Preeklampsiya

Preeklampsiya — hestozun ağır forması olub, hestasiyanın 20-ci həftəsindən sonra yaranır, MSS-nin zədələnmə hallarının üstünlüyü ilə gedən poliorqan dəyişiklikləri ilə xarakterizə olunur, eklampsiyadan əvvəl inkişaf edir. Baş ağrıları, ürəkbulanma, qusma, görmənin pozulması, hiperrefleksiya, tormozlanma, yuxululuq və ya yuxusuzluqla təzahür edir. Diaqnoz AT-nin gündəlik monitorinqi, sidiyin ümumi analizi, koaquloqramma, transkranial doppleroqrafiyanın nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə məqsədilə infuzion terapiya, qıcolma əleyhinə, antihipertenziv, antikoaqulyant, membranstabilizəedici vasitələrdən istifadə olunur. Konservativ terapiya effekt vermədikdə təcili Qeysəriyyə əməliyyatı tətbiq olunur.

• Preeklampsiyanın yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Preeklampsiyanın əlamətləri
• Ağırlaşmaları
• Diaqnostikası
• Preeklampsiyanın müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Preeklampsiya barədə ümumi məlumat

Preeklampsiya əksər hallarda hestasiyanın 28-ci həftəsindən sonra hestozun daha yüngül formalarının fonunda inkişaf edir. Preeklamptik vəziyyət hamilə və zahıların 5%-də müşahidə olunur. Pasiyentlərın 38-75%-də patologiya doğuşönü mərhələdə, 13-16%-də doğuş prosesində, 11-44%-də isə doğuşdan sonra yaranır. 62% hallarda preeklampsiya eklampsiyaya keçir, qalan pasiyentlərdə qıcolma tutmasının tez inkişaf etməsi ilə əlaqədar pozğunluq aşkar olunmur. Adətən xəstəlik yeniyetmə, gecikmiş, çoxdöllü hamiləlik, anamnezdə preeklampsiya ilə təkrar hestasiya zamanı, eləcə də piylənmə, ekstragenital patologiyalar (xroniki arterial hipertenziya, böyrək xəstəlikləri, kollagenozlar, şəkərli diabet, antifosfolipid sindrom) fonunda baş verir.

Preeklampsiyanın yaranma səbəbləri

Hestozların digər formaları kimi preeklampsiyanın etiologiyası axıra qədər öyrənilməmişdir. Ehtimal edilir ki, patologiyaya meylliyi olan qadın orqanizminin hamiləlik zamanı yaranan fizioloji dəyişikliklərə qarşı patoloji reaksiyası preeklampsiyanın inkişafına səbəb olur. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri tərəfindən xəstəliyin yaranması barədə 30-dan artıq əsaslandırılmış etiopatogenetik nəzəriyyə irəli sürülmüşdür. Onların arasında 4 nəzəriyyə mühüm yer tutur:

• İrsi. Preeklampsiyanın inkişafında genetik amillərin rolu onun anaları hestozdan əziyyət çəkən pasiyentlərdə tez-tez qeydə alınması ilə sübut olunur. Belə qadınlarda 7q36-eNOS, 7q23-ACE, АТ2Р1, C677T genlərində qüsurlar aşkar edilir. Patologiya autosom-resessiv yolla ötürüldüyü güman olunur.
• İmmun. Dölün antigenlərinin ananın qan cərəyanına keçməsi anticisimlərin ifrazı ilə müşayiət edilir. Yaranmış immun komplekslərin müxtəlif toxumalarda çökməsi endotel hüceyrələrinin aktivləşməsi və kəskin endoteliozla təzahür edən mürəkkəb müdafiə mexanizmlərinin işə düşməsinə səbəb olur.
• Plasentar. Bəzi müəlliflər preeklampsiyanı sitotrofoblastın invaziyasının pozulması ilə əlaqələndirirlər. Belə hallarda uşaqlıq arteriyalarının saya əzələ qatının transformasıyası baş vermir, bu da onların spazmına, xovarası qan cərəyanının pisləşməsinə, hipoksiyaya və nəticədə endotelin zədələnməsinə gətirib çıxarır.
• Kortiko-visseral. Nəzəriyyənin tərəfdaşları preeklampsiyanı baş beynin qabıq və qabıqaltı şöbələri arasındakı əlaqənin pozulması səbəbindən yaranan hemodinamikanın nevrotik pozğunluğu kimi qiymətləndirirlər. Bu yanaşma ağır stresslərin provokasiyaedici rolunu izah edir və EEQ-də funksional dəyişikliklərlə sübut olunur.

