Yumurtalıqların endometriozu

Yumurtalıqların endometriozu — xarici genital endometriozun ovarial toxumanın zədələnməsi ilə xarakterizə olunan formasıdır. Xroniki çanaq ağrıları, gur, ağrılı aybaşılar, dispareuniya, dizuriya, disxeziya və sonsuzluqla təzahür edir. Diaqnostika məqsədilə bimanual palpasiya, transvaginal USM, çanaq orqanlarının KT və MRT, diaqnostik laparoskopiya, qanın CA-125 onkomarkerə görə analizindən istifadə olunur. Xəstəliyin konservativ terapiyası hormonlar, analgetiklər, sedativ preparatların təyinindən ibarətdir. Cərrahi müalicəyə kistaların enukleasiyası, endometrioz ocaqlarının lazer vaporizasiyası və ya elektrokoaqulyasiyası, yumurtalıqların rezeksiyası və yaxud çıxarılması aiddir.

• Yumurtalıqların endometriozunun yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Yumurtalıqların endometriozunun əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Yumurtalıqların endometriozunun müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Yumurtalıqların endometriozu barədə ümumi məlumat

Ovarial toxumada heterotopiyaların inkişafı endometriozun ən geniş yayılmış formasıdır. Xəstəlik ginekoloji problemlərlə həkimə müraciət edən hər 3-cü qadında qeydə alınır. Patoloji proses bir və ya ikitərəfli ola bilər. Endometrioz əsasən 22-45 yaşlı pasiyentlərdə, xəstəliyin simptomsuz formaları isə hətta 10-14 yaşlı qızlarda müşahidə edilir. Xəstəliyin erkən mərhələlərinin latent gedişi ilə əlaqədar xəstəlik adətən onun yaranmasından 5-7 il sonra (orqanın kifayət qədər zədələnməsi zamanı) aşkarlanır. Bununla belə məhz müasir diaqnostika bu patologiya zamanı ən çox rast gəlinən ağırlaşmanın – sonsuzluğun qarşısını almağa imkan verir.

Yumurtalıqların endometriozunun səbəbləri

Ovarial toxumada endometrioid ocaqlar endometrium hüceyrələrinin kiçik çanağa yayılması nəticəsində inkişaf edir. Xəstəliyin etiopatogenezi tam müəyyən edilməsə də, endometriozun yaranma ehtimalını artıran bir sıra amillər ayırd edilmişdir:

• Cinsiyyət orqanlarının iltihabı və neoplaziyaları. Servisit, endometrit, salpingit, adneksit, uşaqlıq boynu və cisminin həcmli törəmələri zamanı menstrual qanının uşaqlıq yoluna axını pozularaq, retroqrad aybaşı baş verə bilər.
• İmmun dəyişikliklər. Normada çanaq boşluğuna düşən endometrium hüceyrələri makrofaqlar tərəfindən məhv edilir. İrsi meyllik, autoimmun xəstəliklər, xroniki xəstəliklər və immunosupressiv preparatların qəbulu zamanı müdafiə gücünün zəifləməsi bu prosesin pozulmasına gətirib çıxarır.
• İnvaziv müdaxilə. Endometrium hüceyrələri abort, ginekoloji əməliyyat, diaqnostika qaşıma, histerosalpinqoqrafiya, digər müalicəvi və diaqnostik prosedurlar, UDS-nin 5 il və daha artıq istifadsi zamanı çanaq boşluğuna daxil ola bilər.
• Endokrin pozulmalar. Yumurtalıqlar, qalxanabənzər vəzi, böyrəküstü vəzilərin qabıq maddəsinin xəstəlikləri ilə bağlı dishormonal dəyişikliklər, hipotalamo-hipofizar səviyyədə gedən pozğunluqlar fallop borularının yığılma aktivliyinə təsir edir. Nəticədə aybaşı qanının retroqrad axınının ehtimalı yüksəlir.

Risk qrupuna həmçinin hipodinamik həyat tərzinə malik, pylənmədən əziyyət çəkən, qeyri-rasional qidalanan, tez-tez stresslərə məruz qalan qadınlar daxildir. Xəstəlik əksər hallarda yeniyetmə dövründə ovarial-aybaşı siklinin pozğunluqları olan, ilk hamiləliyi gec yaşlara təsadüf edən və ya reproduktiv funksiyası reallaşmayan qadınlarda izlənilir. Cinsi partnyorların seçiminə qeyri-ciddi yanaşma və baryer kontraseptivlərin istifadə olunmaması endometrioza səbəb olan iltihabi proseslərin inkişafı ilə nəticələnir.

