Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulası

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulası — sidik axarının mənfəzi ilə uşaqlıq yolunun boşluğunun patoloji birləşməsi olub, sidiyin təbii passajının pozulması ilə xarakterizə edilir. Təbii sidik ifrazının saxlanılması və ya pozulması fonunda uşaqlıq yolundan qeyri-iradi sidik ifrazı ilə səciyyələnir. Bel nahiyəsində ağrı sindromu və hipertermiyanın inkişafı mümkündür. Diaqnoz ginekoloji baxış, ureteral kateterizasiya, sidik yollarının rentgenoloji və endoskopik müayinələri, KT, MRT əsasında qoyulur. Müalicə sidik axarının stentlənməsi, Boari əməliyyatı, ureterosistoneostomiya, bağırsaq plastikasından ibarətdir.

• Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulası barədə ümumi məlumat

Urogenital fistulaların strukturunda sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulası 25-30% təşkil edir. Adətən patologiya uşaqlıq yolu və ya düz bağırsağın çıxarılması ilə aparılan radikal müdaxilələr keçirən qadınlarda aşkarlanır. Urologiya, mamalıq və ginekologiya sahələrinin mütəxəssislərinin apardığı tədqiqatların nəticələrinə əsasən fistula yolunun formalaşması və uşaqlıq yoluna sidik ifrazı ilə müşayiət olunan sidik axarlarının travmaları belə xəstələrin 3-15%-də müşahidə olunur. Fistulanın vaxtında aşkar edilməsinin aktuallığı sidiyin təbii passajının pozulması nəticəsində böyrək parenximasının tez-tez rast gəlinən destruksiyası ilə əlaqədardır. Sidik axarlarının lates halqalar, tikişlərin təsirindən əyilməsi, tam və ya hissəvi kəsişməsi, ayrılması, sıxılması, devaskulyarizasiyası yalnız 20% əməliyyat zamanı aşkarlanır, 15% fistulalar isə cərrahi müdaxilədən sonra bir ay ərzində heç bir klinik əlamətlə təzahür etmir.

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının səbəbləri

Sidik axarı ilə uşaqlıq yolu arasında patoloji birləşmənin formalaşması bu orqanların divarlarının zədələnməsi və ya embriogenez dövründə inkişafının pozulması ilə əlaqədardır. Klinik müşahidələrə əsasən əksər sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulaları travmatik mənşəli olur. Qüsurun yaranmasına səbəb olan amillər aşağıdakılardır:

• Çanaq orqanlarında aparılan radikal əməliyyatlar. Fistulalar müdaxilələrin aparılma texnikası pozulduqda və ya onların şüa terapiyası ilə müştərəkliyi zamanı formalaşır. Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulaları sidik axarlarının kəsişməsi və ya onların nekrozu zamanı cərrahi əməliyyat prosesində qonşu orqanlardan ayrılma texnikasının pozulması nəticəsində yaranır. Adətən fistulalar uşaqlığın xərçəngi, mioma, yayılmış infiltrativ endometrioz, parametrit, tuboovarial abses, doğuş prosesində uşaqlığın cırılması ilə əlaqədar histerektomiya keçirən qadınlarda, nadir hallarda isə düz bağırsağın xaric edilməsi, Qeysəriyyə əməliyyatından sonra aşkarlanır.
• Onkoloji və iltihabi xəstəliklər. Sidik axarlarının mənfəzi ilə uşaqlıq yolu arasındakıpatoloji birləşmə bu orqanların onkolojidestruksiyası, bədxassəli şişlərin bəzi növlərinin invaziyası və parçalanması zamanı yarana bilər. Yumurtalıqlar, uşaqlığın cismi və boynu, sidik kisəsi, böyrəklər, düz bağırsağın xərçəngi olan qadınlarda qüsurun yaranma ehtimalı yüksək olur. Bədxassəli çanaq neoplaziyalarının şüa terapiyası da risk amillərinə aid edilir. Nadir hallarda kiçik çanaqda yerləşən absesin özbaşına perforasiyasıfistulanın yaranmasına gətirib çıxarır.
• Sidik axarlarının anadangəlmə vaginal ektopiyası. Sidik axarı-uşaqlıq yolu birləşməsi dizembriogenetik urogenital fistulaların nadir rast gəlinən formasıdır. Onlar anadangəlmə ureteral ektopiyaların 25%-ni təşkil edir. Rüşeym səhifələrinin anomal inkişafı adətən hamiləliyin 3-8-ci həftəsində kimyəvi vasitələrin (dərman preparatları, peşə və məişət zəhərləri), infeksion agentlərin təsirindən, xroniki proseslər zamanı endogen intoksikasiya zamanı baş verir.

