Tuboovarial abses

Tuboovarial abses — uşaqlıq artımlarının kəskin irinli infeksion-iltihabi xəstəliyi olub, onların əriməsi və kisəşəkilli törəmənin formalaşması ilə xarakterizə edilir. Qarnın aşağı hissəsində birtərəfli lokalizasiyalı kəskin ağrılar, ürəkbulanma, qusma, hipertermiya, dizurik pozğunluqlarla təzahür edir. Diaqnostik məqsədlə vaginal müayinə, transvaginal USM, kiçik çanağın KT, laborator üsullardan istifadə olunur. Medikamentoz müalicə antibiotiklər, QSİƏP, immunomodulyatorlar, infuzion terapiyanın təyini ilə aparılır. Ağır hallarda, eləcə də konservativ terapiya  müsbət nəticə vermədikdə cərrahi müalicə tətbiq edilir.

• Tuboovarial absesin yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Tuboovarial absesin əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Tuboovarial absesin müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Tuboovarial abses barədə ümumi məlumat

Tuboovarial abses (tuboovarial irinli törəmə, iltihabi adnekstumor) ginekoloji iltihabların ən ağır formasıdır. Müxtəlif alimlərin fikrincə qadınlarda rast gəlinən çanaq orqanlarının infeksion-iltihabi xəstəliklərinin strukturunda tuboovarial absesin payı 6-15% təşkil edir. Patologiya əsasən aşağı-ekonomik statuslu yaşı 20-dən az olan cavan pasiyentlərdə aşkarlanır, bu da onların yüksək cinsi aktivliyi ilə izah olunur. Son on illiklər ərzində daha çox iltihabın silinmiş formaları müşahidə edilir: xəstələrin təxminən 1/3-də kəskin klinik şəkil xroniki gedişli iltihabi-destruktiv proses fonunda inkişaf edir.

Tuboovarial absesin səbəbləri

Uşaqlıq artımları nahiyəsində həcmli irinli-iltihabi törəmə adətən bir neçə amilin birgə təsirindən formalaşır və mövcud ginekoloji xəstəliyin ağırlaşması sayılır. Tuboovarial nahiyənin birincili abseslərinə çox nadir hallarda təsadüf edilir. Ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin fikrincə xəstəliyin yaranması üçün 2 və ya 3 amilin müştərək, vəhdət halında təsiri tələb olunur:

• Aqressiv assosiativ flora. Abses ocağından götürülmuş materialın əkilməsi zamanı müxtəlif mikroorqanizmlərə rast gəlinir. Pasiyentlərin 25-50%-də qonokokklar, 25-30%-də trixomonadalar, 25-60%-də isə qardnerella, bakterioid, peptostreptokokk, enterobakteriya, mobilunkus, digər şərti-patogen infeksion agentlərin aerob-anaerob assosiasiyası qeydə alınır.
• Kiçik çanaqda bitişmələr. Uşaqlıq artımlarının irinləməsi çox vaxt bitişmə prosesləri ilə ağırlaşmış uzunmüddətli xroniki ooforit, salpingit, adneksit, xarici genital endometriozlu pasiyentlərdə izlənilir. Orqanlar arası sinexiyalar tuboovarial törəməni xaricdən əhatə edən piogen membranın formalaşmasını asanlaşdırır və tezləşdirir.
• İmmunitetin zəifləməsi. Mikrofloranın aktivləşməsi adətən orqanizmin müdafiə gücünün azalması zamanı baş verir. Genital və ektragenital patologiyaların kəskinləşməsi, KRX, stress, fiziki yüklənmə, kortikosteroidlər, asetilsalisil turşusunun törəmələri, sitostatiklərin uzunmüddətli qəbulu immunosupressiyaya səbəb olur.

