Retroservikal endometrioz

Retroservikal endometrioz — xarici genital endometriozun ekstraperitoneal forması olub, patoloji prosesin uşaqlığın arxa səthi ilə düz bağırsaq arasındakı toxumada lokalizasiyası ilə xarakterizə edilir.  Çanaq ağrıları, dispareuniya, uşaqlıq yolundan təmas qanaxmaları, aybaşı zamanı düz bağırsaqdan qanlı-selikli ifrazatlarla təzahür edir. Diaqnoz ginekoloji baxış, transvaginal USM, MRT, KT, rektoromanoskopiya, kolonoskopiya, laparoskopiyanın nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə kombinə olunmuş şəkildə aparılır: hormonoterapiya, immunomodulyatorlar, analgetiklər, enzimlərin təyini, endometrioid ocaqların laparoskopik yolla xaric edilməsi və ya radikal müdaxilələr.

• Retroservikal endometriozun yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Retroservikal endometriozun əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Retroservikal endometriozun müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Retroservikal endometrioz barədə ümumi məlumat

Dərin infiltrativ retroservikal endometritlər yayılma tezliyinə görə endometriozun formaları arasında üçüncü yeri tutur və  digər növlərə nisbətən qonşu orqanlara (yoğun bağırsağın rektosiqmoidal hissəsi, periton, sidik axarları, sidik kisəsi) yayılma halları ilə daha çox ağırlaşır. Patologiya əsasən anamnezində dishormonal vəziyyətlər, reproduktiv orqanların iltihabi xəstəlikləri, invaziv ginekoloji müdaxilələr, ağırlaşmış doğuşlar olan 35 yaşdan yuxarı qadınlarda aşkarlanır. Erkən diaqnostikanın aktuallığı endometrioid prosesin yüksək invazivliyi, çanaq orqanlarının metastatik zədələnməsi, Duqlas boşluğunun obliterasiyası və sonradan sonsuzluğun yaranması ilə izah olunur.

Retroservikal endometriozun səbəbləri

Endometrium hüceyrələrinin retroservikal sahəyə yayılmasının etiologiyası tam müəyyən edilməmişdir. Buna baxmayaraq, xəstəliyin yaranma mexanizmini izah edən 4 əsas nəzəriyyə irəli sürülmüş, onun inkişaf ehtimalını əhəmiyyətli dərəcədə artıran markerlər aşkar edilmişdir. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin fikrincə patologiya aşağıdakı səbəblərdən formalaşır:

• Endometriumun həyat qabiliyyətinə malik elementlərinin implantasiyası. Endometrioid heterotopiyaların toxumaları morfoloji və funksional baxımdan endometriumla eynidir. İmplantasiya invaziv müdaxilələr və ağır doğuşlardan sonra, aybaşı qanının geriyə axını, uşaqlıq yolunun obstruktiv arakəsmələri, qızlıq pərdəsinin atreziyası zamanı baş verə bilər.
• Genetik amillər. Ailədə bir neçə nəsildə qadınlar arasında ilfiltrativ endometriozun müşahidə edilməsi xəstəliyin genetik xarakterli olmasına dəlalət edir, lakin endometrioid ocaqların yaranmasına cavabdehlik daşıyan konkret genlər və xromosomlar hələlik elmə məlum deyil. Ehtimal olunur ki, retroservikal endometrioz poligen xəstəlikdir, amma onun inkişafına zədələyici amillər təkan verir.
• Natamam embirogenez. Embrional nəzəriyyənin müəlllifləri hesab edir ki, retroservikal toxumada endometrioz ocaqları cinsiyyət orqanlarının formalaşdığı paramezonefral axacaqlardan əmələ gəlir. Patologiyanın aybaşı olmayan qızlarda rast gəlinməsi və onun reproduktiv sistemin inkişaf anomaliyaları ilə müştərəkliyi bu nəzəriyyənin doğruluğunu sübut edir.
• Mezotelin metaplaziyası. Endometrioid toxumanın mənbəyi yetkin periton hüceyrələri arasında və endometriumun miometriuma keçid zonasında persistə edən embrional selomik mezotel hüceyrələri hesab olunur. Onların aktivləşməsi aybaşı zamanı degenerasiyaya uğrayan epitel toxumasının retroservikal sahəyə miqrasiyasını təmin edir.