Laparoskopik müdaxilələrin geniş tətbiqi ilə əlaqədar son illər ərzində damarların koaqulyasiyası zamanı ureteral qişaların termiki zədələnməsi nəticəsində yaranan fistulalara tez-tez rast gəlinir. Müxtəlif müəlliflərin fikrincə laproskopik histerektomiya keçirmiş xəstələrin 0,47%-də sidik axarı ilə uşaqlıq yolu arasında birləşmə müşahidə olunur. Köməkçi müdaxilələrin aparılması və doğuş yollarının cırılması ilə gedən patoloji doğuşlardan sonra uretro-vaginal və sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulaları ilə müqayisədə sidik axarı-uşaqlıq yolu birləşmələrinə daha sıx rast gəlinir. Bəzi hallarda fistulalar yol və istehsalat qəzaları, hündürdən yıxılma, çanaq orqanlarının deşici və odlu silahdan yaralanmaları zamanı toxumalarının zədələnməsi nəticəsində inkişaf edir.

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının patogenezi

Sidik axarlarının təsadüfi kəsişməsi və ya şüa təsirləri, şiş destruksiyaları, geniş sahələrdə seperasiya zamanı qan təhcizatının pozulması nəticəsində onun divarlarının nekrozu zamanı sidik ətraf toxumalara daxil olmağa başlayır. Postoperasion tikişlərin yetərsizliyi, böyüyən şişlər, rentgen şüalarının təsirindən baş verən zədələnmələr onun uşaqlıq yoluna axımına səbəb olur. Daimi sidik ifrazı toxumaların tamlığının bərpasına mane olur. 10-21 gün ərzində uşaqlıq yolu ilə sidik axarlarıarasında epitel, az hallarda isə qranulyasiya toxuması ilə örtülümüş fistula yolu formalaşır. Sidik axarı dəliyinin anadangəlmə ektopiyası zamanı sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının yaranma mexanizmi mezodermal axarların miqrasiyasının pozulması və onların uşaqlıq yoluna implantasiyası ilə əlaqədardır. Travmatik zədələnmələrin xüsusiyyətləri və embriogenezin pozulmalarından asılı olaraq, fistulalar bir və ikitərəfli (bilateral) olur.

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının əlamətləri

Uşaqlıq yolu və sidik axarının patoloji birləşməsinin əsas əlaməti təbii sidik ifrazının saxlanılması fonunda sidiyin uşaqlıq yolundan qeyri-iradi axmasıdır. Bilateral zədələnmələr üçün sidiyin yalnız uşaqlıq yolundan ifraz olunması xarakterikdir. Birtərəfli postoperasion fistulalar zamanı çox zaman zədələnmə olan tərəfdə sidiyin böyrəklərdən axınının pozulması ilə əlaqədar vaginal ifrazatdan əvvəl bel nahiyəsində birtərəfli kəskin ağrı və tranzitor hipertermiya (38-39°С-yə qədər) müşahidə olunur. Postoperasion dövrün 2-3-cü həftəsinin sonunda fistula yolunun formalaşmasından sonra ağrı sindromu və temperatur reaksiyaları keçib gedir.

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının ağırlaşmaları

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulaları əksər hallarda böyrəklərin qalxan yolla infeksiyalaşması ilə fəsadlaşır. Patogen və ya şərti-patogen mikroorqanizmlərin təsirindən xəstələrdə pielonefrit inkişaf edir, adekvat terapiyanın aparılmaması və immun dəyişikliklər böyrəyin dağılmasına, peritonit və urosepsisin yaranmasına gətirib çıxara bilər. Qüsur nahiyəsində sidiyin toplanması parauretral urinomanın formalaşması ilə nəticələnir. Ureteral mənfəzin daralması zamanı sidik axarının uşaqlıq yoluna birləşdiyi nahiyədə sidiyin axımı pozulur, bu da ureterohidronefrozun inkişafı, sonralar isə xroniki böyrək çatışmazlığı ilə müşayiət olunur. Sidiyin uşaqlıq yolundan daimi axması intim həyatın keyfiyyətini azaldır, selikli qişaları qıcıqlandırır, vaginal sekretin normal reaksiyasını pozur, iltihabi proseslərin (kolpit, bakterial vaginoz, vulvit, uretritin) başlanmasına səbəb olur.

