Uretro-vaginal fistula

Uretro-vaginal fistula — urogenital fistulanın bir forması olub, sidik kanalı ilə uşaqlıq yolu arasında patoloji əlaqənin formalaşması ilə səciyyələnir. Sidiyin uşaqlıq yolundan ifrazı, onun hissəvi və ya tam saxlamamazlığı, dizuriya ilə təzahür edir. Diaqnozun qoyulmasında ginekoloji baxış, kolposkopiya, fistula kanalının zondlanması, uretrosistoskopiya, piqment maddələrinin intravezikal yeridilməsi, urodinamik müayinələrdən istifadə olunur. Müalicə yalnız cərrahi yolladır. Fistulanın xüsusiyyətlərindən asılı olaraq onun tikilməsi, uretra və uşaqlıq yolunun plastikası, slinq əməliyyatlar həyata keçirilir.

• Uretro-vaginal fistulanın yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Uretro-vaginal fistulanın əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Uretro-vaginal fistulanın müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Uretro-vaginal fistula barədə ümumi məlumat

Uretro-vaginal fistula — nadir rast gəlinən urogenital patologiyalardandır, sidik-cinsiyyət fistulaları olan pasiyetlərin 10-15%-də rast gəlinir. Xəstəliyin yayılması və onun yaranma səbəbləri qadının yaşadığı ölkədə inkişaf və tibbi yardımın səviyyəsi, milli ənənələrdən birbaşa asılıdır. İnkişaf etmiş ölkələrdə belə fistulalara əsasən uroginekoloji müdaxilələr keçirmiş yaşı 35-40-dan çox olan qadınlarda rast gəlinir. İnkişaf etməkdə olan və kasıb ölkələrdə uretro-vaginal fistul kanalları adətən lənggedişli və ya ağır doğuşlarda kifayət qədər yardım göstərilməməsi ilə əlaqədar yaranır. Erkən nigaha daxil olma ənənəsi və doğuş yollarının tam formalaşmaması zamanı vəziyyət daha da ağırlaşır.

Uretro-vaginal fistulanın səbəbləri

Uşaqlıq yolu ilə uretra arasında fistula yolu əksər hallarda bu orqanları ayıran yumşaq toxumaların dəlib-keçən travmatik zədələnmələri nəticəsində yaranır.

Ginekologiya və urologiya sahəsinin mütəxəssisləri fistulanın əmələ gəlmə səbəblərini bir neçə qrupa ayırırlar:

• Uroginekoloji əməliyyatlar. Təxminən 2/3 hallarda uretro-vaginal fistula uroloji və ya ginekoloji patologiyaların cərrahi müalicəsindən sonra yaranır. Bu, çanaq orqanlarında aparılan əməliyyatların spektrinin genişlənməsi ilə əlaqədardır. Sidik və uşaqlıq yolunun müştərək intraoperasion travması sidik kanalının divertikulu, parauretral kistaların xaric edilməsi, ön kolporafiya, sidik kanalının poliplərinin krioablasiyası, uşaqlıq yolunun ön divarı  və ya qartner axacağından kistanın çıxarılması əməliyyatlarından sonra daha çox müşahidə olunur.
• Fəsadlaşmış doğuşlar. Uretro-vaginal fistulanın yaranmasının mamalıq səbəbləri 25% pasiyentlərdə aşkarlanır. Uşaqlıq yolu və sidik kanalını ayıran divarların destruksiyası əsasən uzun çəkən doğuşların birinci dövründə yumşaq toxumaların dölün başı ilə qasıq sümüyü arasında əzilməsi nəticəsində baş verir. Uzunmüddətli işemiya toxumaların nekrozuna, sonradan isə fistulanın formalaşmasına səbəb olur. Dəlib-keçən zədələnmə həmçinin doğuş yollarının cırılmaları, mamalıq əməliyyatlarının (maşaların, vakuum-ekstraktorun qoyulması, sağrı gəlişində dölün ekstraksiyası) ehtiyatsız şəkildə aparılması zamanı mümkündür.
• Yol-nəqliyyat qəzaları və bədbəxt hadisələr. Məişət, istehsalat və yol-nəqliyyat travmaları 4,0-5,4% hallarda uretro-vaginal fistulanın yaranması ilə nəticələnir. Travmanın səbəblərinə avtomobil və dəmiryol qəzaları, yad cisimlərin yeridilməsi, cinsi təcavüz, iti əşyaların üzərinə yıxılma aiddir. Sidik kanalı ilə uşaqlıq yolu arasındakı toxumaların dəlib-keçən yaralanmaları ilə yanaşı, travma nəticəsində cırılmalara da rast gəlinir. Çox nadir hallarda aqressiv kimyəvi maddələrin ehtiyyatsız şəkildə yeridilməsindən sonra yaranan nekroz da bu patologiyaya səbəb ola bilər.