Cinsi partnyorlarını tez-tez dəyişən, bakterial vaginoz və ya cinsi yolla ötürülən xəstəliklər keçirən pasiyentlərdə tuboovarial nahiyədə absesin inkişaf riski yüksək olur. Uşaqlıqdaxili manipulyasiyaların (abort, diaqnostik qaşıma, spiralın qoyulması, ekstrakorporal mayalanma, histerosalpinqoqrafiya, endometrium poliplərinin likvidasiyası və s.) aparılması patologiyanın yaranam ehtimalını artırır.

Tuboovarial absesin patogenezi

Uşaqlıq artımlarına infeksiya adətən qalxan (intrakanakulyar) yolla uşaqlıq yolu, uşaqlıq boynu və uşaqlıq boşluğundan daxil olur. Nadir hallarda iltihab kontakt infeksiyalaşma yolu ilə uşaqlıq borusunun seroz örtüyündə başlayır. Tuboovarial irinli törəmənin formalaşması bir neçə mərhələrdən ibarətdir. Əvvəlcə uşaqlıq borusunda infeksion agentlərin təsirindən selikli qişa iltihablaşır, sonra iltihab divarın digər qatlarına yayılır – kəskin irinli salpingitin klinik şəkli inkişaf edir. Boru mənfəzinin obliterasiyası piosalpinksin yaranması ilə nəticələnir.

Uşaqlıq borularından mikroorqanizmlər yumurtalıq toxumalarına daxil olaraq, divarları qranulyasiyalar və birləşdirici toxumadan ibarət çoxsaylı irinli boşluqlarla səciyyələnən kəskin irinli ooforitə səbəb olur. Abseslər birləşərək, kisəşəkili törəmə – piovar əmələ gətirir. Tuboovarial absesin formalaşması piosalpinks və piovarın divarlarının hissəvi dağılması, piogen birləşdirici toxuma membranının birləşməsi ilə sonlanır. Xəstəliyin xroniki formasın kəskinləşmə dövründə patoloji konqlameratın artması, remissiyada isə toxumaların fibroz və sklerozu ilə xarakterizə olunur.

Tuboovarial absesin əlamətləri

Adətən klinik simptomatika kəskin formada inkişaf edir. Pasiyentdə qarnın aşağı hissəsində sol və ya sağ tərəfdə güclü tutmaşəkilli ağrılar baş verir. Ağrı bel nahiyəsinə, düz bağırsağa, müvafiq tərəfdə budun daxili səthinə irradiasiya edə bilər. Qızdırma, titrətmə müşahidə olunur, ürəkbulanma və qusma mümkündür. Hərarət 38°С-yə, bəzən daha yüksək rəqəmlərə qədər yüksəlir. Patologiya üçün ağımtıl, sarı, sarı-yaşıl irinli vaginal ifrazatlar, ağrılı sidik ifrazı, bağırsağın qıcıqlanması (duru nəcis) xarakterikdir. Ümumi intoksikasiya ilə əlaqədar emosional labillik, halsızlıq, tez yorulma, iştahsızlıq,  ümumi tormozlanma halı yaranır.

Tuboovarial absesin ağırlaşmaları

Tuboovarial absesin ən təhlükəli ağırlaşması adnekstumorun dağılması nəticəsində kəskin qarın simptomatikasının yaranması, peritonitin, septiki şokun, poliorqan çatışmazlığının inkişafı, uzaq dövrlərdə bağırsaqlar arası, rektovagonal, uretro-vaginal, sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulalarının formalaşması hesab olunur. Pasiyentlərin təxminən 2/3 hissəsində sidik-ifrazat sisteminin funksional pozulmaları aşkarlanır, onların 50%-də iltihabın sidik kisəsi önü və çanaq toxumalarına yayılması, hidroureter və hidronefrozun inkişafına səbəb olur. İltihabi prosesə qonşu orqanların cəlb olunması ikincili parametrit, appendisit, siqmoidit, rektit, omentit, çanaq absesləri və s. ilə müşayiət edilir. Gələcəkdə belə qadınlarda dishormonal vəziyyətlər, uşaqlıqdan kənar hamiləlik, sonsuzluq, xroniki pelvioperitonit, xroniki çanaq ağrıları, çanaq tromboflebiti, yumurtalıq venasının trombozuna daha çox rast gəlinir.