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının diaqnostikası

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasına şübhə yarandıqda diaqnostik axtarış fistula yolunun aşkarlanmasına, onun dəqiq lokalizasiyası və topoqrafiyasının təyininə, sidik sistemi orqanlarının funksional vəziyyətinin kompleks qiymətləndirilməsinə yönəldilir. Sulu konsistensiyalı, sidik iyli vaginal ifrazatlardan şikayət edən qadınlara aşağıdakı müayinə üsullarının aparılması məsləhət görülür:

• Ginekoloji müayinə. Əksər hallarda vaginal güzgülərin köməyilə uşaqlıq yolunda tağ (güdül) nahiyəsində fistula dəliyi müəyyən edilir. Qıfabənzər çökəklik və ritmik sidik ifrazı onun aşkarlanmasını asanlaşdırır. Kobud çapıqlı dəyişikliklər zamanı fistulanı aşkar etmək çətin olur. Bəzi hallarda vaginal müayinə prosesində fistuladan keçməklə sidik axarı və hətta böyrək ləyənlərini kateterizasiyası aparılır.
• Sistoskopiya və xromosistoskopiya. Endoskopik müayinələr patologiyanın sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulası ilə differensial diaqnostika zamanı daha informativ üsul sayılır. Zədələnmiş sidik axarının dəliyi tam fistulalarda hərəkətsiz olur, hissəvi formalarda isə bəzən yığıla bilər, indiqokarmin sınağı zamanı boyaq maddəsinin ifrazı pozulur və ya ümumiyyətlə izlənilmir. Xromosistoskopiya uşaqlıq yoluna tampon yeridilməsi ilə birlikdə aparılır, bəzi hallarda ureteroskopiya ilə tamamlanır.
• Sidik axarının kateterizasiyası. Adətən sidik axarı dəliyindən 3-5 sm aralıda maneənin olması kateterin yeridilməsini çətinləşdirir və ya mümkünsüz edir, bəzən hissəvi fistulalar zamanı maneəni dəf etmək mümkün olur. Bir sıra hallarda fistuladan uşaqlıq yoluna keçilir. Kateterin parametriuma yeridilməsinin qarşısını almaq üçün müayinə rentgen-nəzarət altında aparılmalıdır. Zədələnmənin səviyyəsini müəyyən etmək üçün müayinə retroqrad ureteropieloqrafiya ilə müştərək şəkildə icra olunur.
• Ekskretor uroqrafiya. Kontrast maddənin damar daxilinə yeridilməsi zədələnmə nahiyəsində daralma və fibrozu, sidik axarı və böyrək ləyəninin genişlənməsini, böyrəklərin çıxarıcı funksiyasının azalmasını müəyyən etməyə imkan yaradır. Böyrəyin fəaliyyətsiz olduğu aşkarlandıqda əlavə olaraq, fistula yolu, sidik axarı və ləyənlərin anatomo-topoqrafik xüsusiyyətləri barədə dəqiq məlumat əldə etmək məqsədilə anteqrad pieloureteroqrafiya tətbiq olunur.

Bəzi hallarda sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistula yollarının inkar edilməsi və sidik axarı-sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının aşkar olunması üçün 2 boya maddəsi: sidik kisəsinə instilyasiya edilən karmin və damar daxilinə yeridilən indiqokarminlə sınaqlar aparılır. Fistulanın anatomik lokalizasiyası və onun quruluşunun xüsusiyyətlərini dəqiqləşdirmək üçün əlavə olaraq, vaginoqrafiya, MRT, KT icra olunur. Uretero-vaginal fistulalar zamanı əksər hallarda böyrəklərin fəaliyyətinin pozulduğunu nəzərə alaraq, qan və sidiyin biokimyəvi analizləri, Reberq və Zimnitski sınaqları, nefrosintiqrafiya məsləhət görülür. Rentgenokinematoqrafiyanın köməyilə sidik axarı və ləyəninin yığılma qabiliyyəti qiymətləndirilir. Sidiyin ümumi analizi və mikrofloraya görə əkilmənin aparılması iltihabi prosesi vaxtında aşkar etməyə imkan verir.