Ayrı-ayrı nəzəriyyələr xəstəliyin bütün kliniki təzahürlərini tam şəkildə əhatə edə bilmədiyindən hestoz patogenezin ümumi mexanizmlərinə əsaslanan polietioloji vəziyyət kimi qəbul edilir. Preeklampsiyanın inkişafının birbaşa səbəblərinə hamiləlik hidropsu və nefropatiyanın müalicəsinin düzgün aparılmaması, xəstənin həkimin təyinatlarına riayət etməməsi, hestozların daha yüngül formalarının yüksək terapevtik rezistentliyi aiddir.

Preeklampsiyanın patogenezi

Preeklampsiyanın inkişaf mexanizminin əsas həlqəsi ciftdə əvvəlcədə lokalizasiya olunan kəskin endotelioz və vazokonstriksiyanın generalizasiyası, baş beyin toxumalarının patoloji prosesə cəlb olunması sayılır. Damar disfunksiyası hüceyrə membarnının zədələnməsinə, neyronların metabolizminin pozulmasına- sinir hüceyrələrinin yüksək oyanıqlığı və hiperhəssaslığının yaranmasına səbəb olur. Qabıqaltı strukturların zədələnməsi ağır formalı hestozları olan xəstələrin 90%-də aşkarlanan polisistem vegetativ pozğunluqlarla müşayiət edilir.

Hamilələrdə və  zahılarda preeklampsiya ilə yanaşı beyin qabığı səviyyəsində dəyişikiklərə dəlalət edən piramida çatışmazlığı inkişaf edir, bu da vətər-periostal hiperrefleksiya, aniozrefleksiya, patoloji reflekslər, qıcolma həddinin enməsi ilə təzahür edir. Ən axırda beynin kötüyü zədələnir. Mikrosirkulyator pozğunluqlarla əlaqəli destruktiv proseslər həmçinin digər orqanlarda- qaraciyər, böyrəklər, ağciyər toxumasında da baş verir. Hestozlar üçün xarakterik koaqulopatik pozğunluqlar vəziyyəti daha da ağırlaşdırır.

Preeklampsiyanın əlamətləri

Adətən pozğunluq nefropatiya fonunda inkişaf edir. Yaranmış ödem, arterial hipertenziya, mülayim dərəcədə ifadə olunan astenovegetativ simptomatikaya (başgicəllənmə, zəiflik, yuxunun pozulması, meteotrop reaksiyalar, emosional labillik) MSS-nin zədələnməsi, kəllədaxili təzyiqin yüksəlməsinin  əlamətləri əlavə olunur.  Pasiyent intensiv baş ağrıları, ənsə nahiyəsində ağırlıq, yorğunluq, əzginlik, yuxululuq və ya yuxusuzluqdan, tormozlanmadan şikayət edir, bəzən suallara yersiz cavab verir. Önə uzadılmış əl barmaqlarının titrəməsi, ovuc və pəncənin tərləməsi qeydə alınır.

25% qadınlarda görmə pozğunluqları –dumanlı görmə, göz önünüdə qığılcımlar və ya qara nöqtələrin olması, fotofobiya, gözlərdə ikiləşmə, görmə sahəsinin daralması  aşkarlanır. Ürəkbulanma, qusma, epiqastral və sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrıların yaranması mümkündür. Ağır hallarda əzələ səyirmələri, sayıqlama,  hallusinasiyalar və laxmalanmanın pozulmasına dəlalət edən petexial səpgilər yaranır. Preeklamptik vəziyyətin davam etmə müddəti nisbətən qısa olur (3-4 gündən az), bundan sonra o,  müalicə ilə aradan qalxır və ya  eklampsiya ilə əvəz olunur.