Genital infeksiyalar (kolpit, endoservisit, endometrit), həmçinin xroniki ooforit, adneksit, kista, sklerokistoz sindrom, hipofizar-hipotalamik pozğunluqlar zamanı yumurtalıqların disfunksiyasının səbəb olduğu hormonal pozğunluqlardan əziyyət çəkən qadınlar risk qrupuna aiddir. İmmunitetin zəifləməsi və ya autoimmun proseslərin inkişafı endometriozun yaranma ehtimalı yüksəlir.

Retroservikal endometriozun patogenezi

Retroservikal endometriozun təzahürləri patoloji ocaqlarda baş verən siklik dəyişikliklər və prosesin qonşu orqanlara (uşaqlıq yolu, düz bağırsaq) invaziv yayılması ilə əlaqədar meydana çıxır. Tədqiqatçıların fikrincə ilkin ocaq yerli immunitetin zəifləməsi – T-limfositlərin, xüsusən T-supressorların aktivliyinin azalması nəticəsində formalaşır. Endometrioid hüceyrələrin sonrakı invaziyası təmas, limfogen və hematogen yolla həyata keçir. Kompensator olaraq, zədələnmə sahəsində B-limfositlərin fəallığı artır, immunoqlobulinlərin (IgА, IgG) səviyyəsi yüksəlir, bir müddətdən sonra endometrioid ocaqlara  qarşı anticisimlər yaranır, nəticədə bitişmə prosesləri inkişaf edir.

Retroservikal lokalizasiyalı yüksək differensiasiyalı heterotopiyalar estrogen və progesterona həssas reseptorlara malikdir. Aybaşı siklində onlarda endometriuma xas dəyişikliklər- proliferasiya, sekresiya, epitelin deskvamasiyası, qapalı boşluqlara qansızmalar baş verir. Aşağı differensiasiyalı ocaqlar isə hormonların təsirinə həssas olmayan aşağı silindrik və ya kubşəkilli epiteldən təşkil olunan kistayabənzər vəzilərdən ibarətdir. Xəstəliyin endokrin tənzimlə əlaqəsi laktasiya dövründə ocaqların müvəqqəti kiçilməsi, postmenopauza dövründə onların geriyə inkişafı ilə təsdiqlənir.

Retroservikal endometriozun təsnifatı

Retroservikal endometriozun formalarının sistemləşdirilməsinin əsas kriteriyası prosesin yayılma dərəcəsi sayılır. Belə yanaşma xəstəliyin gedişinin dəqiq proqnozlaşdırılmasına və optimal müalicə üsulunun seçilməsinə imkan verir. Təsnifata əsasən patologiyanın 4 mərhələsi ayırd edilir:

• 1 mərhələ – kiçik ölçülü tək-tək endometrioid ocaqlar müəyyən edilir.
• 2 mərhələ – heterotopiyaların uşaqlıq boynu və uşaqlıq yolunun divarına yayılması fonunda kiçik kistoz dəyişikliklər formalaşır.
• 3 mərhələ – düz bağırsağın seroz qişası, oma-uşaqlıq bağlarının endometriozla zədələnməsi müşahidə olunur.
• 4 mərhələ – prosesə düz bağırsağın selikli qişası qoşulur, periton infiltratlaşır, kiçik çanaqda bitişmələr formalaşır.

Retroservikal endometriozun əlamətləri

Xəstəliyin erkən mərhələləri simptomsuz gedir. Endometrioid ocaqların ölçüləri artdıqca qadınlarda müxtəlif əlamətlər – düz bağırsaq nahiyəsində uşaqlıq yolu, aralıq, xarici cinsiyyət orqanları, oma, bel, budun daxili səthinə irradiasiya edən sızıltılı və ya impulsiv ağrılar qeydə alınır. Aybaşıdan əvvəl, onun ilk günlərində ağrının intensivliyi güclənir. Cinsi əlaqə ağrı ilə müşayiət olunur. Defekasiya zamanı ağrının yaranması və ya güclənməsi, intim yaxınlıqdan sonra təmas qanaxmalarının, aybaşı zamanı anusdan selikli və ya qanlı ifrazatların olması prosesə qonşu orqanların cəlb olunmasından xəbər verir.