Uretero-vaginal fistulallar digər urogenital fistulalar, vaginit, bakterial vaginoz, endoservisit, cinsiyyət orqanlarının iltihabi prosesləri, uşaqlıq yolu və uşaqlığın xoş və bədxassəli neoplaziyaları ilə differensiasiya edilir. Xəstə uroloq, nefroloq, onkoloq, infeksionist, dermatoveneroloq müayinəsindən keçməlidir.

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının müalicəsi

Bəzi hallarda uretero-vaginal fistulalar özbaşına bağlansa da, adətən uzunmüddətli gözləmə taktikası böyrək parenximasının iltihabi və ya çapıqlı-atrofik dağılması ilə fəsadlaşır. Konservativ müalicənin tətbiqinə yalnız cərrahi əməliyyatın aparılmasını istisna edən digər ağır patologiyalar və ya pieloqrafiya yolu ilə sidik axarının bütün uzunluğu boyunca tamlığının saxlanılması zamanı icazə verilir.

Əməliyyat və ya travmalardan sonra 6-8 gün ərzində aşkarlanan ureteral divarın çapıqlaşma ilə nəticələnməyən zədələnmələri zamanı sidik kisəsindən keçməklə və ya anteqrad yolla qoyulan daimi ureteral  kateterin (stentin) üzərindəki yara sağala bilər. Eynizamanda kortikosteroidlər və çapıq toxumasının yumşalması üçün sorucu preparatlar təyin olunur, bəzən böyrəklərin yükünü azaltmaq məqsədilə nefrostoma qoyulur. Konservativ terapiya müsbət nəticə vermədikdə və hidronefroz aşkar olduqda aşağıdakı cərrahi üsullardan istifadə olunur:

• Ureterosistoanastomoz. Fistula yolunun yukstavezikal nahiyədə yerləşməsi zamanı sidik axarının sidik kisəsi divarına reimplantasiyası mümkündür. Əməliyyat prosesində uşaqlıq yolu ilə birləşən sahə xaric edilir, qalan hissə isə sidik kisəsinin selikaltı qişasına birləşdirilərək, yeni dəlik formalaşdırılır.
• Boari əməliyyatı. Sidik axarının bütün çanaq hissəsinin dağılması və yeni ureterosistoanastomozun yaradılması üçün onun uzunluğunun kifayət qədər olmadığı hallarda icra olunur. Zədələnmiş sahə xaric olunduqdan sonra sidik kisəsindən loskut kəsilir, çatışmayan ureteral hissə və sidik axarı-sidik kisəsi anastomozu formalaşdırılır.
• Sidik axarının plastikası. Orqanın əhəmiyyətli dərəcədə zədələnməsi və ya sidik kisəsinin həcminin kəskin azalması zamanı məsləhət görülür. Sidiyin normal passajının bərpası üçün bir və ya hər iki sidik axarının qüsurlarını əvəz edən nazik bağırsağın izoləolunmuş seqmentindən istifadə olunur.

Yuxarıda qeyd olunan üsullarla normal sidik ifrazını tez bir zamanda bərpa  etmək mümkün olmadıqda, alternativ müdaxilələrdən -böyrəyin kiçik çanağa autotransplantasiyası və böyrək toxumasının dağılması zamanı nefrektomiyadan istifadə olunur. Postoperasion dövrdə ehtimal olunan infeksion ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün antibiotikoterapiya tətbiq olunur.

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulasının proqnoz və profilaktikası

Sidik axarı-uşaqlıq yolu fistulalarının konservativ müalicəsinin effektivliyi 10-12%-ə çatır, cərrahi müdaxilələr də isə bu göstərici 90-93%-ə bərabərdir. Genital patologiyaları və radikal cərrahi müalicənin fəsadı sayılan urogenital fistulaların formalaşmasını vaxtında aşkar etmək üçün müntəzəm olaraq ginekoloji müayinələrdən keçmək məsləhət görülür. Müdaxilələrin aparılma texnikasına riayət olunması –sidik axarlarının uşaqlığın enli bağının arxa vərəqindən separasiyasından imtina etməklə, onların qan təhcizatının qorunması, orqanın təsadüfi intraoperasion kəsişməsi zamanı yeni ureterovezikal anastomozun formalaşdırılması mühüm əhəmiyyət kəsb edir.