Toksiki şok sindromu

Toksiki şok sindromu — qızılı stafilokokk və ya piogen streptokokkun ekzotoksinlərinin səbəb olduğu kəskin poliorqan zədələnməsidir. Hərarətin qəfil yüksəlməsi (38,9°С və daha artıq), arterial təzyiqin azalması, eritematoz dəri səpkiləri, profuz ishal, müxtəlif orqan və sistemlərin zədələnmə əlamətləri ilə təzahür edir. Toksiki şok sindromunun diaqnozu klinik şəkil, fizikal müayinə, laborator, o cümlədən bakterioloji analizlərin nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə bakterial ocağın sanasiyasından, antibiotiklər, infuzion və simptomatik terapiyanın təyinindən ibarətdir.

• Toksiki şok sindromunun yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Toksiki şok sindromunun əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Toksiki şok sindromunun müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Toksiki şok sindromu barədə ümumi məlumat

Toksiki şok sindromu (TŞS) ilk dəfə 1978-ci ildə stafilokokk infeksiyalı 7 uşaqda aşkarlanmışdır. Ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri bu sindromla 2 il sonra rastlaşaraq, cavan qadınlarda sindromun inkişafının aybaşı zamanı superadsorbsiyaedici gigiyenik tamponlarla əlaqəsini qeyd etmişlər. Pasiyentlərin çox hissəsini 17-30 yaşlı qadınlar təşkil edir. Onların təxminən 50%-də sindromun inkişafı aybaşı ilə bağlıdır. 1/4 hallarda qeyri-menstrual TŞS doğuşdan sonrakı dövrdə Staphylococcus aureus daşıyıcılarında, 75% hallarda isə digər səbəblərdən (dəri və dərialtı infeksiyalaşma, tamponlama ilə aparılan əməliyyatlar) yaranır.

Toksiki şok sindromunun səbəbləri

Toksiki şok sindromuna  müxtəlif orqan və toxumalara sistemli təsir göstərən ekzotoksin hasil edən mikroorqanizmlər — qızılı stafilokokk (Staphylococcus aureus) və A qrupundan olan piogen β-hemolitik streptokokk səbəb olur. Əksər hallarda xəstəlik bakteriyalara birincili yoluxma anında deyil, infeksion törədicilərin daşıyıcılığı fonunda aşağıdakı amillərin təsirindən yaranır:

• Tamponların istifadəsi. Yüksək adsorbsiyaedici xüsusiyyətlərə malik gigiyenik vasitələrin istifadəsi və onların dəyişdirilmə tezliyinin pozulması zamanı TŞS-nin inkişaf ehtimalı yüksəlir.
• İntravaginal kontraseptivlərin istifadəsi. Uşaqlıq yolunda diafraqma, qapaqcıqların olması mikroorqanizmlərin çoxalması üçün əlverişli mühit əmələ gətirir.
• Selikli qişaların tamlığının pozulması. Cinsiyyət orqanlarının travmaları, doğuş və ginekoloji əməliyyatlardan sonra uşaqlıq boşluğunda qan, cift toxuması, döl qişalarının qalıqlarının olması bakterial disseminasiya və mikroorqanizmlər və ya onların toksinlərinin qana keçməsi üçün optimal şərait yaradır.

Toksiki şokun qeyri-menstrual sindromu qan hopdurucu sarğı materialının tətbiq olunduğu cərrahi prosedurlar (turundalardan istifadə olunmaqla aparılan burun əməliyyatları, yaraların tamponlanması və s.) və dərinin travmatik zədələnmələri ilə əlaqədar baş verə bilər. Yuxarıda qeyd olunan amillərin virus xəstəlikləri (su çiçəyi, qrip), immunosupressiv preparatların qəbulu ilə müştərəkliyi toksemiya və bakteriemiyanın inkişaf riskini yüksəldir.

