Uşaqlığın submukoz mioması

Uşaqlığın submukoz mioması — uşaqlığın selikaltı qatında yerləşən və miometriumun saya əzələ hüceyrələrindən əmələ gələn xoşxassəli hormondan asılı şişdir. 50% hallarda xəstəlik simptomsuz gedir. Menorragiyalar, artan anemiya, aybaşı zamanı qarnın aşağı hissəsində tutmaşəkilli ağrılar, hamiləliyin mümkün olmaması ilə təzahür edə bilər. Xəstəliyin diaqnostikasında transvaginal USM, hidrosonoqrafiya, histeroskopiya, kiçik çanağın doppleroqrafiyası və angioqrafiyasından istifadə olunur. Gediş xüsusiyyətlərindən asılı olaraq, konservativ, kombinəolunmuş, cərrahi orqanqoruyucu və ya radikal müalicə tətbiq edilir.

• Uşaqlığın submukoz miomasının yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Uşaqlığın submukoz miomasının əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Uşaqlığın submukoz miomasının müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Uşaqlığın submukoz mioması barədə ümumi məlumat

Miomatoz düyünlər arasında submukoz (selikaltı) miomanın (leyomiomanın) payı 32% təşkil edir. Patologiyaya reproduktiv yaş dövründə olan qadınlarda rast  gəlinir və o, qızlarda heç vaxt birinci aybaşının başlanmasına qədər müşahidə edilmir. Əsasən 33-40 yaşlı pasiyentlərdə aşkarlanır. Son illər ərzində patologiyanın «cavanlaşma» tendensiyası və submukoz düyünlərin 20-25 yaşlı xəstələrdə formalaşması qeydə alınır. Klimaks zamanı submukoz miomalar adətən inkişaf etmir, mövcud düyünlər isə reqressə uğrayır. Xəstəliklə sonsuzluq arasında sıx əlaqə mövcuddur – sonsuzluqdan şikayət edən hər 5-ci qadında miomatoz düyünlər reproduktiv sistemin yeganə patologiyası sayılır.

Uşaqlığın submukoz miomasının yaranma səbəbləri

Submukoz miomanın ən çox ehtimal olunan yaranma səbəbi hormonal disbalans və miometriumun saya əzələ hüceyrələrinin qadın cinsi hormonların təsirinə qarşı həssaslığının pozulmasıdır. Submukoz leyomiomanın inkişafı  aşağıdakı amillərlə bağlı ola bilər:

• İrsi meyllik. Genetik səbəblərdən miometrium hüceyrələrinin estrogen və progesterona həssaslığının pozulması zamanı onların proliferasiyası baş verir.
• Hipotalamo-hipofizar pozğunluqlar. Follikulostimuləedici (FSH) və lüteinləşdirici (LH) hormonların səviyyələrinin dəyişməsi nəticəsində hormonal disbalans yaranır. Pozğunluq baş beynin damar və travmatik zədələnmələrində, psixoemosional yüklənmələrdə izlənilə bilər.
• Yumurtalıqların endokrin funksiyasının dəyişməsi. Estrogen, progesteron sekresiyasının səviyyəsi və bu hormonlar arasındakı normal nisbət iltihabi xəstəliklər (ooforit, salpingit, adneksit), travma, şiş zamanı pozulur.
• Miometriumun travmatik zədələnməsi. Saya əzələ hüceyrələrinin həssaslığı tez-tez təkrarlanan abortlar, invaziv müalicəvi və diaqnostik prosedurlarla əlaqədar dəyişir.
• Ekstragenital amillərin təsiri. Qadın cinsi hormonlarının sekresiyasının pozulması şəkərli diabet, qalxanabənzər vəzinin patologiyaları, digər endokrin xəstəliklər zamanı qeydə alınır. Qanda estrogenlərin konsentrasiyası piylənmə fonunda arta bilər, bu da piy toxuması hüceyrələrinin bu hormonu sintez etməsi ilə izah olunur.
• Hormonal kontraseptivlərin nəzarətsiz qəbulu. Kontraseptiv preparatların uzunmüddətli qəbulu ovulyator sikli tənzimləyən cinsi hormonların sekresiyasının pozulmasına gətirib çıxara bilər.
• Kiçik çanaqda durğunluq. Bir sıra müəlliflərin fikrincə hormonal disbalansa müntəzəm cinsi əlaqənin olmaması və oturaq həyat tərzi ilə əlaqədar yaranan venoz durğunluq səbəb olur.