Preeklampsiyanın ağırlaşmaları

Preeklampsiyanın ən təhlükəli ağırlaşması hestozun ən ağır forması olan ana və perinatal ölümün yüksək göstəricilərinin rast gəlindiyi eklampsiya sayılır. 1-3% pasiyentlərdə ödem, damar dəyişiklikləri, torlu qişanın ayrılması və ya arxa beyin arteriyasında qan dövranının pozulması nəticəsində yaranan ənsə payının işemiyası səbəbindən görmənin itirilməsi (amavroz) müşahidə edilir. Hipertonik kriz, baş beynin ödemi, insult, HELLP-sindromu, normal yerləşmiş ciftin ayrılması, doğuşdan sonrakı koaqulopatik qanaxmalar və DDL-sindromu yarana bilər. Adətən fetoplasentar çatışmazlıq ağırlaşır, dölün hipoksiyasının əlamətləri artır.

Preeklampsiya keçirən qadınlarda gələcəkdə ürək-damar xəstəlikləri (hipertoniya xəstəliyi, stenokardiya, infarkt, insult, ürək çatışmazlığı) 4 dəfə çox inkişaf edir, 2-ci tip şəkərli diabetin formalaşma riski 2 dəfə yüksəlir. Xəstələrin 1/3-də hestozlar növbəti hamiləliklərdə də qeydə alınır.

Preeklampsiyanın diaqnostikası

Hamilə qadın nefropatiya səbəbindən mama-ginekoloqun daimi müşahidəsi altında olduqda preeklampsiyanın erkən diaqnostikası heç bir çətinlik törətmir. Xarakterik əlamətlərlə pasiyentin ilkin müraciəti zamanı hestozun spesifik markerlərini aşkar etmək üçün aşağıdakı müayinə planı tövsiyə edilir:

• Arterial təzyiqə nəzarət. AT-nin avtomatik ölçülməsi ilə gündəlik monitorinq göstəriş hesab olunur. Preeklampsiyalı xəstələrdə adətən AT 180/110 mm. cv.süt-dan, nəbz amplitudası isə 40 mm cv.süt-dan yüksək olur. Arterial hipertenziya indeksi 50% və daha çox olur.
• Hemostaz sisteminin qiymətləndirilməsi. Hestozlar üçün sərfetmə koaqulopatiyası və fibrinolitik sistemin aktivasiyası xarakterikdir. Fibrinogen, onun deqradasiya məhsulları (HFMK), antitrombin III, endogen heparinin səviyyəsinin təyini, AHTM, protrombin (BNM), trombin müddətinin qiymətləndirilməsi məsləhət görülür.
• Sidiyin ümumi analizi. Preeklampsiyanın əsas əlaməti proteinuriya sayılır. Sidikdə zülalın miqdarı 5 q/l-dən artıq olur, dənəli silindrlər, leykosituriya müşahidə edilə bilər. Əksər hallarda saatlıq diurez 40 ml-ə kimi və daha çox azalır. Böyrəklərin zədələnməsinin ağırlıq dərəcəsini təyin etmək üçün sidikdə zülalın gündəlik miqdarı müəyyən edilir.
• Baş beyin damarlarının TKDQ. Serebral qan dövranının obyektiv qiymətləndirilməsi məqsədilə tətbiq olunur. Transkranial doppleroqrafiya prosesində preeklampsiyaya xas olan beyin perfuziya təzyiqinin artmasının və damar rezistentliyinin azalmasının əlamətlərinin olması təsdiqlənir.

Mamalıq ağırlaşmalarını aşkar etmək məqsədilə uşaqlıq və ciftin USM, uşaqlıq-plasentar qan dövranının doppleroqrafiyası, KTQ, fetometriya, dölün fonokardioqrafiyasından istifadə olunur.  Baş beynin xəstəlikləri (sərt qişanın sinuslarının trombozu, meningit, şişlər, insult), epilepsiyanın qıcolmasız forması, torlu qişanın ayrılması ilə differensial diaqnostika aparılır. Hamilə anestezioloq-reanimatoloq, terapevt, nevropatoloq, okulist, kardioloq, nefroloq, neyrocərrah tərəfindən konsultasiya olunur.