Toksiki şok sindromunun patogenezi

Toksiki şok sindromunun formalaşmasında bakteriyaların çoxalmasına və toxuma keçiriciliyinə təsir edən mexaniki və kimyəvi amillər aparıcı rol oynayır. Qana külli miqdarda spesifik toksinlərin (TSST) daxil olması və onların T-limfositləri ilə qarşılıqlı təsiri sindromun inkiçafına təkan verir. Nəticədə poliorqan toksiki reaksiyaya səbəb olan sitokinlər ifraz edilir. Damarlar genişlənir, onların divarlarının keçiriciliyi artır, bu da qan plazması və zərdab proteinlərinin damardan kənar sahəyə yerdəyişməsinə gətirib çıxarır. Belə hallarda təzyiqin qəfil enməsi müşahidə edilir, ödemlər yaranır, koaqulyasiya pozulur, hərarət yüksəlir. İmmun reaksiyalar və toksinlərin birbaşa təsirindən dəri, qaraciyər, ağciyərlər və digər orqanların parenximası zədələnir.

Toksiki şok sindromunun əlamətləri

Gigiyenik tamponlardan istifadə edən qadınlarda TŞS əlamətləri aybaşının 3-5-ci günündə meydana çıxır. Doğuş və ya ginekoloji əməliyyatların ağırlaşması kimi təzahür edən toksiki şok sindromunda patologiya doğuş və ya əməliyyatdan sonra ilk 2 gün ərzində yaranır. Xəstəlik adətən kəskin başlayır. Nadir hallarda ümumi əzginlik, ürəkbulanma, baş və əzələ ağrıları şəklində prodrom müşahidə edilir. TŞS-nin ilkin əlaməti güclü titrətmə ilə hərarətin 39—40°С-yə qədər yüksəlməsidir, bundan sonra 1-4 gün müddətində tam klinik şəkil formalaşır.

Demək olar ki, əzələ zəifliyi və əzələlərdə, xüsusən ətrafların proksimal hissələri, qarnın ön divarı, kürək əzələlərində diffuz ağrılar qeydə alınır. Çox zaman oynaqlarda ağrılar, öskürək, ağrılı udqunma  müşahidə edilir. 90%-pasiyentlər inadlı qusma, profuz ishal, sidik ifrazının azalmasından şikayət edir. Boğazda gicişmə, paresteziyalar, baş ağrıları, fotofobiya, AT azalması fonunda başgicəllənmə və bayılmalar baş verir. 24-48 saat davam edən kəskin mərhələdə pasiyentlər tormozlanmış və dezoriyentasiya vəziyyətində olur.

Sindromun spesifik təzahürü günəş yanığını xatırladan və ilk 3 gün ərzində tədricən solğunlaşan diffuz hiperemiya şəkilli dəri səpgiləridir.  Bir müddətdən sonra dəri qabıqlanır, bu hal daban və ovuclarda daha çox nəzərə çarpır. Bəzi qadınlarda hiperemiya müxtəlif ölçülü ləkə formasında olur, onlara kiçik ölçülü düyünlü səpgilər və ya nöqtəvi petexial qansızmalar qoşulur. Pasiyentlərin təxminən 25%-də 5-10-cu günlərdə ləkəli-düyünlü səpgilər fonunda güclü qaşınma baş verir. Xəstələrin demək olar ki, hamısında 1-2-ci həftənin sonunda dərinin dərin olmayan pulcuqlu diffuz qabıqlanması,  xüsusən ovuc, daban, əl və ayaq barmaqlarının qatlarla deskvamasiya müşahidə edilir. TŞS keçirən pasiyentlərin 50%-də 2-3-cü ayın sonunda saçların tökülməsi və dırnaqların sınması izlənilir.

3/4 hallarda konyuktivanın hiperemiyası, udlağın arxa divarının və ağız boşluğunun selikli qişasının qızarması, moruğu-qırmızı rəngli dil aşkarlanır. Aybaşı olan hər 3 –cü qadında böyük və kiçik cinsiyyət dodaqları şişkin və ağrılı olur. Sindromun ağır gedişi qaraciyər, böyrək, tənəffüs sisteminin toksiki zədələnmələrinin əlamətləri – keçici xarakterli sarılıq, qarın, bel, sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrılar, sidiyin bulanıqlaşması, təngnəfəsliklə xarakterizə olunur.