Qeyd etmək lazımdır ki, qadınlarda submukoz mioma təkcə yuxarıda sadalanan hallarda inkişaf etmir, bu səbəbdən xəstəliyin təkanverici amillərinin araşdırılması hələ də davam edir.

Uşaqlığın submukoz miomasının patogenezi

Əvvəlcə provokasiyaedici amillərin təsirindən uşaqlığın əzələ qatında mikrodamarların yaxınlığında aktiv zona formalaşır, bu sahənin hüceyrələrində mübadilə prosesləri sürətlənir, toxuma keçiriciliyi yüksəlir. Sonra aktiv zonanın saya əzələ hüceyrələri mikroskopik və makroskopik təyin olunan düyünlərdə toplanmağa başlayır. Zamanla proliferasiyaya uğrayan toxumanın hormonların təsirinə həssaslığı azalır, autokrinoparakrin böyümə mexanizmləri işə düşür. Submukoz miomanın qidalanması adventisial qişasını itirmiş damarlar tərəfindən təmin edilir. Böyüyən submukoz düyün endometriumun ayrılma sahəsini artırır, miometriumun yığılma qabiliyyətini azaldır, bu da daha gur, uzunmüddətli və ağrılı aybaşı qanaxmalarına səbəb olur.

Uşaqlığın submukoz miomasının təsnifatı

Submukoz miomalar düyünlərin sayı, lokalizasiyası, ölçüləri və quruluşuna görə seçilir. Xəstəliyin təsnifatı aşağıdakı kriteriyalara əsaslanır:

• Düyünlərin sayı. Submukoz miomalar tək və çoxsaylı olur.
• Ölçüləri. Ölçüləri 20mm-dən az olan (4-5 həftəlik hamiləliyə qədər) submukoz şişlər kiçik, 20-60 mm (4-5 həftəlikdən 10-11 həftəliyə qədər) – orta, 60 mm-dən böyük olanlar (12 həftəlikdən çox) – iri neoplaziyalar hesab olunur.
• Lokalizasiyası. Əksər hallarda törəmə uşaqlığın cismində, 5% hallarda isə uşaqlıq boynu nahiyəsində yerləşir.
• Morfologiya. Hüceyrənin tipi və onların proliferasiya aktivliyindən asılı olaraq sadə submukoz mioma, proliferasiyaedici düyünlər və predsarkoma ayırd edilir.

Uşaqlığın submukoz miomasının əlamətləri

Simptomatika xəstəliyin davametmə müddətindən, düyünün ölçüləri və böyümə intensivliyindən asılıdır. Başlanğıc mərhələlərdə patologiya adətən simptomsuz gedərək, ginekoloji baxış və ya USM prosesində təsadüfən aşkarlanır. Submukoz düyünün böyüməsinin xarakterik əlaməti menorragiya— qan laxtalarından ibarət, normal aybaşı ilə müqayisədə daha uzunmüddətli, gur menstrual qanaxmalardır. Qanlı ifrazatlar həmçinin aybaşılararası dövrdə də izlənilə bilər. Tez-tez təkrarlanan qanaxmalar halsızlıq, dəri solğunluğu, başgicəllənmə, baş ağrıları, əmək qabiliyyətinin azalması ilə müşahidə olunan anemiyaya gətirib çıxarır.

Ginekologiya sahəsinin mütəxəssislərinin məlumatlarına əsasən submukoz lokalizasiyasılı düyünləri olan pasiyentlərin 20-50%-də ağrı qeydə alınır. Onlar adətən aybaşı  zamanı baş verir, tutmaşəkilli xarakterə malik olur, qarnın aşağı hissəsində lokalizasiyalaşır və bel nahiyəsinə irradiasiya edə bilir. Subseroz miomadan fərqli olaraq, submukoz şişlər adətən qonşu orqanlara təsir etmir. 10-40% hallarda reproduktiv funksiya pozulur– hamiləlik baş tutmur və ya spontan (özbaşına) düşüklər müşahidə edilir.

