Şihan sindromu

Şihan sindromu — ağırlaşmış doğuş və ya abort nəticəsində hipofiz hüceyrələrinin ölümü ilə əlaqədar yaranan neyroendokrin pozğunluqdur. Laktasiyanın tamamilə kəsilməsi, oliqomenoreya, amenoreya, bədənin ödemi, saç və dırnaqların qırılması, azalması, başgicəllənmə, bayılma, zəiflik, tez yorulma, dərinin hiperpiqmentasiyası ilə təzahür edir. Diaqnostika məqsədilə hipofiz, qalxanabənzər vəzi, yumurtalıqlar, böyrəküstü vəzilərin hormonların müayinəsi, kəllənin hədəfli rentgenoqrafiyası, KT, MRT aparılır. Şihan sindromunun müalicə sxeminə əvəzedici hormonoterapiya, simptomatik anemiya əleyhinə və anabolik vasitələrin təyini daxildir.

• Şihan sindromunun yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Şihan sindromunun əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Şihan sindromunun müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Şihan sindromu barədə ümumi məlumat

Şihan sindromu rastgəlmə tezliyinə görə qadınlarda hipopituitarizmin yaranma səbəbləri arasında ikinci yeri tutur. Xəstəlik ilk dəfə XIX əsrin axırlarında təsvir olunmuş və 1937-ci ildə adenohipofizin nekrozu ilə doğuş prosesində ağır dərəcəli qanitirmə arasındakı əlaqəni müəyyən edən ingilis alimi Harold Liminq Şihanın şərəfinə adlandırılmışdır. Klinik ifadəli xəstəliyin yayılma tezliyi  0,1% təşkil edir, kasıb və inkişaf etməkdə olan ölkələrdə isə bu göstərici yüksək olur, məsələn Hindistanda 20 yaşdan yuxarı zahıların  2,7-3,9%-da doğuşdan sonrakı hipopituitarizm qeydə alınır. Pozğunluğun yüngül formaları çox zaman yanlış olaraq, qalxanabənzər vəzinin hipofunksiyası və ya hipotonik tipli vegetativ-damar distoniyası kimi qiymətləndirilir. Doğuşdan sonra massiv qanaxmalar və abortlar zamanı hipopituitarizm əlamətləri 40-45% qadınlarda aşkarlanır. Şihan xəstəliyi doğuşda 800ml-ə qədər qan itirən pasiyentlərin 25%-də, 1 l-ə qədər qanaxması olan zahıların 50%-də, 1 l-dən çox itirən qadınların isə 65-67%-də inkişaf edir.

Şihan sindromunun səbəbləri

Doğuşdan sonrakı hipopituitarizmin morfoloji əsasını adenohipofiz hüceyrələrinin ölümü və hormonal çatışmazlığın inkişafı təşkil edir. Hipofiz toxumasında baş verən destruktiv-nekrotik proseslər adətən vəzinin qan təhcizatının pozulması ilə bağlıdır. Hamiləlik dövründə bu dəyişikliklər kompensator olaraq artır. Hipofiz hüceyrələrinin ölümü ilə nəticələnən arterial hipotoniyanın birbaşa səbəbləri aşağıdakılardır:

• Massiv qanitirmə. Sindromun inkişafı üçün itirilən qanın kritik həcmi 800-1000 ml hesab olunur. Təhlükəli mamalıq qanaxmaları uşaqlıqdan kənar hamiləlik, ciftin vaxtından əvvəl ayrılması, cift gəlişi və ya onun bitişməsi, uşaqlığın hipotoniyası, doğuş travmatizmi (uşaqlıq, uşaqlıq boynu, uşaqlıq yolu, aralığın cırılması) zamanı izlənilir.
• İnfeksion–toksiki şok. İfadəli mikrosirkulyator dəyişikliklər mikrob agentlərinin endo- və ekzotoksinlərinin təsirindən yaranır. Dölyanı mayenin vaxtından qabaq axması, xorioamnionit, doğuşdan sonrakı endometrit, peritonit, sepsis nəticəsində uzunmüddətli susuz dövr zamanı bakterial disseminasiya mümkündür.
• DDL-sindromu. Damar məcrasının trombozu və koaqulopatik qanaxmalarla müşahidə olunan generalizəolunmuş damardaxili laxtalanma müxtəlif orqanlarda, o cümlədən hipofizdə ağır işemik dəyişikliklərə səbəb olur.  DDL qanitirmə, şok vəziyyətləri, dölyani maye ilə emboliya və immun uyğunsuzluqlar fonunda inkişaf edərək, onların gedişini ağırlaşdırır.