Toksiki şokun ifadəli sindromundan əlavə, onun silinmiş forması da mövcuddur: belə pasiyentlərdə hərarət yüksəlir, tütrətmə, mülayim əzələ ağrıları, ürəkbulanma, qusma, diareya, boğazda gicişmə yaranır. Lakin arterial təzyiq azalmır və patoloji vəziyyət müalicə tələb etmir.

Toksiki şok sindromunun ağırlaşmaları

Sindromun ağır gedişi zamanı mikrosirkulyasiyanın pozulmasına gətirib çıxaran və parenximatoz orqanların zədələnməsini ağırlaşdıran toksiki şok müşahidə edilir. Təngnəfəslik və qanın oksigenasiyasının pozulması ilə gedən tənəffüs çatışmazlığı, tromboemboliya və gur qanaxmalarla DDL-sindromu baş verir, ürək ritmi pozulur, kəskin tubulyar nekroz nəticəsində böyrək çatışmazlığı yaranır. Streptokokklu TŞS-li pasiyentlərin 50%-də bakteriemiya və nekrozlaşan fassiit inkişaf edir. Uzaq dövrlərdə saç və dirnaqların itirilməsi, nevroloji pozğunluqlar (paresteziyalar, yaddaşın pozulması) mümkündür.

Toksiki şok sindromunun diaqnostikası

Xəstəliyin poliorqan xarakterli olmasını nəzərə alaraq diaqnostika zamanı həm qadın cinsiyyət orqanlarının yerli dəyişikliklərini, həm də digər sistemlərin pozğunluqlarının əlamətlərini qiymətləndirmək lazımdır. Kompleks müayinəyə aşağıdakı üsullar daxildir:

• Ginekoloqun baxışı. Cinsiyyət orqanlarının hiperemiyası və şişkinliyi, bəzi hallarda servikal kanaldan az miqdarda irinli ifrazatlar müəyyən edilir.  Palpasiya prosesində uşaqlıq artımları nahiyəsinin ağrılı olması aşkarlanır.
• Fizikal müayinə. Bütün pasiyentlərdə bədən hərarətinin 38,9°С –dən yuxarıya qalxması, sistolik təzyiqin 90 mm cv.süt.-dan aşağı enməsi  (adətən ortostatik təzyiq 15 mm cv.sütunu azalır) müşahidə edilir.
• Ümumklinik analizlər. Qanın ümumi analizi üçün leykositoz, yüksək neytrofilyoz, leykositar formulanın sola meylliliyi, trombositopeniya, anemiya, EÇS-nin artması xarakterikdir. Sidiyin ümumi analizində qələviləşmiş eritrositlər və sterial piuriya ilə anomal sidik çöküntüsü aşkarlanır.
• Qanın biokimyəvi analizi. Qaraciyərin fəaliyyətinin pozulması zamanı pasiyentlərin təxminən 50%-də bilirubinin səviyyəsi və transferazaların aktivliyi yüksəlir, böyrək çatışmazlığı zamanı azotemiya, kreatininemiya baş verir, əzələ zədələnmələrində kreatinkinazanın miqdarı çoxalır. Koaquloqrammada protrombin müddəti və hissəvi tromboplastin müddəti artır, fibrinin deqradasiya məhsulları müəyyən edilir. Qanın elektrolitlərə görə analizi metabolik asidozu, kalsium, fosfor, natrium, kalium səviyyəsinin azalmasını aşkara çıxarır.
• Törədicinin təyin edilmə üsulları. İnfeksion agenti müəyyən etmək məqsədilə cinsiyyət orqanlarından götürülmuş yaxmanın bakterial əkilməsi ilə antibiotikoqramma və qanın əkilməsi (streptokokk TŞS-yə şübhə yarandıqda) icra edilir. Seroloji müayinələr immun sisteminin göstəricilərinin qiymətləndirilməsinə, oxşar klinik şəkilə malik infeksion xəstəliklərin istisna edilməsinə imkan verir.
• İnstrumental diaqnostika. EKQ vasitəsilə ürək ritminin pozulmaları vaxtında üzə çıxarılır. Ağciyərlərin vəziyyəti flüoroqrafiya və ya döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası prosesində izlənilir.