Uşaqlığın submukoz miomasının ağırlaşmaları

Uşaqlığın mioması massiv uşaqlıq qanaxmaları, ifadəli anemiya ilə ağırlaşa bilər. Uşaqlıq boşluğunun deformasiyası zamanı sonsuzluq, düşük, patoloji hamiləlik və doğuş riski artır. 7-16% hallarda düyün quru və ya yaş nekroza uğrayır. Qalxan infeksiya olduqda selikaltı mioma irinləyə və ya absesləşə bilər, bu zaman pasiyentin hərarəti yüksəlir, titrətmə, qarnın aşağı hissəsində ağrılar baş verir, ümumi vəziyyət dəyişir. Patologiyanın ən təhlükli ağırlaşması submukoz düyünün  «doğulmasıdır», bu hal qarnın aşağı hissəsində tutmaşəkilli  «xəncər» ağrıları, qanaxmalar, infeksiyalaşma riski ilə müşayiət olunur. Şişin maliqnizasiyasına çox nadir hallarda (1,5-3%) rast gəlinir.

Uşaqlığın submukoz miomasının diaqnostikası

Submukoz mioma zamanı klinik simptomatika qeyri-spesifik olduğundan və əlamətlər bütün pasiyentlərdə ifadə olunmadığından diaqnostikada fizikal və instrumental üsullar mühüm rol oynayır. Müayinə planı adətən aşağıdakı üsullardan ibarət olur:

• Ginekoloji baxış. Bimanual palpasiyada uşaqlığın ölçülərinin böyüməsi aşkarlanır.
• Transvaginal USM, hidrosonoqrafiya, doppleroqrafiya. Bu üsullar düyünlərin ölçüləri, tip və quruluşunu, endometriumun patologiyalarını müəyyən etməyə, saya əzələ qatının qalınlığını və qan cərəyanının intensivliyini qiymətləndirməyə imkan verir.
• Histeroskopiya. Uşaqlıqda açıq-çəhrayı rəngli, hamar səthli oval və ya yumru törəmə və ya orqanın boşluğuna «salxım» şəklində sallanan ayaqcıqlı çoxsaylı düyünlər izlənilir.
• Kiçik çanaq orqanlarının angioqrafiyası. Uşaqlığın qan-damar sisteminin vizualizasiyası neovaskulyarizasiyanın olmamasını təsdiq etməyə, xoşxassəli düyünü bədxassəli neoplaziyadan vaxtında differensiasiya etməyə imkan verir.
• Rentgenotelevizion histerosalpinqoqrafiya. Uşaqlıq boşluğunun formasının dəyişməsini müəyyən edir, hazırda bu üsuldan nadir hallarda istifadə olunur.
• Uşaqlığın MRT və KT. Üsullar miomatoz düyünlərin topoqrafiyasının dəqiq qiymətləndirilməsi məqsədilə tətbiq edilir.

Submukoz mioma üçün anemiyanın inkişafı xarakterik olduğundan qanın ümumi analizində çox zaman eritropeniya və hemoqlobin səviyyəsinin azalması aşkar edilir. Xəstəlik hamiləlik, polip, sarkoma, uşaqlıq cisminin daxili endometriozundan differensiasiya edilməlidir. Ehtiyac olduqda müayinə prosesinə onkoginekoloq, endokrinoloq cəlb olunur.

Uşaqlığın submukoz miomasının müalicəsi

Həkim taktikasının seçilməsində qadının yaşı, reproduktiv planı, düyünlərin ölçüləri, lokalizasiyası və böyümə intensivliyi, kliniki şəklin ifadəliliyi, ağırlaşmaların olması nəzərə alınır. Stabil ölçülü neoplaziyaları olan pasiyentlərdə menorragiyalar, ağrı sindromunun izlənilmədiyi və reproduktiv funksiyaların saxlanıldığı hallarda 1 dəfə ginekoloji baxışdan keçməklə dinamik müşahidə məsləhət görülür. Qalan xəstələrdə konservativ, kombinəolunmuş və ya cərrahi müalicə aparılır.