Şihan xəstəliyinin risk amillərinə yüksək arterial təzyiq və böyrəklərin funksional pozğunluqları ilə gedən hestoz, idiopatik və ikincili trombositopeniyalar, arterial hipertoniya, simptomatik arterial hipertenziya, ifadəli böyrək çatışmazlığı aiddir. Həmçinin risk qrupuna anamnezində çoxdöllü hamiləlik və sürətli doğuşu olan pasiyentlər daxildir.

Şihan sindromunun patogenezi

Şihan sindromunun inkişafının əsas həlqəsini hipofizin qan təhizatına olan tələbatı ilə daxil olan qanın həcmi arasındakı uyğunsuzluq təşkil edir. Hamilələrdə hestasiya prosesi və qadın orqanizminin doğuşa hazırlığı ilə əlaqədar hipofiz toxumasının ölçülərinin 120-136% artması qeyd olunur. İlk növbədə prolaktin sintez edən hüceyrələr- laktotropositlər hipertrofiya və hiperplaziyaya uğrayır. Bu zaman orqanda qan cərəyanı dəyişmədiyindən hipofiz qan dövranı pozğunluqlarına qarşı həssas olur. Doğuş prosesində baş verən hipovolemik və koaqulopatik qanaxmalar vəzi toxumasının qan təhcizatının azalmasına gətirib çıxarır, bu da əvvəlcə vazokonstriksiya, bir müddət sonra isə ağ infarkt, koaqulyasion nekrozla müşayiət olunur. Hüceyrələrin ölümü nəticəsində hipofizin ön payında  hormon sintezi dayanır və Şihan xəstəliyinin tipik klinik şəkli formalaşır.

Şihan sindromunun təsnifatı

Doğuşdan sonrakı hipopituitarizmin formalarının sistemləşdirilməsi zamanı klinik şəklin ağırlıq dərəcəsi və adenohipofizin zədələnmə dərəcəsi nəzərə alınır. Simptomatikanın ifadəliliyinə görə xəstəlik yüngül, orta və ağır formalara bölünür. Vəzi toxumasının zədələnmə dərinliyinə əsasən mamalıq və ginekologiya sahəsinin müasir mütəxəssisləri Şihan sindromunun aşağıdakı variantlarını ayırd edir:

• Qlobal. Geridonməyən zədələnmələrlə əlaqədar tireotrop hormon, qonadoliberinlər, AKTH sintezinin kəskin azalması və ya olmaması, müvafiq funskiyaların dayanması müşahidə edilir.
• Hissəvi. Sekrersiya edən toxuma hissəvi saxlanılır, onun destruksiyası ilə bağlı tireotrop, qonadotrop və adrenokortikotrop çatışmazlıq qeydə alınır.
• Kombinəolunmuş. Hipofiz toxumasının dağılması 2 daxili sekresiya vəzisinin (böyrəküstü və qalxanabənzər və ya cinsiyyət və qalxanabənzər) fəaliyyətinin pozulamsına səbəb olur.

Sindromun ağırlıq dərəcəsi hipofizin zədələnməsinin ifadəliliyindən birbaşa asılıdır: pozğunluğun yüngül forması adenohipofiz 60-70% hüceyrələrinin destruksiyası, orta ağırlıqlı klinik zədələnmələr hipofiz toxumasının 80%-nin dağılması zamanı baş verir; hüceyrələrin 90%-nin ölümü ağır pituitar çatışmazlıqla müşayiət olunur.

Şihan sindromunun əlamətləri

Destruktiv proseslərin dərinliyindən asılı olaraq, xəstəlik doğuşdan sonra dərhal və ya bir neçə ay ərzində özünü büruzə verir. Əksər hallarda doğuşdan sonrakı hipopituitarizmin ilkin əlaməti süd vəzilərinin involyusiyası və laktasiyanın pozulması (hipoqalaktiya, aqalaktiya) olur. Sonralar sindromun klinik şəklinə neyroendokrin çatışmazlığın digər təzahürləri qoşulur.  Xəstəliyin yüngül gedişi zamanı sekresiya olunan südün miqdarı uşağın qida tələbatını ödəməyə kifayət etmir. Arterial təzyiqin enməsi fonunda başgicəllənmə, tez yorulma, bağ ağrıları izlənilir.

Orta dərəcəli Şihan sindromu südün olmaması, halsızlıq, yuxululuq, yaddaşın zəifləməsi, bayılma hallarına meylliklə xarakterizə edilir. Pasiyentlərdə şişkinlik, bədən çəkisinin artması, qəbizlik müşahidə edilir. Laktasiyanın  olmamasına baxmayaraq, aybaşı sikli gec bərpa olunur, aybaşının davam etmə müddəti 2-3 gün (oliqomenoreya), axıntının miqdarı isə az olur. Ağır gediş dayanıqlı amenoreya, generalizəolunmuş ödem, çəkinin azalması ilə səciyyələnir. Süd vəziləri və xarici cinsiyyət orqanları hipotrofiyaya uğrayır. Qadınlar saçların tökülməsindən, dırnaqların sınmasından şikayət edirlər. Dəri bürünc rəng alır.