İstisna hallarda fistula yolu genital və ya ekstragenital xəstəliklərin ağırlaşması və ya onların müalicəsinin fəsadı kimi də formalaşır. Uretro-vaginal fistula həmçinin uşaqlıq yolu, uşaqlıq boynu, sidik kanalının xərçəngi zamanı yarana bilər. Fistulaların çətin müalicə olunan formaları onkopatologiyaların şüa terapiyasından sonra formalaşır. Bu patologiya eləcə də vərəm və qarın yatalağı xəstələrində infeksion prosesin sidik orqanlarına yayıldığı hallarda baş verə bilər.

Uretro-vaginal fistulanın patogenezi

Uretro-vaginal fistulanın formalaşması 2 mərhələdə gedir. Əvvəlcə travmatik təsir (deşilmə, cırılma, işemiya, kimyəvi və ya radiasion nekroz) nəticəsində uşaqlıq yolu ilə sidik kanalı arasında patoloji əlaqə formalaşır. Sidik ifrazı anında birləşmiş boşluqlar arasında təzyiq fərqi  yarandığından yaranın sağalma prosesi ləngiyir. Fistula yolunun divarları tədricən qranulyasiya olunur və epitelləşir, nəticədə müxtəlif uzunluq və konfiqurasiyaya malik kanal əmələ gəlir. Bir sıra hallarda massiv travmalar və ya residivləşən gedişlər zamanı fistulanın əhatə edən toxumalarda fibroz-sklerotik dəyişikliklər müşahidə olunur.

Uretro-vaginal fistulanın təsnifatı

Uretro-vaginal fistula yollarının təsnifatında fistulanın lokalizasiyası, gediş və aparılan müalicənin xüsusiyyətləri, pozğunluğun ağırlıq dərəcəsi nəzərə alınır. Bu kriteriyaların seçimi müxtəlif formalı fistulaların spesifik simptomatikası və müalicənin optimal sxeminin təyinində öz təsdiqini tapmışdır. Ginekoloq və uroloqlar tərəfindən fistula yollarının aşağıdakı variantları irəli sürülmüşdür:

• Lokalizasiyaya görə: yüksək (fistula dəliyi uretranın proksimal və orta hissələrində sidik kisəsinin boynuna yaxın yerləşir) və aşağı lokalizasiyalı (fistula yolu sidik kanalının distal hissəsindən başlanır). Sidik ifrazının pozulma dərəcəsi və xarakteri fistulanın yerləşməsindən birbaşa asılıdır.
• Gedişinə əsasən: birincili və residivləşən. Birincili fistulalar zədələnmələrdən, residivləşən formalar isə ilkin fistulanın plastikasından sonra yaranır. Postoperasion təkrarlanan residivlər zamanı klinik simptomatikanın artması daah qabarıq olur.
• Ağırlıq dərəcəsinə görə: 3 dərəcə ayırd edilir. I dərəcəli fistulalar uretranın distal hissəsində, II dərəcəli – proksimal və distal hissədə lokalizasiya olunur, sidik saxlamazlıqla fəsadlaşır.  III dərəcəyə müalicəyə çətin tabe olan çoxsaylı, residivləşən və postradiasion fistulalar aiddir.