Yumurtalıqların endometriozunun patogenezi

Aybaşı qanının retroqrad axını ilə çanağa daxil olan endometrium hüceyrələri maktofaqlar tərəfindən məhv edilmədikdə onlar ovarial toxumaya invaziya edir. Endometrioid ocaqlar əvvəlcə kiçik ölçülərə və səthi lokalizasiyaya malik olur. Sonralar endometrioz yumurtalığın daha geniş sahələrini əhatə edərək, dərin qatlara yayılır. Endometrioid ocaqlarda hüceyrələr uşaqlığın selikli qişasında siklik dəyişikliklərə analoji olan transformasiyaya uğrayır. Ardıcıl baş verən proliferasiya, sekresiya və ayrıılma xarakterik anatomik dəyişikliklər və xəstəliyin klinik şəklinin formalaşmasına səbəb olur. Yumurtalıqlarda hər aybaşı siklində ölçüləri daha da artan çoxsaylı kistalar yaranır. Natamam rezorbsiya nəticəsində onların daxilində «şokolad» rəngli laxtalanmış qan toplanır. Prosesin follikulyar toxumaya yayılması endokrin funksiyanın pozulmasına gətirib çıxarır. Qanın çanaq boşluğuna müntəzəm şəkildə daxil olması yumurtalıqlarla qonşu orqanlar arasında bitişmələr əmələ gətirir.

Yumurtalıqların endometriozunun təsnifatı

Xəstəliyin forması endometrioid toxumanın quruluşu, zədələnmənin ölçüləri və digər orqanların prosesə qoşulma dərəcəsi nəzərə alınmaqla təyin olunur. Ginekologiya sahəsinin mütəxəsissləri histoloji xarakteristika və klinik əlamətlərə əsasən endometriozun aşağıdakı formalarını ayırd edirlər:

• Vəzili-kistoz endometrioz. Ocaqlar çoxsaylı vəzilərdən ibarətdir, kistaların ölçüləri adətən 50mm-dən böyük olmur, simptomatika aydın nəzərə çarpır.
• Endometrioid kistalar. Diametri 12sm-ə qədər olan törəmələr orqanın səthində yerləşir. Bu forma adətən simptomsuz gedir.

Yumurtalıqların endometriozunun inkişaf mərhələlərinə görə xəstəliyin 4 dərəcəsi ayırd edilir:

• I dərəcə (kiçik forma): Ölçüləri 10mm-dən kiçik olan, yastı, tək-tək endometrioid ocaqlar yumurtalıqların səthində lokalizasiyalaşır.
• II dərəcə (yüngül forma): diametri 10mm-ə qədər olan səthi lövhələr şəklində çoxsaylı implantasiya ocaqları müşahidə edilir.
• III dərəcə (orta forma): ölçüləri 20mm-dən böyük olmayan çoxsaylı səthi implantlar və endometriomalar qeydə alınır, bitişmə prosesinə uşaqlıq boruları cəlb olunur.
• IV dərəcə (ağır forma): kistaların diametri 20mm-dən çox olur, uşaqlıq borularının keçməməzliyi inkişaf edir, yumurtalıqlarla bağırsaq və/və ya sidik-ifrazat yolları arasında bitişmələr yaranır, bu orqanlarda da endometrioz ocaqlarına rast gəlinə bilər.

Yumurtalıqların endometriozunun əlamətləri

Pasiyentlərin 2/3 hissəsindən çoxunda müxtəlif intensivlik, lokalizasiya və davametmə müddətinə malik ağrı sindromu izlənilir. Qadınlar qarnın aşağı hissəsi, qasıq və bel nahiyəsində vaxtaşırı yaranan ağrılardan, cinsi əlaqə, sidik ifrazı və defekasiya zamanı diskomfort və ağrı hissindən şikayət edir. Oma, uşaqlıq yolu, düz bağırsağa irradiasiya mümkündür. Endometrioz inkişaf etdikcə ağrı nəinki yüklənmələr zamanı, hətta sakitlik halında da baş verir. Onların müddəti və intensivliyi artır, lakin ifadə dərəcəsi aybaşı siklinin fazasından asılı olur. Aybaşının başlanmasına qədər ağrı dartıcı və ya küt, menstuasiya zamanı isə kəsici xarakter daşıyır.

30% pasiyentlərdə alqodismenoreya əlamətləri – kəskin ağrı, zəiflik, baş gicəllənmə, ürəkbulanma, qusma, titrətmə, hərarətin subfebril rəqəmlərə qədər yüksəlməsi ilə müşayiət olunan aybaşılar qeydə alınır. III-IV dərəcəli endometrioz zamanı yumurtalıqların endokrin disfunksiyası ilə əlaqədar aybaşı sikli pozula bilər: aybaşılar uzanır, menstrual qanın miqdarı artır, aybaşıdan bir neçə gün əvvəl və sonra yaxılan qanlı ifrazatlar yaranır. 50% hallarda hormonal disbalans və kiçik çanaqda bitişmələr sonsuzluğa səbəb olur.

