Uşaqlığın cırılması

Uşaqlığın cırılması – doğuş fəaliyyəti zamanı uşaqlığın divarının tamlığının pozulması ilə xarakterizə olunan patoloji vəziyyətdir. Əsas klinik təzahürlərinə kəskin ağrılı, intensiv sancılar, sidik ifrazının pozulması, qanaxma əlamətləri, şokun erektil və ya torpid fazaları aiddir. Uşaqlığın cırılmasının diaqnostikası qabaqcadan anamnezin toplanması və xarakter əlamətlərin aşkarlanmasına, zərurət olduqda USM nəticələrinə əsaslanır. Terapevtik taktika doğuşun Qeysəriyyə əməliyyatı, orta laparotomiya və ya dölparçalayıcı əməliyyatlarla aparılması ilə qanın dayandırılması, cırılmanın tikilməsi və ya uşaqlığın ekstirpasiyasından ibarətdir.

• Uşaqlığın cırılmasının səbəbləri
• Uşaqlığın cırılmasının təsnifatı
• Uşaqlığın cırılmasının əlamətləri
• Uşaqlığın cırılmasının diaqnostikası
• Uşaqlığın cırılmasının müalicəsi

Uşaqlığın cırılması barədə ümumi məlumat

Uşaqlığın cırılması hamiləlik və ya doğuş zamanı uşaqlığın tamlığının pozulmasıdır. Bu patologiya ilk dəfə XVI əsrdə təsvir olunmuşdur. Hazırda uşaqlığın cırılması mamalıqda ən az rast gəlinən patoloji vəziyyətlərdən biridir. Onun ümumi tezliyi bütün doğuşların 0.1-0.01% həddində dəyişir. Uşaqlığın cırılması doğuşdan əvvəl yalnız 8-10% hallarda müşahidə edilir. I və II trimestrlərdə patologiya nadir hallarda qeydə alınır. Uşaqlığın cırılmaları üçün ana və perinatal ölümün yüksək göstəriciləri (3-5% və 35-40%) xarakterikdir. Müasir mamalıqda potensial etioloji amillərin erkən aşkar edilməsi və onların fonunda doğuş üsulunun rasional qaydada seçilməsi ilə aparılan profilaktika başlıca rol oynayır.

Uşaqlığın cırılmasının səbəbləri

Doğuş prosesində uşaqlığın cırılmalarının etiopatogenezinin bir neçə variantları ayırd edilir: döl üçün mexaniki maneə, uşaqlıq toxumalarının histoloji dəyişiklikləri, travmatik təsirlər. Birinci qrupa ana və/və ya dölün uşağın doğuş yollarından keçməsini çətinləşdirən və ya mümkünsüz edən bütün anatomo-fizoloji xüsusiyyətləri aiddir. Dölün köndələn vəziyyəti, başın anksiolitik pərçimlənməsi, baş beynin ödemi, iri döl, çanaq sümüklərinin inkişaf anomaliyaları, cinsiyyət yollarında törəmələrin olması uşaqlığın cırılmasına səbəb ola bilər.

Hal-hazırda histoloji dəyişikliklər uşaqlığın cırılmalarının ən geniş yayılmış səbəbi (90%-dən çox halarda) sayılır. Bu qrupa miometriumun çapıqları və ən azı 3 doğuş (o cümlədən ağırlaşmalarla gedən), çoxsaylı qaşınmalar, Qeysəriyyə əməliyyatı və uşaqlıqda aparılan digər müdaxilələr, tez-tez təkrarlanan endometritlərdən sonra əzələ qatının trofiki dəyişiklikləri daxildir. İnkişaf mexanizmi toxumaların elastikliyinin itməsinə və yaxud onların zəifliyinə və bunun nəticəsi olaraq, yüklənməyə davam gətirilməməsinə əsaslanır. Mamalıq yardımları və ya əməliyyatların tətbiqi ilə əlaqədar uşaqlığın travmatik cırılmalarına nadir hallarda rast gəlinir. Belə cırılmalar həkimin əli və ya tibbi alətlər vasitəsilə uşaqlığa göstərilən təzyiq zamanı baş verir. Həmçinin uşaqlığın cırılmasına aparılan əməliyyatın texnikasına riayət olunmaması, Kristeller üsulunun istifadəsi, oksitosinlə uzunmüddətli stimulyasiya, köndələn  vəziyyətlərdə dölün döndərilməsi səbəb ola bilər.