Uretro-vaginal fistulanın əlamətləri

Xəstəliyin əsas əlaməti uşaqlıq yolundan sidiyin ifraz olunmasıdır. Fistula kanalının diametrindən asılı olaraq, uşaqlıq yolundan sidik ifrazının intensivliyi dəyişir. 85-87% pasiyentlərdə sidik ifrazının pozulması qeydə alınır. Fistula dəliyinin distal lokalizasiyasında sidik ifrazı əksər hallarda iradi olur. Fistula orta və proksimal hissələrdə yerləşərsə fiziki yüklənmə (öskürək, asqırma, gülüş) zamanı, hətta qadının vertikal və ya horizontal vəziyyətlərdə sakitlik halında tam və yaxud hissəvi sidik saxlamazlıq müşahidə olunur. Həmçinin dizurik pozğunluqlar da izlənilir.

Uretro-vaginal fistulanın ağırlaşmaları

Sidiyin qıcıqlandırıcı təsiri, şərti-patogen floranın aktivləşməsi və ya ikincili infeksiyalaşma nəticəsində uretro-vaginal kanal infeksion-iltihabi proseslərlə – vaginoz, vulvovaginit, uretrit, ekzoservisitlə ağırlaşır. Qalxan infeksiyanın yayılması endoservisit, servisit, endometrit, salpingit, ooforit, adneksit, sistit, pielonefritə səbəb olur. Uşaqlıq yolundan daima sidiyin axması xarici cinsiyyət orqanlarının dərisinin maserasiyası  və nevrotik ekskoriasiyaya gətirib çıxarır. Bu patologiya həmçinin doğuşun normal gedişinə mane olmaqla, doğuş yolların cırılma riskini artırır. Uretro-vaginal fistulalar pasiyentin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə pozur — cinsi həyat çətinləşir, depressiya, ipoxondriya, nevrozlar yaranır.

Uretro-vaginal fistulanın diaqnostikası

Əksər hallarda tipik klinik şəkil və xəstəliyin uroginekoloji, mamalıq və ya digər travmalarla əlaqəsi bu patologiyadan şübhələnməyə əsas verir. Nöqtəvi və ya çoxsaylı fistulaların diaqnostikasında əlavə müayinələr məsləhət görülür. Optimal müalicə üsulunun seçimində fistulanın dəqiq lokalizasiyası, ölçüsü, selikli qişaların vəziyyəti nəzərə alınmalıdır. Daha informativ üsullar aşağıdakılardır:

• Ginekoloji kresloda müayinə. Vaginal güzgülərindən istifadə etməklə uşaqlıq yolunun ön divarındakı iri ölçülü üsulları görmək və palpasiya etmək mümkündür. Bu üsul yumşaq toxumaların elastikliyini və çapıq deformasiyasını aşkar etməyə imkan verir. Dəliyin verifikasiyası üçün əlavə olaraq, kolposkopiya və sidik kanalının xarici dəliyindən fistulanın zondlanması həyata keçirilir.
• Rəngləyici piqmentlərin istifadəsi. Uşaqlıq yolu büküşləri və çapıqlarında gizlənən nöqtəvi fistulaların təyini üçün sidik kisəsinə boya maddəsi (əsasən metilen abısı) yeridilir. Sidik ifrazından sonra intravaginal yerləşdirilmiş pambığın rənglənməsi və ya uşaqlıq yolunda fistula dəliyinin ətrafındakı selikli qişada piqment məhlulunun damcıları izlənilir.
• Uretrosistoskopiya. Endoskopik üsullar uretro-vaginal fistulalar haqqında daha geniş məlumatlar əldə etməyə kömək edir. Müayinə prosesində fistula dəliyinin lokalizasiyası, onun ölçüləri, toxumaların morfoloji quruluşunun xüsusiyytələri dəqiqləşdirilir. Neoplastik prosesə şübhə yarandıqda asanlıqla histologiya üçün nümunə götürülür.
• Urodinamik müayinələr. Sidik saxlamazlığının səbəblərinin verifikasiyası və uşaqlıq yolu, sidik kanalının funksional imkanlarının təyini məqsədilə uretradaxili təzyiqin profilometriyası, urofloumetriya, sistometriya icra olunur. Uretranın distal hissəsində yerləşən fistulaların aşkarlandığı qadınlarda sfinkterlərin fəaliyyətinin qiymətləndirilməsində bu üsullar xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Hazırda retro-vaginal fistulaların diaqnostikasında kontrastlaşdırma ilə aparılan rentgenoloji metodlardan  (ekskretor uroqrafiya, vaginoqrafiya) çox nadir hallarda istifadə edilir. Patologiya adətən vezikulo-vaginal fistula, sidik saxlamazlıq, xeyli miqdarda vaginal ifrazatla müşahidə olunan iltihabi xəstəliklərlə (infeksion kolpit, endoservisit, endometrit) differensiasiya edilir.  Göstərişlərə əsasən pasiyent uroloq, nefroloq, onkoloq, infeksionist, ftiziatr, cərrah tərəfindən konsultasiya olunur.