İri həcmli kistaların təzyiqi altında çanaq orqanlarının funksiyası pozula bilər, belə vəziyyətlərdə meterorizm,  qəbizlik, sidiyə getmə çağırışlarının tezləşmə, ayaqlarda siklik ağrılar müşahidə olunur. Sinir kələflərinin sıxılması zamanı bel-oma radikulitinə xas olan əlamətlər – bədən mövqeyinin dəyişməsi zamanı bel nahiyəsində, ayaqlarda kəskin ağrılar və s. baş verə bilər. Bəzən ağrı və hormonal dəyişikliklərlə bağlı ağlağanlıq, əsəbilik yaranır, əhval-ruhiyyə enir, yuxu pozulur, dəri süst və quru olur, akne xəstəliyi inkişaf edir.

Yumurtalıqların endometriozunun ağırlaşmaları

Yumurtalıqların endometriozunun əsas ağırlaşması cinsi hormonların disbalansı və bitişmə xəstəliyi fonunda reproduktiv funksiyanın pozulmasıdır.  60%-dən çox pasiyentlərdə hamiləlik baş vermir və ya hamiləlik dövrü spontan düşük və yaxud vaxtından əvvəl doğuşun yüksək riski ilə müşayiət olunur.  İri ölçülü endometriomalar zamanı qonşu orqanların funksiyaları pozulur – sidik saxlamazlıq, bağırsaq keçməməzliyi və ağır nevroloji pozğunluqlar formalaşır, kistanın kapsulunun cırılması peritonit və  sepsisin inkişafına gətirib çıxara bilər. Endometriumun heterotop hüceyrələri  maliqnizasiyaya meyllidir, bədxassəli törəmələr yüksək aqressivliyi ilə seçilir, qonşu orqanlara sürətlə yayılır, qan və limfa ilə metastazlaşır.

Yumurtalıqların endometriozunun diaqnostikası

Yumurtalıqların endometriozunun əksər əlamətləri digər ginekoloji xəstəliklərdə də rast gəlindiyindən diaqnozun qoyulması üçün pasiyentə kompleks müayinə təyin olunur:

• Ginekoloji kresloda baxış. Bimanual müayinə zamanı bir və ya hər iki tərəfdə uşaqlıq artımları ağrılı olması müəyyən edilir. Xəstəliyin III-IV dərəcələrində qalınlaşmalar, bəzən isə məhdud hərəkətli, həcmli, bərk törəmələr palpasiya olunur.
• Transvaginal USM. Ultrasəs müayinə zamanı yumurtalıqların sərhədlərinin deformasiyası, kapsulunun qalınlaşması və bərkiməsi, onun səthində dəqiq sərhədlərə, həmcins quruluşa malik girdə və ya oval ocaqlar qeydə alınır. Kistoz törəmələr yüksək exogenlik və ikiləşmiş konturlarla seçilir. Bitişmələrin exo-əlamətləri və çanaqda maye izlənilə bilər.
• Kiçik çanağın MRT və KT. Çanaq orqanlarının qatlarla həcmli şəkli prosesin yayılma dərəcəsini təyin etməyə, kiçik çanaqda bitişmələri aşkarlamağa, neoplaziyaları inkar etməyə imkan verir.
• Diaqnostika laparoskopiya. Diaqnostikanın ən informativ və dəqiq üsuludur. Yumurtalıqların vəziyyəti, endometrioz ocaqlarının xüsusiyytələri, qonşu orqanların prosesə qoşulma dərəcəsi vizual olaraq qiymətləndirilir. Müayinə prosesində histoloji analiz üçün bioptatın götürülməsi, eləcə də müalicəvi manipulyasiyaların yerinə yetirilməsi mümkündür.
• Qanın onkogenlərə görə analizi. Endometrioz zamanı CA-125 səviyyəsi 1,5 dəfə yüksələ bilər.