Tuboovarial absesin diaqnostikası

Tuboovarial absesin simptomatikası «kəskin qarın» əlamətlərinin müşahidə edildiyi digər vəziyyətlərin təzahürləri ilə oxşardır. İnfeksion-iltihabi prosesin ağırlaşmış gedişinin yüksək ehtimalını nəzərə alaraq, diaqnostik mərhələ patologiyanın tez bir zamanda təsdiq və ya inkar olunmasına yönəldilir. Pasiyentin müayinəsində aşağıdakı üsullardan istifadə edilir:

• Ginekoloji kresloda müayinə. İntensiv ağrılar və peritoneal əlamətlərlə əlaqədar bimanual palpasiyanı aparılması çətinlik törədir. Uşaqlıq yolunun yan və arxa tağlarının müayinəsinin, eləcə də uşaqlıq boynunu hərəkət elətdirmək cəhdlərinin ağrının güclənməsi ilə müşayiət olunması tipik əlamət sayılır.  Servikal kanaldan selik və irin ifraz edilir. Bəzən uşaqlıqdan sağ və ya sol tərəfdə yerləşən ağrılı konqlmeratı palpasiye etmək mümkün olur.
• Transvaginal USM. Zədələnmiş tərəfdə iltihabi proses əlamətləri ilə ölçüsü 5-18sm intervalında dəyişən, qeyri-düzgün oval formalı çoxkameralı törəmə müəyyən edilir. Boruların divarları 5mm-ə qədər və daha çox qalınlaşmışdır. Piosalpinksdən fərqli olaraq, irin fallop borusunun hüdudları xaricində toplanır. Kiçik çanaq boşluğunda bitişmə prosesi, endometrit əlamətləri izlənilir. Yumurtalıq vizualizasiya olunmur.
• Çanaq orqanlarının KT. İrinli tuboovarial törəmə uşaqlığa söykənən və onun vəziyyətini dəyişən oval və ya yumru həcmli patoloji struktur şəklində görünür. Konturların dəqiq olmaması, konqlomeratın quruluşunun qeyri-həmcinsliyi, aşağı sərtlikli boşluqların aşkarlanması xarakterikdir. Kapsul qalınlaşa və ya nazilə bilər. Üsulun informativliyi 90-100%-ə çatır.

Yayılmış bitişmə prosesləri və tuboovarial absesin kapsulunun zədələnmə riski ilə əlaqədar invaziv üsullar (uşaqlıq yolunun arxa tağının punksiyası, laparoksopiya) məhdud şəkildə tətbiq olunur. Qanın ümumi analizinin xarakterik dəyişiklikləri: leykositlərin miqdarının artması, EKS-nin yüksəlməsi, leykositar formulanın sola yerdəyişməsi kəskin ilthabi prosesi dolayı yolla təsdiq edir.  Hamiləlik testi, yaxmanın qonoreya və xlamidioza görə mikrobioloji analizinin aparılması məsləhət görülür. Xəstəlik salpinqooforit, yumurtalıq kistasının dağılması və ya ayaqcığının burulması, uşaqlıqdan kənar hamiləlik, septiki abort, appendisit, kəskin xolesistit, divertikulit, pielonefrit, böyrək sancıları, peritonit, bağırsaq keçməməzliyi, digər cərrahi patologiyalarla differensiasiya edilir. Diaqnozun qoyulmasına cərrah, uroloq, onkoloq, infeksionist, anestezioloq-reanimatoloq cəlb olunur.