Uretro-vaginal fistulanın müalicəsi

Fistula yolunun aradan qaldırılmasının yeganə yolu cərrahi plastikadır. Toxumaların ifadəli qüsurları və patologiyanın hissəvi və ya tam sidik saxlamazlıq ilə müştərək rast gəlindiyi hallarda uretranın rekonstruksiyası müasir uroginekologiyanınən çətin problemlərindən sayılır. Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq, aşağıdakı əməliyyatlar icra edilir:

• Fistula dəliyinin tikilməsi. Ətraf toxumaların elastikliyinin saxlanılması, kiçik fistulanın sidik kanalının distal hissəsində yerləşməsi zamanı uretra və uşaqlıq yolu toxumaları ayrı-ayrılıqda tikilir. Əməliyyat vaginal yolla həyata keçirilir.
• Uşaqlıq yolu və sidik kisəsi divarlarının plastikası. Çoxsaylı fistulalar və toxumaların iri ölçülü qüsurlarında bu üsul göstəriş sayılır. Böyük və kiçik cinsiyyət dodaqlarından, uşaqlıq yolunun ön divarından götürülən loskutların istifadəsi mövcud qüsuru aradan qaldırmağa və uretro-vaginal fistulanın residivləşmə riskini azaltmağa imkan verir.
• Fistulanın rekonstruksiyası və slinq uretropeksiya. Patologiya sidik saxlamazlıqla müşayiət olunduqda müdaxilə 2 mərhələdə yerinə yetirilir. Əvvəlcə tikilmə və ya plastika yolu ilə patoloji əlaqə aradan qaldırılır. 3-6 aydan sonra urodinamikanın bərpası üçün TVT-O slinq (ilgək) əməliyyatı icra edilir.

Cərrahi korreksiyanın üsulundan asılı olmayaraq, əməliyyatdan əvvəl 3-6 ay davam edən hazırlıq tədbirləri aparılır. Hazırlıq mərhələsində cinsiyyət və sidik-ifrazat orqanları sanasiya olunur, imkan daxilində uşaqlıq yolu və sidik kanalı toxumalarının reperasiya qabiliyyəti bərpa edilir. Bu yanaşma residivlərin ehtimalını minimuma endirməyə imkan verir.

Uretro-vaginal fistulanın proqnoz və profilaktikası

Düzgün diaqnoz və əməliyyata hazırlıq, rekonstruktiv müdaxilənin yeni texnikalarının tətbiqi uretro-vaginal fistula kanallarının residivlərinin yaranmasını 21-22%-ə qədər azaldır. Ağırlaşmış doğuş, şüa terapiyası, bədbəxt hadisələr və travmalar keçirən qadınlarda resdivləşmə riski daha yüksək olur.

Xəstəliyin profilaktikası invaziv prosedurların əsaslı təyini, uroloji, ginekoloji və mamalıq əməliyyatlarının texnikasına riayət olunmasından ibarətdir. Risk amillərinin (anatomik dar çanaq, iri döl, rigid uşaqlıq boynu, zəif doğuş fəaliyyəti, miometriumun yığılma aktivliyinin diskoordinasiyası, çanaq gəlişi) aşkarlandığı qadınlarda doğuşların adekvat aparılması pozğunluğun qarşısının alınmasında böyük rol oynayır.