Müxtəlif orqanlarda endometrioz ocaqlarının olmasına şübhə yarandıqda pasiyentə ultrasəssalpinqoskopiya, histerosalpinqoqrafiya, kolposkopiya, histeroskopiya, rektal ötürücülü USM və s. təyin olunur. Xəstəliyin differensial diaqnostikası ginekoloji iltihabi xəstəliklər, yumurtalığın kistası və xərçəngi, tuboovarial törəmələr və çanaq orqanlarının neoplaziyaları ilə aparılır. Endometrioid kistanın partlaması zamanı uşaqlıqdan kənar hamiləlik, kəskin appendisit, digər cərrahi patologiyalar inkar edilməlidir. Pasiyentin müayinəsi və aparılmasına onkoginekoloq, cərrah, uroloq, reproduktoloq, göstərişlərə əsasən anestezioloq-reanimatoloq, terapevt cəlb oluna bilər.

Yumurtalıqların endometriozunun müalicəsi

Müalicə sxemi qadının yaşı, reproduktiv planı, klinik əlamətlərin ifadəliliyi və prosesin yayılma dərəcəsinə əsasən seçilir. Xəstəliyin simptomsuz gedişi və təsadüfən aşkarlanması zamanı ildə 2 dəfə ginekoloji baxış və USM-dən keçməklə dinamik müşahidə məsləhət görülür. Diametri 40mm-dən kiçik olan endometriomalı pasiyentlərdə medikamentoz müalicə aparılır:

• Hormonal preparatlar. Hamiləlik planlaşdıran qadınlara progestinlər və kombinəolunmuş oral kontraseptivlər təyin edilir. Perimenopauza dövründə həmçinin qonadoliberinlərin aqonistləri, androgenlər, aromatazaların inhibitorları istifadə oluna bilər.
• Analgetiklər. İfadəli endometrioz-assosiasiyalı ağrı sindromu qyeri-steroid iltihabəleyhinə və digər ağrıkəsici preparatların tətbiqinə göstəriş sayılır.
• Sdativ vasitələr. Yanaşı gedən emosional pozğunluqlar zamanı sakitləşdiirci bitki ekstraktları, maqnezium preparatları və s. effektiv sayılır.

Farmakologiya və fizioterapiyanın (maqnezium, B1 və E vitaminləri ilə elektrofarez, sinirlərin dəri üzərindən elektrostimulyasiyası, maqnito- və impulsterapiya) kombinasiyası ağrının intensivliyini azaldır, medikamnetoz müalicənin nəticələrini yaxşılaşdırır, bitişmələrin yaranma riksini azaldır.

40mm və daha böyük ölçülərə malik endometrioid kistalar, medikamentoz vasitələrin qeyri-effektivliyi, dayanıqlı və ifadəli ağrı sindromu, sonsuzluq zamanı cərrahi müalicə məsləhət görülür.  Endometriomaların ölçülərindən asılı olaraq aşağıdakı müdaxilələr icra edilir:

• Kistaların enukleasiyası. Laparoskopik üsulla kiçik ölçülü kistalar xaric edilir. Xüsusi zond vasitəsilə kistanın qişası qatlara ayrılır, sonra isə endometrioma soyulur.
• Laparoskopik lazer və ya elektrokoaqulyasiya. Yumurtalıqlarda endometrioid törəmələrin yandırılması heterotopiyaların desktruksiyasına və böyüməsinin dayanmasına səbəb olur.
• Yumurtalıqların rezeksiyası və ya xaric edilməsi. Ovarial toxumanın kifayət qədər zədələndiyi hallarda orqan hissəvi və ya tamamilə çıxarıla bilər. Müdaxilənin həcmindən asılı olaraq, laparoskopik və ya laparotomik üsul seçilir.

Əməliyyatdan sonra hormonoterapiya təyin olunur. Belə yanaşma endometriozun müalicəsinin «qızıl standartı» sayılır və residiv riskini minimum endirməyə imkan verir.

Yumurtalıqların endometriozunun proqnoz və profilaktikası

Endometrioz vaxtında və düzgün müalicə olunduqda proqnoz qənaətbəxş sayılır. Medikamentoz terapiya əksər hallarda endometrioid ocaqların böyüməsini dayandırır və ağrı sindromunu azaldır. Yumurtalıqların I-II dərəcəli endometriozunun laparoskopik müalicəsindən sonra hamiləliyin baş tutma ehtimalı artır. Eləcə də xəstəliyin III dərəcəsində endometriomaların xaric edilməsi fertilliyi yüksəldir. Ağır formalar zamanı cərrahi müalicə adətən reproduktiv funksiyanı bərpa etmir, lakin xəstəliyin gedişini yüngülləşdirir.

Endometriozun profilaktikası məqsədilə aybaşı zamanı ağır fiziki yüklənmələrdən uzaq olmaq, kontrasepsiyanın baryer üsullarından istifadə etmək, müntəzəm ginekoloji müayinələrdən keçmək (xüsusən risk amilləri olduqda) məsləhət görülür.