Uşaqlığın cırılmasının təsnifatı

Patogenezinə görə uşaqlığın cırılmaları 2 formaya bölünür:

• Bu tip cırılmalar ana və/ və ya dölün anatomo-fizioloji xüsusiyyətlərinin (mexaniki maneə, histoloji dəyişikliklər) fonunda özbaşına yaranır.
• Vakuum-ekstraktor, maşaların tətbiqi, dölün çox sürətlə doğulması, qarnın və çanağın travmaları nəticəsində inkişaf edir.

Uşaqlıq divarının zədələnmə dərəcəsinə əsasən cırılmalar 2 qrupa ayırd edilir:

• Tam cırılmalar. Endo-, mio- və perimetrium zədələnir. Bu zaman uşaqlıq və qarın boşluğu arasında dəlik formalaşır. Bir sıra hallarda dölün bu dəlikdən çıxması müşahidə edilir.
• Natamam cırılmalar. Yalnız endometrium və/və ya miometrium cırılır. Əsas təzahürü visseral peritonun altında və ya enli bağın səhifələri arasında hematomanın yaranmasıdır.

Uşaqlığın cırılmasının əlamətləri

Uşaqlığın cırılması 3 mərhələdən birində ola bilər: cırılma təklükəsi, başlayan və başa çatan. Bu cür bölünmə uşaqlıq divarlarının tamlığının pozulmasına və bu fonda yaranan klinik təzahürlərə əsaslanır. Cırılma təhlükəsi toxumaların hədsiz gərilməsi ilə bağlıdır, lakin bu zaman onların bütövlüyü pozulmur. Aparıcı əlamətlərə hipoqastral nahiyədə ifadəli ağrılar, sancılararası intervalın azalması, intensivliyin artması, ÜYT və TT-nin yüksəlməsi, subfebrilitet, sidik ifrazının ləngiməsi, xarici cinsiyyət orqanlarının ödemi aiddir. Qarnın orta 1/3 hissəsi və ya bir qədər yuxarıda kontraksion həlqə palpasiya olunur. Fetoplasentar qan dövranı pisləşir, döldə hipoksiya yaranır, bu da MSS-nin zədələnməsinə və hətta uşağın ölümünə gətirib çıxarır.

Uşaqlığın başlayan cırılmaları endometrium və miometriumun tamlığının pozulması, arteriya və ya venaların zədələnməsi və hematomanın formalaşması ilə xarakterizə olunur. Bu mərhələdə ifadəli ağrı sindromu ilə qıcolma tutmaları, uşaqlıq yolundan qanlı ifrazat, sidikdə qan qarışığı qeydə alınır. Uşaqlığın başlayan cırılmaları əksər hallarda şokun inkişafı ilə nəticələnir. Onun başlanğıc (erektil) mərhələsi ümumi oyanıqlıq, güclü qorxu, midriazla müşayiət edilir. Uzuznmüddətli hipoksiya ilə əlaqədar uşaqlığın başlayan cırılmaları çox zaman uşağın ölümü ilə sonlanır.

Başa çatan mərhələ uşaqlığın divarlarının tam cırılması ilə təzahür edir. Bu zaman doğuş yollarında dölün təzyiqi itir, ağrılar güclənir, doğuş fəaliyyəti tamamilə dayanır. Yaranmış şok erektil fazadan torpidə keçir, massiv qanaxmanın əlamətləri: dəri örtüklərinin kəskin solğunluğu, səthi tənəffüs, sapabənzər nəbz, enoftalm, qusma, huşun dumanlanması və itməsi müşahidə edilir. Uşaqlığın tam cırılması fonunda uşaq qarın boşluğuna keçə bilər. Belə hallarda dölün hissələri qarnın ön divarından əllənir, uşaq kiçik çanağın girəcəyindən yuxarıya doğru yerini dəyişir.