Retroservikal endometriozun ağırlaşmaları

Təxminən 50% hallarda retroservikal endometrioz sonsuzluqla ağırlaşır, buna kiçik çanaqda formalaşan bitişmə prosesləri səbəb olur. Aybaşı vaxtı əlavə qanaxmalar xroniki dəmirdefisitli anemiyaya gətirib çıxarır. Endometrioid heterotopiyalar çox nadir hallarda maliqnizasiyalaşır. Endometrioz ocaqla əlaqədar bağırsağın daralması qəbizlik, hətta bağırsaq keçməməzliyi ilə nəticələnə bilər. Gecikmiş mərhələlərdə sidik axarları və sidik kisəsinin zədələnməsi sidiyin passajının pozulması ilə müşayiət olunur. İfadəli ağrı sindromu aybaşı ərəfəsində və onun ilk günlərində qadının əmək qabiliyyətini azaldır, dayanıqlı nevrotik pozğunluqlara – emosional labillik, subdepressiv reaksiyalar, ipoxondriya, kanserofobiyaya təkan verir.

Retroservikal endometriozun diaqnostikası

Retroservikal endometrioza şübhə yarandıqda diaqnostik mərhələnin əsas məqsədi düz bağırsaqla uşaqlıq boynu arasında yerləşən toxumada endometrioid törəmələrin aşkarlanmasından, prosesin yayılma dərəcəsinin, digər orqanlar və peritonun endometriozla zədələnməsinin təyinindən ibarətdir. Diaqnozun qoyulması üçün ənənəvi fizikal üsullar müasir instrumental metodlarla tamamlanır. Aşağıdakı üsullar daha informativ hesab olunur:

• Ginekoloji baxış. Endometriozun iri ölçülü ocaqları palpasiya prosesində uşaqlıq yolunun arxa tağı nahiyəsində yumşaq elastik konsistensiyalı həcmli törəmələr şəklində müəyyən edilir. Vaginal güzgülərin köməyilə heterotopiyaların yayılması – təmas zamanı qanayan göy sahələr qeydə alınır. Uşaqlıq və onun artımlarının hərəkəti məhdudlaşa bilər. Vaginal müayinəyə adətən rektovaginal baxış və kolposkopiya əlavə olunur.
• Çanaq orqanlarının transvaginal USM. Bu üsul retroservikal nahiyənin həcmli törəmələrini vizualizasiya edir. Endometrioid ocaqlar girdə formaya, qeyri-həmcins exoquruluşa, dəqiq olmayan sərhədlərə, nahamar konturlara malikdir. Onalrın ölçüləri adətən 0,5-5,0sm arasında dəyişir. Sonoqrafiya vasitəsilə endometriozun uşaqlıq bağları və çanaq divarlarına yayılmasını təyin etmək mümkün olmadığından əksər hallarda tomoqrafiya məsləhət görülür.
• Kiçik çanağın KT, MRT. Çanaq orqanlarının quruluşunun qatlarla qiymətləndirilməsi və 3D modelləşmə endometriod ocaqların qonşu orqanlara – uşaqlıq boynu, uşaqlıq yolu, düz bağırsağın divarlarına invaziyasının aşkarlanmasına yönəldilmişdir. Tomoqrammada bağırsağın mənfəzinin daralması asanlıqla müəyyən edilir. Orqanqoruyucu və radikal cərrahi müdaxilələr arasında seçim tomoqrafiyanın nəticələrinə əsasən aparılır.
• Endoskopik üsullar. Rektoromanoskopiya, kolonoskopiya zamanı düz və S-vari bağırsağın selikli qişalarının vəziyyəti, retrosekal toxumadan endometriozun invaziya sahələri təyin olunur. Peritonu müayinə etmək üçün diaqnostik laproskopiya tətbiq edilir. Endoskopiyanın üstünlüyü ondan ibarətdir ki, müayinə prosesində histolojii analiz üçün şübhəli toxumaların hədəfli biopsiyası mümkündür.

Retroservikal endometrioma endometriozun digər növləri, düz bağırsaq, uşaqlıq boynu, uşaqlıq yolu, yumurtalıqların xərçəngi, retroservikal abseslər, uşaqlıq boynunun eritroplakiyası ilə differensiasiya edilir. Göstərişlər olduqda diaqnozun qoyulmasına onkoloq, proktoloq, cərrah, endokrinoloq, uroloq cəlb edilir.

