoklopramid, opioidlərin uzunmüddətli qəbulu prolaktinin səviyyəsinin artmasına gətirib çıxarır. Estrogenin yüksək dozalarında ibarət bəzi KOK-ların qəbulu dayandırıldıqdan sonra hipozizin qonadotrop funksiyasının hipertormozlanmasına rast gəlinir.
• Prolaktinin digər toxumalarda sekresiyası. Sübut olunmuşdur ki, mammotropin bəzi bədxassəli şiş hüceyrələri, böyrəklərin proksimal kanalları, endometrium, bağırsaqların selikli qişası, dəri, digər toxumalarda sintez olunur. Uşaqlıq boynu, dil, düz bağırsaq, ağciyərlərin xərçəngi, dağınıq skleroz, kəskin mieloleykoz, revmatoid artrit zamanı PQAS-ın yaranması məhz bu faktla izah edilir.
• Stresslər və fiziki yüklənmələr. Hipotalamusun laktogen hormonun sintezinə tormozlayıcı təsiri kəskin və xroniki stress, yorucu fiziki yüklənmələr zamanı zəifləyə bilər. Emosional səbəblər və ətraf mühitin əlverişsiz amillərinin rolu pubertat dövrdə xüsusilə vurğulanır, bu zaman neqativ təsirlər və stresslər aybaşı siklinin formalaşmasına mane olur.

Sindromun genetik mənşəli olması barədə səhih məlumatlar yoxdur. Qohumlar arasında pozğunluğun yayılma tezliyi populyasiya üzrə ümumi göstəricilərdən fərqlənmir. Eləcə də genetik aparat səviyyəsində dəyişikliklər hələlik müəyyən edilməmişdir.

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun patogenezi

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun inkişafında əsas həlqəni prolaktinin hipofizar və ya hipofizdən kənar sintezinin güclənməsi təşkil edir. Hipofiz tərəfindən mammotropinin hipersekresiyası  laktotrop hormonun ifrazını tormozlayan dofaminin produksiyasının azalması və transportunun pozulması, prolaktoliberin funksiyasını yerinə yetirən VİP sintezinin güclənməsi, prolaktositlərin hiperplaziyası və hiperaktivliyi nəticəsində baş verir. Həmçinin hormonun səviyyəsi onun digər toxumalarda, əsasən bədxassəli şiş hüceyrələrində sintezi zamanı yüksəlir. Daimi və ya tranzitor hiperprolaktinemiya fonunda süd vəzilərinin laktogen funksiyası stimulə olunur, qonadotropinlər və lüteinləşdirici hormonun siklik sekresiyası pozulur, bu da amenoreya, hipoqonadizmin inkişafına səbəb olur.

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun təsnifatı

PQAS formalarının sistematizasiyası persistə edən qalaktoreyanın etiologiyasına əsaslanır. Bu yanaşma konkret pasiyentdə terapevtik effektin əldə edilməsinə yönəldilmiş optimal müalicə taktikasının işlənilməsinə imkan verir. Laktoreya-amenoreya ilə müşahidə olunan hiperprolaktinemik hipoqonadizm sindromunun aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• Birincili hiperprolaktinemiya. Bu qrupa MSS səviyyəsində pozulmaların – hipotalamik tənzimin funksional və üzvi pozğunluqları, hipofizin adenoması, xroniki kəllədaxili hipertenziya, «boş» türk yəhəri sindromunun səbəb olduğu formalar daxil edilmişdir. Birincili PQAS–ın formalarına həmçinin hiperprolaktinemiyanın digər hipotalamo-hipofizar patologiyalarla (akromeqaliya, İtsenko-Kuşinq xəstəliyi, Nelson sindromu, disseminə olunmuş sistemli xəstəliklər) kombinasiyası aiddir.
• İkincili hiperprolaktinemiya. Simptomatik qalaktoreya-amenoreya xəstəliyin ekstroserebral dəyişikliklər fonunda inkişafı ilə xarakterizə olunur. Qalxanabənzər vəzi, yumurtalıqlar, böyrəküstü vəzilərin qabıq maddəsinin zədələnməsi, qaraciyər və böyrək çatışmazlığı, yatrogen təsirlər, hipofizdən kənar prolaktin sintez edən şişlər, stresslər nəticəsində yaranan PQAS formaları ikincili hiperprolatinemiya kimi qiymətləndirilir. Adətən belə hallarda persistəedən laktoreya-amenoreya əsas patoloji prosesin simptomatikasını ağırlaşdırır.

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun əlamətləri

Pasiyentlər adətən aybaşı siklinin pozulmasından şikayət edir. Aybaşılar 1-2 gün qısalır, aybaşıarası intervallar 35-gündən çox olur, qanlı ifrazatların həcmi azalır, ikincili amenoreya mümkündür. Gur aybaşı yalnız birincili hipotireoz fonunda baş verən ikincili persistəedən qalaktoreya zamanı müşahidə edilir. 20% xəstələrdə aybaşıların qeyri-müntəzəmliyi ilk aybaşının başlandığı vaxtdan qeydə alınır. Əksər hallarda menarxe 15-16 yaşlara təsadüf edir. Aybaşının ləngiməsi ağır mübahisə, uzunmüddətli xəstəliklər, imtahan zamanı və digər mürəkkəb vəziyyətlərdə emosional gərginliklə əlaqədar baş verir. Amenoreya çox vaxt cinsi həyata başladıqdan, oral kontraseptivlərin qəbulunun dayandırılmasından, abortlar, doğuşlar, boşluqlu əməliyyatlardan, UDS qoyulmasından sonra inkişaf edir.