Tuboovarial absesin müalicəsi

Uşaqlıq artımlarının irinli əriməsinə şübhə yarandıqda pasiyent təcili hospitalizasiya edilməli, sakitlik və yataq rejimi təyin olunmalıdır. Nəbz və təzyiqin stabil göstəricilərinin, ölçüsü 9sm-dən kiçik konqlomeratın, həmçinin pasiyentin reproduktiv planının olduğu hallarda 75% hallarda əməliyyatın aparılmasının qarşısını almağa imkan verən konservativ terapiya göstəriş sayılır. Tuboovarial irinli törəmələrin müalicəsində aşağıdakı qrup preparatlardan istifadə olunur:

• Antibiotikoterapiya. Preparatın seçilməsi zamanı törədicinin həsaslığının nəzərə alınması arzuolunandır. Lakin xəstəlik adətən polimikrob assosiasiyası tərəfindən törədildiyindən yaxmanın bakterioloji əkilməsi, antibiotikoqrammanın cavabının alınmasına qədər sefalosporinlər, polusintetik tetrasiklinlər, penisillinlər, linkozamidlər, aminoqlikozidlər və s. təyin olunur.
• Qeyri-steroid iltihabəleyhinə vasitələr. QSİƏP siklooksigenaza fermentinin izoformalarını inhibə etməklə prostaqlandin, tromboksan və digər iltihab mediatorlarının sintezini azaldır. Bununla yanaşı preparatlar periferik reseptorların ağrı həddini artıraraq, analgeziyaedici təsir göstərir. QSİƏP rektal şam formasında daha evveftiv hesab olunur.

Klinik şəkil nəzərə alınmaqla və əsas medikamentoz terapiyanın ehtimal olunan ağırlaşmaların qarşısını almaq məqsədilə digər patogenetik və simptomatik vasitələrdən – eubiotiklər, immunomodulyatorlar, diuretiklər, infuziya məhlulları, sedativ preparatlar, vitaminlərdən istifadə edilir. 48-72 saat ərzində antibakterial müalicə effekt vermədikdə (xəstənin halı daha da pisləşdiyi, hərarət və leykositozun artdığı hallarda) absesi drenə etmək üçün cərrahi müalicə məsləhət görülür.

Cərrahi taktikanın seçilməsində tuboovarial iltihabi prosesin yayılması və dinamikası, qadının vəziyyətinin ağırlığı nəzərə alınır. Yüngül formalarda irincik qarın divarı, düz bağırsaq və ya uşaqlıq yolundan drenə olunur, boşluq antimikrob vasitələrlə yuyulur. Yayılmış abseslər və xəstəliyin ağır gedişlərində tuboovarial iltihabi konqlameratın xaric olunması, zədələnmiş artımların kəsilməsi ilə gedən əməliyyatlar icra edilir. Laparoskopiya yalnız xəstəliyin 3 həftədən az müddətdə davam etdiyi və ifadəli bitişmə prosesinin olmadığı hallarda həyata keçirilir. Kisəşəkilli qalındivarlı abses və pozğunluğun xroniki gedişi laparotomiyaya göstəriş sayılır. Çoxsaylı irinciklər, bitişmə, sepsis, yayılmış peritonit aşkarlandıqda panhisterektomiya aparılır. Postoperasion dövrdə antibakterial və dezintoksikasion terapiya tətbiq edilir.

Tuboovarial absesin proqnoz və profilaktikası

Tuboovarial absesin erkən diaqnostika və adekvat terapiyası pasiyentlərin 70-90%-də reproduktiv funksiyanın  qorunmasına imkan verir. Xəstəliyin birincili profilaktikasına təsadüfi cinsi partnyorla qorunmamış intim yaxınlıqdan imtina, invaziv ginekoloji manipulyasiyaların əsaslandırılmış təyini, müntəzəm ginekoloji müayinələr, genital infeksiyaların vaxtında müalicəsi aiddir. İmmuniteti möhkəmləndirmək üçün  kifayət qədər hərəki aktivlik, rasional qidalanma, yuxu və istirahət rejiminə riayət, psixoloji və fiziki yüklənmələrin istisna olunması, siqaret və spirtli içkilərdən imtina məsləhət görülür.