Uşaqlığın cırılmasının diaqnostikası

Uşaqlığın cırılmasının diaqnostikası anamnestik məlumatlara, fizikal müayinəyə, zərurət olduqda USM nəticələrinə əsaslanır. Uşaqlığın cırılması təxirəsalınmaz tibbi yardım tələb edən urgent vəziyət olduğundan onun diaqnostikasına ayrılan vaxt məhduddur. Aşkarlanan əlamətlərin yanlış təhlili və patologiyanın xarakterinin gec müəyyən edilməsi ana və perinatal ölüm riskini əhəmiyyətli  dərəcədə artırır.

Sorğu zamanı ağrı hissiyyatının xarakterinə, cinsi yollardan axıntının olmasına, keçirilmiş ginekoloji xəstəliklər və əməliyyatlara, keçmiş doğuşların xüsusiyyətlərinə diqqət yetirilir.  Bir qayda olaraq, uşaqlığın cırılmasının yaranma riski doğuşun başlanmasından əvvəl, eləcə də ultrasəs skanlamanın nəticələrinə əsasən müəyyən olunur. Qadının fizikal müayinəsində AT, TT və UYT təyin edilir, qarın palpasiya olunur. Daha sonra uşaqlığın ölçüləri və tonusunun, dölün vəziyyətinin qiymətləndirilməsi məqsədilə xarici mamalıq baxışı aparılır. Fizikal müayinənin nəticələri şübhəli olduqda kontrol ultrasəs skanlama tətbiq edilir. USM uşaqlığın divarlarının qalınlığını, onların bütövlüyünün pozulmasını, patologiyanın mərhələsini müəyyən etməyə imkan verir. Dölün həyat qabiliyyətini yoxlamaq üçün kardiotokoqrafiyadan istifadə olunur.

Uşaqlığın cırılmasının müalicəsi

Uşaqlığın cırılması zamanı terapevtik taktika doğuşun maksimal dərəcədə tez aparılmasına və qanaxmanın dayandırılmasına yönəldilir. Bütün hallarda patoloji vəziyyət təcili cərrahi müdaxiləyə göstəriş sayılır. Mərhələlərdən asılı olmayaraq, qan və onun komponentlərinin damardaxilinə infuziyası ilə sirkulyasiya edən qanın həcmi bərpa olunur, antibakterial vasitələr təyin etməklə bakterial ağırlaşmaların qarşısı alınır.

Cırılma təhlükəsi müşahidə edildikdə uşaqlığın doğuş aktivliyi təcili surətdə dayandırılır. Bu proses ümumi anesteziya fonunda medikamentoz miorelaksasiya ilə icra olunur. Bundan sonra dölün həyat qabiliyyəti əlamətləri olduqda Qeysəriyyə əməliyyatı, əks halda isə kraniotomiya tətbiq edilir. Başlanan və sona çatan cırılmalarda qarın və uşaqlıq boşluğunun mükəmməl reviziyası məqsədilə orta laparotomiya göstəriş hesab olunur. Eləcə də bu üsul kənarların kəsilməsi və kiçik cırılmaların tikilməsinə və ya massiv zədələnmələr, toxumaların irinləməsi və əzilməsi zamanı ekstirpasiyanın aparılmasına şərait yaradır. Uşaqlığın natamam cırılmalarında hematoma təmizlənilir, hemostaz əldə olunur.

Uşaqlığın cırılmasının proqnoz və profilaktikası

Uşaqlığın cırılması zamanı qadın üçün proqnoz zədələnmələrin ağırlığından, qanitirmənin həcmindən və yardımın vaxtında göstərilməsindən asılıdır.  Uşaqlığın tam cırılmalarında döl üçün proqnoz qeyri-qənaətbəxş sayılır, bu da ciftin ayrılması ilə əlaqədardır.

Preventiv tədbirlər uşaqlığın divarına yüksək təzyiqin yaranmasına səbəb olan bütün şəraitlərin əvvəlcədən istisna edilməsindən ibarətdir. Bunun üçün hamilə qadın müntəzəm şəkildə ginekoloq müayinəsindən keçməlidir. Uşaqlığın cırılma ehtimalı olduqda doğuş üsulu müalicə həkimi tərəfindən fərdi şəkildə seçilir.