Ölçüləri 3sm-dən kiçik olan şişlər, mülayim dərəcəli menorragiyalar, neoplaziyaların zəif böyüməsi zamanı medikamentoz terapiya tətbiq edilir. Xəstələrə qadın cinsi hormonlarının sekresiyasını zəiflədən preparatlar təyin etməklə, şişin əsas yaranma səbəbi – böyümənin hormonal stimulyasiyası aradan qaldırılır. Belə müalicə adətən simptomatik vasitələrlə kombinə edilir. Konservativ müalicə təbii menopauza ilə əvəzlənən premenopauza dövründə daha effektivdir. Bir qayda olaraq, pasiyentlərə aşağıdakı qrup preparatlar məsləhət görülür:

• Qonadotropinlərin sekresiyasını tormozlayan preparatlar. Antiqonadotropinlərin və qonadotrop rilizinq –hormonların (A-QnRH) istifadəsi zamanı düyünlərin ölçüləri stabilləşir, hətta balacalaşır, aybaşılar zamanı qanaxmanın miqdarı azalır.
• Oral və ya uşaqlıqdaxili hormonal kontraseptivlər. Reproduktiv yaş dövründə olan qadınlarda qonadotropinlərin sekresiyasının blokada edilməsi ilə əldə olunan effektin stabilizasiyası məqsədilə təyin edilir.
• Uşaqlığı yığan preparatlar və hemostatiklər. Menorragiyalar zamanı qan itirməni azaltmaq üçün tətbiq olunur.
• Ümummöhkəmləndirici vasitələr. Ümumi vəziyyəti yaxşılaşdırmaq üçün vitamin-mineral kompleksləri, dəmir preparatları qəbul edilir.

Kombinəolunmuş müalicə – ölçüsü 50mm-dən başlayan tək saylı düyün və ya çoxsaylı törəmələr, klinik simptomatika və zəif böyümə tendensiyası fonunda reproduktiv funksiyanı saxlamaq istəyən pasiyentlər üçün optimal variantdır. Bu zaman konservativ miomektomiyadan əvvəl və sonra xəstələrə A-QnRH təyin edilir. Müdaxilədən əvvəl hormonal preparatların istifadəsi xoşxassəli submukoz düyünlərin ölçülərini kiçiltməyə, qanitirməni, əməliyyat və reabilitasiya dövrünün müddətini azaltmağa imkan verir.

Düyün iri ölçülərə (12həftəlik hamiləlikdən böyük), intensiv böyüməyə (il ərzində, xüsusən klimaks və menopauza dövründə 4-5 həftə və daha artıq böyüdükdə) malik olduqda, eləcə də artan anemiya, ağrılar və ağırlaşmaların (o cümlədən sonsuzluğun) inkişafı ilə müşayiət edildikdə cərrahi müalicə məsləhət görülür. Xəstəliyin gedişi və pasiyentin reproduktiv planından asılı olaraq, aşağıdakı növ müdaxilələr seçilə bilər:

• Orqanqoruyucu əməliyyatlar. Miomatoz düyünlər mexaniki, lazer- və ya elektrocərrahi alətlərdən istifadə etməklə histerorezektoskopiya (transservikal miomektomiya) üsulu ilə xaric edilir və ya yüksəktezlikli fokuslanmış ultrasəs təsirlə (FUS-ablasiya) və yaxud kriomiolizlə dağıdılır. Uşaqlıq arteriyalarının embolizasiyası şişin qidalanmasını məhdudlaşdırır və onun sorulmasına səbəb olur.
• Radikal müdaxilələr. Xəstəliyin qeyri-qənaətbəxş gedişi zamanı uşaqlığın transvaginal, laparoksopik, laparotomik defundasiyası, subtotal və ya total histerektomiya həyata keçirilir.

Uşaqlığın submukoz miomasının proqnoz və profilaktikası

Erkən diaqnostika və adekvat müalicə  zamanı submukoz miomanın proqnozu qənaətbəxşdir. Menopauza dövründə şiş bir qayda olaraq, geriyə inkişaf edir. Uşaqlıq arteriyalarının embolizizasiyasının effektivliyi 50%-ə qədər olur. Orqanqoruyucu müdaxilələrin tətbiqi reproduktiv funksiyanı bərpa etməyə kömək edir. Əməliyyatın həcmindən və aparılma üsulundan asılı olaraq, postoperasion dövr 7-24 gün davam edir. Histerektomiyadan sonra dispanser müşahidə müddəti 5 ildir. Miomektomiyadan sonra residiv riski olduğundan qadınlar nəzarət altına alınır.

Xəstəliyin profilaktikasının əsas üsullarına hormonal kontraseptivlərin rasional təyini, invaziv müdaxilələrin məhdudlaşdırılması, hiperestrogeniyanın müşahidə edildiyi xəstəliklərin müalicəsi aiddir.