TŞS sindromu sepsis və infeksion xəstəliklərlə (qızılca, skarlatina, leptospiroz, hepatit B, qayalı dağların ləkəli qizdırması, qarın yatalağı, meninqokoksemiya, virus ekzantemaları) differensiasiya edilir. Pasiyent anestezioloq-reanimatoloq, infeksionist, kardioloq, cərrah, uroloq, dermatoloq, pulmonoloq, nevropatoloq tərəfindən konsultasiya olunur.

Toksiki şok sindromunun müalicəsi

Toksiki şok sindromunun müalicəsı xəstəliyi törədən amillərin aradan qaldırlmasına və zədələnmiş sistemlərin funksiyalarının stabilləşməsinə yönəldilir:

• Bakterial ocağın sanasiyası. İlk növbədə tampon, diafraqma, qapaqcıq xaric edilir, uşaqlıq yolu steril məhlulla yuyulur. Bakterial disseminasiyalı yaralarda nekroz sahəli toxumaların kəsilməsi mümkündür.
• Antibiotikoterapiya. Preparat mikrobəleyhinə vasitələrə həssaslığın təyininin nəticələrinə əsasən seçilir. Bu məlumatlar əldə edilənə kimi ehtimal olunan törədici və onun antibiotikə rezistentliyi nəzərə alınmaqla empirik terapiya təyin edilir. Müalicə kursu 10 gündən çox davam etmir.
• İnfuzion terapiya. Müalicənin əsas elementi mayenin damardaxili həcminin bərpası və hemodinamikanın göstəricilərinin bərpasından ibarətdir. Pozğunluqların xarakterindən asılı olaraq pasiyentə kristalloid məhlullar, elektrolitlər, təzə dondurulmuş qan plazması, trombositar kütlə və s. yeridilir.
• Vazopressor vasitələr. Damardaxili mayenin həcminin korreksiyası AT-nin normallaşmasına səbəb olmadıqda, pressor effektli preparatlardan istifadə olunur.

İfadəli orqan çatışmazlığı zamanı pasiyentə hemodializ  (kəskin böyrək çatışmazlığı), nəfəsvermə zamanı müsbət təzyiqlə ağciyərlərin süni ventilyasiyası (respirator distress-sindromu zamanı) təyin edilir.  Bir sıra müəlliflər kortikosteroidlər və immunoqlobulinlərin tətbiqi zamanı pasiyentlərin daha tez sağalmasını qeyd edirlər.

Toksiki şok sindromunun proqnoz və profilaktikası

Əksər hallarda müasir ginekologiyanın nəaliyyətləri, vaxtında aparılan diaqnostika və müalicə sayəsində stafilokokk mənşəli TŞS-li pasiyentlər 1-2 həftə ərzində sağalır, ölüm halları isə 2,6% təşkil edir. Hərarət və AT hospitalizasiya anından 2 həftə müddətində, laborator göstəricilər isə 7-14 günə normallaşır. Eritrositlərin səviyyəsi 4-6 həftədən sonra bərpa olunur. Streptokokk mənşəli toksiki şok zamanı letallıq yüksək olub, 50%-ə çatır.

TŞS-in profilaktikası məqsədilə tamponların istifadə qaydasına və törədicilərin vaxtında aşkarlanması üçün doğuşlardan, ginekoloji əməliyyatlardan əvvəl müayinə protokollarına riayət olunmalıdır.