Şihan sindromunun ağırlaşmaları

Şihan sindromunun orta və ağır formalarının xarakterik fəsadlarına terapevtik rezistent anemiya aiddir. Daha ağır hallarda doğuşdan sonrakı hipopituitarizm zamanı yaranan hormonal çatışmazlıq hipopituitar və ya hipotireoid komanın, Uoterhaus-Frideriksen sindromunun (kəskin böyrəküstü vəzi çatışmazlığı) inkişafı nəticəsində sinir, tənəffüs, ürək-damar və digər sistemlərin ağır dərəcəli funskional pozğunluqları ilə nəticələnir. Hipofizin qonadotrop funskiyasının pozulması süd vəzilərinin vaxtından əvvəl involyusiyası, erkən klimaks və sonsuzluğa gətirib çıxarır.

Şihan sindromunun diaqnostikası

Doğuş və ya abortdan sonra neyroendokrin çatışmazlığın əlamətlərinin yaranması hipofiizn funksiyalarının hərtərəfli öyrənilməsinə əsas yaardır. Diaqnostik mərhələ hipofiz toxumasının vəziyyəti və funksional imkanlarının qiymətləndirilməsinə yönəldilir. Doğuşdan sonrakı hipopituitarizmin diaqnozunun qoyulmasında tətbiq olunan ən informativ üsullar aşağıdakılardır:

• Hormonal müayinələr. TTH, AKTH, FSH, LH, prolaktinin konsentrasiyasının azalması adenohipofizin sekretor funksiyasının pozulmasına dəlalət edir. Estriol, triyodtironin (T3), tiroksin (T4), kortizolun aşağı səviyyəsi trop hormonların hiposekresiyasının dolayı əlaməti sayılır.
• Tibbi vizualizasiya üsulları. Türk yəhərinin hədəfli rentgenoloji şəkli vəzinin ölçülərinin kiçilməsini aşkar etməyə imkan verir. Orqanın quruluş və dəyişiklikləri barədə daha ətraflı məlumat almaq üçün tomoqrafik üsullardan (MRT, kompüter tomoqrafiya) istifadə olunur.

Əlavə müayinələr qismində sidikdə 17-ketosteroidlərin təyini, qlükozotolerant test (şəkər yüklənməsindən sonra hipoqlikemiya əyrisi müşahidə edilir) məsləhət görülür. Xəstəlik hipofiz şişləri, ensefalit, neyrosarkoidoz, hipokorsitizm (Addison xəstəliyi), hipotireoz, yumurtalıqların ikincili hipofunksiyası ilə differensiasiya edilir. Ehtiyac olduqda pasiyent endokrinoloq, nevropatoloq, neyrocərrah, onkoloq tərəfindən konsultasiya edilir.

Şihan sindromunun müalicəsi

Doğuşdansonrakı hipopituitarizmin terapiyasının əsas məqsədi normal hormonal fonun bərpasından və simptomatik pozğunluqların korreksiyasından ibarətdir. Patogenetik müalicə kursu xəstəliyin forması və ağırlıq dərəcəsi nəzərə alınmaqla aparılır. Standart müalicə sxeminə aşağıdakı üsullar daxildir:

• Əvəzedici hormonoterapiya. Trop hormonların çatışmazlığına əsasən pasiyentlərə daimi və ya kurslarla qlükokortikoidlər, qalxanabənzər vəzi preparatları təyin edilir. 45 yaşdan kiçik qadınlarda aybaşı siklinin pozğunluqlarında oral kontraseptivlər tətbiq edilir.
• Simptomatik vasitələr. Şihan xəstəliyi çox vaxt terapiyaya rezistent anemiya ilə təzahür etdiyindən qanın ümumi analizinin nəzarəti altında vaxtaşırı dəmir preparatlarından istifadə olunur. Fizioloji zülal mübadiləsini təmin ermək üçün anaboliklər məsləhət görülür.

Şihan sindromunun proqnoz və profilaktikası

Erkən diaqnostika və adekvat müalicə (əksər hallarda ömürlük) pasiyentin həyat keyfiyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə yüksəlməsinə və təhlükəli ağırlaşmaların inkişafının qarşısının alınmasına imkan verir. Şihan sindromunun profilaktik tədbirlərinə hamiləliyin planlaşdırılması, abortlardan imtina  aiddir. Qadın məsləhətxanalarında vaxtında qeydiyyata düşmə, müntəzəm ginekoloji müayinələr massiv mamalıq ağırlaşmaları, DDL-sindromu, İTŞ ilə nəticələnən hamiləlik ağırlaşmalarının, genital və somatik patologiyaların vaxtında aşkarlanmasına şərait yaradır.