Yalnız 20% pasiyentlərdə xəstəliyin ilkin əlaməti doğuşdan sonra 2 ildən çox müddətdə davam edən, hamiləliklə bağlı olmayan daimi və ya tranzitor laktoreyadır. Qalaktoreyanın intensivliyi müxtəlif olur: tək-tək damcılardan tutmuş süd vəzisinin sıxılması zamanı südəbənzər sekretin sırnaqla axması və onun spontan ifrazına qədər. Hiperprolaktinemiya zamanı ən çox rast gəlinən şikayətlərə birincili və ya ikincili sonsuzluq, hamiləliyin 8-10-cu həftələrində spontan düşükləri misal göstərmək olar. Qalaktoreyalı-amenoreyalı qadınlarda seksual pozulmalar: libidonun azalması, anorqazmiya, frigidlik, dispareuniya müşahidə edilir. Pasiyentlər üzdə, areola ətrafında, qarnın ağ xətti üzrə izafi tüklənmənin olmasını qeyd edirlər.

Birincili hipofizar mənşəli qalaktoreya sindromunda miqrenəbənzər tipli baş ağrıları, başgicəllənmələr, nadir hallarda görmənin pozulması (göz önündə qığılcımlar, qara nöqtələrin olması, görmə sahəsinin daralması) mümkündür. PQAS zamanı bir sıra hallarda emosional pozğunluqlar – həyəcanlılıq, subdepressiv vəziyyətlərə meyllik, eləcə də halsızlıq, tez yorulma, prekardial nahiyədə dəqiq lokalizasiyaya malik olmayan, irradiasiya etməyən dartıcı ağrılar, göz qapaqları, üz, pəncə, baldırın yüngül dərəcəli pastozluğu izlənilir.

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun ağırlaşmaları

PQAS neyroendokrin sonsuzluqdan əlavə ikincili hipoestrogeniya ilə müşayiət olunan sidik-cinsiyyət orqanlarının hipotrofik və atrofik dəyişiklikləri, erkən klimaks, süd vəzilərinin involyusiyası, osteoporoz, virilizasiya ilə ağırlaşır. Gur laktoreya süd vəzisi və döş giləsinin iltihabi xəstəliklərinə — telit, areolit, mastitə səbəb ola bilər. Hipotalamus və hipofiz şişlərinin intensiv böyüməsi zamanı kəllədaxili təzyiqin artması, görmənin pozulması (korluğa qədər), maliqnizasiya müşahidə edilir. hiperprolaktinemiyanın uzaq ağırlaşmalarına mastopatiya, süd vəzisinin digər xoşxassəli displaziyaları, süd vəzisinin xərçəngi, piy mübadiləsinin pozulması (dislipoproteinemiya), qlükozaya tolerantlığın azalması və şəkərli diabetin inkişafı aiddir.

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun diaqnostikası

Amenoreya, sonsuzluq və persistəedən qalaktoreyadan şikayət edən qadınlarda diaqnostik mərhələnin əsas məqsədi pozğunluğun hiperprolaktinemiya ilə əlaqəsinin aşkarlanmasından və xəstəliyə səbəb olan amillərin dəqiqləşdirilməsindən ibarətdir. PQAS-ın formalarının müxtəlifliyini nəzərə alaraq, pasiyentlərə aşağıdakı üsullardan ibarət kompleks müayinə təyin edilir:

• Prolaktin səviyyəsinin təyini. Persistə edən laktoreya zamanı mammotropinin səviyyəsi 3-5 dəfə və daha çox yüksəlir. Daha dəqiq nəticələr almaq üçün hormonun sintezini tormozlayan və stimulə edən testlərin (dopamin, serukal, insulin, simetidlə) köməyilə müayinəni bir neçə dəfə təkrarlamaq məsləhət görülür.
• Digər hormonların analizi. Adətən FSH, LH konsentrasiyası normal və ya aşağı olur. Estradiol və progesteronun səviyyəsi azalır, DEA-sulfatın miqdarı artır. Birincili hipotireoz zamanı ümumi tiroksin və triyodtironinin konsentrasiyası azalır.
• Türk yəhəri nahiyəsinin tomoqrafiyası. MRT, KT və MSKT vasitəsilə hipofizdə həcmli törəmələr müəyyən edilir. Bu üsulların rentgenorafiyadan üstünlüyü ondan ibarətdir ki, tomoqrafik  müayinə zamanı ənənəvi şüa metodları ilə aşkarlanmayan mikroprolaktinomalar üzə çıxarılır.