Preeklampsiyanın müalicəsi

Pasiyent təcili surətdə yaxımlıqda yerləşən, doğuş otağı olan tibbi müəssisəsinin intensiv terapiya şöbəsinə hospitalizasiya edilir. Terapevtik tədbirlər reflektor və mərkəzi hiperaktivliyin azalmasına,  qıcolma sindromunun qarşısının alınmasına, həyati funksiyaların stabilləşməsinə, poliorqan pozulmaların korreksiyasına yönəldilir. Xəstələrə ciddi müalicəvi-qoruyucu rejim təyin olunur. Müalicə sxeminə aşağıdakı qrup preparatlar daxildir:

• Qıcolma əleyhinə vasitələr. İnfuzomat vasitərilə maqnezium-sulfatın yeridilməsi «qızıl standart» sayılır. Preparat sedativ, qıcolma əleyhinə, spazmolitik, hipotenziv təsirlərə malikdir, beyindaxili təzyiqi effektiv şəkildə azaldır. Serebral hemodinamikanı yaxşılaşdırmaqla yanaşı həm də miometriumu boşaldır və uşaqlıqda qan cərəyanının intensivliyini artırır. Ehtiyac olduqda trankvilizatorlar təyin edilir.
• Hipotenziv vasitələr. İmidazolin törəmələrinə üstünlük verilir. Bu qrupa daxil olan preparatlar mərkəzi α2-adrenomimetik təsirə malikdir. Solitar nüvədə I1-imidazolin reseptorlarını stimulə etməklə miokarda parasimpatik təsiri gücləndirir. Periferik vazodilatatorlar, sürətli antihipertenziv təsirli α1- və hibrid β- adrenoblokatorların parenteral yeridilməsi mümkündür.
• İnfuziya məhlulları. Onkotik və osmotik təzyiqi normallaşdırmaq üçün kolloid, zülal, balanslaşdırılmış kristalloid məhlullar damcı ilə venadaxilinə yeridilir. İnfuzion terapiya qanın reoloji xüsusiyyətlərini, mərkəzi və periferik hemodinamikanı, toxuma perfuziyasını yaxşılaşdırmağa, poliorqan pozğunluqlarının ifadəliliyini azaltmağa, su-elektrolit balansını bərpa etməyə imkan verir.

Göstərişlərə əsasən sedativ vasitələr, birbaşa təsirli antikoaqulyantlar, antioksidantlar, membranostabilzatorlar, toxumalarda qan cərəyanını yaxşılaşdıran, döldə respirator distress-sindromun qarşısını alan preparatlardan istifadə olunur. Hospitalizasiya anından 1 gün ərzində intensiv terapiyanın qeyri-effektivliyi zamanı təcili Qeysəriyyə əməliyyatı məsləhət görülür. Sürətlə artan simptomatikaya malik preeklampsiyalı pasiyentlərdə 2-4 saat müddətində əməliyyat icra olunur.  Keyfiyyətli anesteziya (uzunmüddətli epidural anesteziya), perineotomiya və ya epiziotomiya  ilə təbii doğuşlar yalnız xəstənin vəziyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşması, AT və laborator göstəricilərin dayanıqlı stabilizasiyası zamanı mümkündür.

Preeklampsiyanın proqnoz və profilaktikası

Preeklampsiya zamanı hamiləliyin sonluğu tibbi yardımın göstərilməsindən və aparılma taktikasının düzgün seçilməsindən asılıdır.  Hər bir halda ana və döl üçün proqnoz ciddi sayılır. Son illər ərzində ana ölümünün səviyyəsini azaltmaq mümkün olmuşdur- hər 1000 doğuşa 0.07 ölüm halı qeydə alınır.

Preeklampsiyanın profilaktikası qadın məsləhətxanasında müntəzəm müayinələr, hamiləlik ödemi, nefropatiyalı pasiyentlərdə tənəffüs və laborator göstəricilərin monitorinqi, yuxu və istirəhət rejiminin normaya salınması, psixoemosional sakitlik, çəki artımına nəzarət, qida rasionunun zülallarla zənginləşdirilməsi, xörək duzunun miqdarının azaldırmasından ibarətdir.