Retroservikal endometriozun müalicəsi

Müalicə kombinə olunmuş şəkildə icra olunur: patogenetik medikamentoz terapiya və retroservikal endometrioid ocaqların cərrahi yolla xaric edilməsi. Cərrahi üsulun seçilməsi və müdaxilənin həcmi pasiyentin yaşı, prosesin mərhələsi, ətraf orqanların infiltrasiya dərəcəsindən asılıdır. Cərrahi müdaxilə aparılmadan medikamentoz müalicə ocaqların geriyə inkişafının ehtimalı ilə əlaqədar yalnız menopauza dövründə olan qadınlarda tətbiq edilir. Farmasevtik preparatlardan adətən əməliyyatönü mərhələdə ektopiyanın artmasının qarşısını almaq məqsədilə istifadə olunur. Retroservikal endometriozlu pasiyentlərə aşağıdakı qrup preparatlar məsləhət görülür:

• Hormonal terapiya. Kombinəolunmuş gestagen-estrogen dərman vasitələri, progestinlər, antiqonadotropinlər, qonadotrop rilizinq-amillərin aqonistlərinin təyin edilir. Cinsi hormonların sekresiyasına təsir edən preparatlar endometrioma toxumalarında gedən siklik dəyişiklikləri tormozlamağa, onun böyüməsini dayandırmağa imkan verir.
• Digər patogenetik vasitələr. Endometrioz çox zaman immun dəyişikliklərlə müşayiət olunduğundan müdafiə gücünü artıran və autoimmun cavabın ehtimalını azaldan immunomodulyatorların istifadəsi göstəriş sayılır. Endometrioid ocaq nahiyəsində bitişmələrin profilaktikası üçün enzimlər tövsiyyə olunur.
• Simptomatik preparatlar. İfadəli ağrı sindromunu aradan qaldırmaq məqsədilə zədələnmə ocağında ağrı reseptorlarının qıcıq həddini artıran qeyri-steroid iltihab əleyhinə vasitələr və bağırsaq divarında əzələ hüceyrələrinin spazmını azaldan spasmolitiklər məsləhət görülür. Anemiya ilə əlaqədar əksər pasiyentlərə dəmir preparatları təyin edilir.

Retroservikal endometriozun cərrahi müalicəsinin optimal üsulu laparoskopiyadır. Müasir texnikanın köməyilə nəinki retroservikal toxumada, həm də düz bağırsaq, digər boşluqlu orqanların divarlarında, onların tamlığı pozulmadan sağlam toxuma hüdudlarında ocaqları xaric etmək mümkündür. Laparoskopik əməliyyatlar qarın boşluğunun diaqnostik mərhələdə aşkarlanmayan heterotopiyalarını vaxtında üzə çıxarır və likvidasiya edir. Bitişmə əleyhinə gel və baryerlərin istifadəsi postoperasion dövrdə çanaq orqanları arasında bitişmələrin yaranma riskini minimuma endirir. Orqanqoruyucu müdaxilələr pasiyentin reproduktiv funksiyasını bərpa edir. Radikal əməliyyatlar (histerektomiya, uşaqlığın artımlarla birgə ekstirpasiyası, düz bağırsağın rezeksiyası) çox nadir hallarda – xəstəliyin yayılmış formaları zamanı icra olunur.

Retroservikal endometriozun proqnoz və profilaktikası

Retroservikal endometrioz zamanı müasir cərrahi texnika ilə hormonoterapiyanın müştərəkliyi residiv riskini 3-4% – qədər azaldır, pasiyentin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırır.

Xəstəliyin profilaktikası aybaşı günlərində fiziki aktivliyin məhdudlaşdırılması, əsassız invaziv müdaxilələrdən (abortlar, diaqnostik qaşınma, uşaqlıq borularının pertubasiyası) imtina, doğuşun adekvat aparılması və ginekoloji əməliyyatların texnikasına riayət olunmasından ibarətdir. Xəstəliyin erkən diaqnostika və müalicəsi üçün qadınlara, xüsusən irsi meylliyi olan, patoloji doğuş keçirən, uşaqlıq boynunun diatermoekssiziya və diatermokoaqulyasiyası, reproduktiv orqanlarda digər cərrahi əməliyyatların aparıldığı pasiyentlərə müntəzəm ginekoloji müayinələr və USM-skrininq tövsiyə edilir.