Uzun müddət bu sindromdan əziyyət çəkən pasiyentlərdə ginekoloji müayinədə uşaqlığın hipoplaziyası, uşaqlıq yolunun quruluğu, mənfi «bəbək» və «seliyin dartılması» əlamətləri izlənilir. Daxili orqanların involyusiyası kiçik çanaq orqanlarının USM nəticələrinə əsasən təsdiqlənir. Differensial diaqnostika hiperprolaktinemiya ilə müşahidə olunan xəstəliklərlə aparılır. Əlavə skrininq üsullar qismində ağciyərlərin rentgenoqrafiyası, böyrəklər, qaraciyər, böyrəküstü vəzilərin USM, kortizol, AKTH səviyyələrinin təyini məsləhət görülür. Göstərişlərə əsasən pasiyent endokrinoloq, nevropatoloq, neyrocərrah, okulist, mammoloq, uroloq, nefroloq, qastroenteroloq, hepatoloq, proktoloq, onkoloq tərəfindən konsultasiya olunur.

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun müalicəsi

Həkim taktikası persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunu yaradan səbəblər, simptomatikanın ifadəliyi, pasiyentin reproduktiv planı nəzərə alınmaqla seçilir. Hipofizin minimal klinik simptomatikalı mikroadenomaları və prolaktinin miqdarının 100 nq/ml-dən aşağı olduğu hallarda qadının vəziyyəti dinamik müşahidə altına alına bilər. Pasiyentin hamilə qalmaq istəyi, hipoestrogeniya əlamətləri ilə opsooliqomenoreya və ya amenoreya, ifadəli seksual pozulmalar, intensiv laktoreya terapevtik tədbirlərin aparılmasına göstəriş sayılır. Əsas müalicə üsulu mammotropin səviyyəsinin azalmasına və bunun sayəsində amenoreya, persistə edən laktoreyanın əlamətlərinin, hiperprolaktinemik sindromun digər təzahürlərinin korreksiyasına yönəldilmiş medikamentoz terapiya hesab olunur. PQAS zamanı aşağıdakı qrup preparatlardan istifadə olunur:

• Dofamin reseptorlarının aqonistləri. Çovdar mahmızının polusintetik alkaloidləri dofamin reseptorlarına təsir etməklə laktogen hormonun ifrazını tormozlayır. Daimi qəbul edildikdə aybaşı və reproduktiv funksiyaların tam bərpası mümkündür. Prolaktotrofların ölçülərini azaltdığından mikroprolaktinomalar zamanı müsbət nəticələr verir.
• Dofaminlərin sələfləri. MSS-də dofaminin səviyyəsini artırmaqla prolaktinin sekresiyasını tormozlayır. Süd vəzilərinin alveolositlərinə birbaşa təsiri ilə əlaqədar laktoreyanın normoprolaktinemik formalarında effektiv sayılır. Adətən sınaq üçün 2-3 ay müddətinə təyin olunur, dinamikada heç bir dəyişiklik müşahidə edilmədikdə digər preparatla əvəz edilir.
• Serotonin reseptorlarının blokatorları. Mülayim dofaminəbənzər təsir göstərir. Bu qrupa daxil olan preparatlar serotoninin hipotalamik aktivliyə tormozlayıcı təsirini azaldır. DA-mimetiklər və dofaminin sintetik sələfləri ilə müqayisədə daha az effektivdir.

Qlükokortikoidlər və qamma-aminyağ turşularının prolaktinin sekresiyasını inhibə etməsi barədə məlumatların olmasına baxmayaraq, hələlik persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun müalicəsində bu vasitələr tətbiq olunmur. Sonsuzluğu müalicəsi zamanı medikamentoz müalicə sxeminə ovulyasiyanın stimulyatorları əlavə edilir. Makroprolaktinoma və hipofizin sürətlə böyüyən adenomaları cərrahi müalicəyə– şişin transkranial və ya transnazal yolla xaric edilməsi, stereotaksik radiocərrahiyyəyə göstəriş hesab olunur. Baş beynin iltihabi-infiltrativ zədələnmələri zamanı iltihabəleyhinə, dehidratasiyaedici, sorucu vasitələrdən istifadə edilir.

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun proqnoz və profilaktikası

Persistə edən qalaktoreya-amenoreya sindromunun vaxtında aşkarlanması və adekvat müalicəsi zamanı reproduktiv funskiyalar tamamilə bərpa oluna bilər. PQAS-lı pasiyentlər dispanser müşahidəsində olmalıdır. Prolaktinin səviyyəsi ildə 2-4 dəfə yoxlanılmalı, hər 1-3 ildən bir MRT və ya KT icra edilməlidir. İldə 2 dəfə pasiyent okulist və mama-ginekoloq tərəfindən müayinə edilməlidir.

Profilaktik məqsədlə aybaşı funksiyasının pozğulmaları olan qadınlara laktotrop hormonun sintezini artıran preparatların təyini məsləhət görülmür. Hiperprolaktinemya ilə ağırlaşan endokrin və somatik xəstəliklərdə düzgün korreksiyaedici və əvəzləyici terapiya aparılmalıdır.