Yumurtalıqların stromal tekomatozu

Yumurtalıqların stromal tekomatozu — ovarial stromanın xoşxassəli hormonal-aktiv hiperplaziyası olub, androgenlərin hipersekresiyası və estrogenlərinin periferik toxumalarda sintezinin artması ilə müşayiət edilir. Virilizasiya əlamətləri (hirsutizm, səsin kobudlaşması, klitorun hipertrofiyası), oliqomenoreya, amenoreya, sonsuzluq, visseral piylənmə ilə təzahür edir. Diaqnostika məqsədilə androgenlərin, estrogenlərin, LH, FSH-ın miqdarı təhlil olunur, çanaq orqanlarının USM, yumurtalıqların MRT, KT, diaqnostik laparoskopiya və bioptatın histoloji analizi aparılır. Müalicə kombinəolunmuş şəkildə icra edilir: yumurtalıqların rezeksiyası və yaxud  ikitərəfli ovarioektomiya, hormonal preparatların təyini.

• Yumurtalıqların stromal tekomatozunun yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Yumurtalıqların stromal tekomatozunun əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Yumurtalıqların stromal tekomatozunun müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Yumurtalıqların stromal tekomatozu barədə ümumi məlumat

Stromal tekomatoz (ovarial hipertekoz, yumurtalıqların stromal hiperplaziyası, Frenkel sindromu) — nadir ginekoloji xəstəlik olub, adətən perimenopauza və ya postmenopauza dövründə müşahidə edilir. Ovarial toxumanın patoloji artması həmçinin yumurtalıqlarında əməliyyat keçirmiş cavan pasiyentlərin 0,45%-də materialın histoloji analizi zamanı aşkarlanır. Tekomatozun yaranma səbəbləri naməlum qalsa da, qeyri-qənaətbəxş premorbid fon (ekstragenital somatik, endokrin patologiyalar) və aybaşı siklinin formalaşmasının pozulması (67,8% pasiyentlərdə erkən və ya gec menarxe qeyd olunur) zamanı stromal hiperplaziyanın inkişaf riskinin yüksəlməsi müəyyən edilmişdir. Hipertekozun erkən diaqnostikasının aktuallığı assosiasiyalı estrogen-həssas şişlər və reproduktiv yaşda olan xəstələrin 65%-də rast gəlinən birincili sonsuzluğun yüksək ehtimalı ilə izah edilir.

Yumurtalıqların stromal tekomatozunun səbəbləri

Frenkel sindromunun etiologiyası indiyə qədər öyrənilməmişdir. Ehtimal olunur ki, interstisial ovarial hüceyrələrin epitelioid teka-hüceyrə elementlərinə çevrilməsi və tekomatoz ocaqların formalaşması xəstəliyə meylli qadınlarda hormonal tənzimin pozulması ilə əlaqədardır. Ginekologiya və endokrinologiya sahəsinin mütəxəssisləri yumurtalıqların stromal hiperplaziyasının inkişafını izah edən 2 əsas nəzəriyyə irəli sürur:

• İrsi meyllik. Bir sıra hallarda ovarial hipertekoz yaxın qohumlarda izlənilir, bu da onun X-xromosumun qüsuru ilə bağlılığını sübut edə bilər. Eləcə də xolesterolun steroidlərə, o cümlədən androgenlərə konvertasiyasına cavab verən fermentlərin və testosteronu dihidrotestosterona transformasiya edən 5α-reduktazanın aktivliyini artıran genetik anomaliyalar istisna deyil.
• Hipotalamo-hipofizar dəyişikliklər. Bir sıra müəlliflərin fikrincə stromal tekomatoz yumurtalıqların stromasının qonadotrop hormonlarla, ilk növbədə LH ilə hiperstimulyasiyası nəticəsində yaranır və onlar bu patologiyanı perimenopauza dövründə aybaşı siklinin tənziminin pozulması ilə əlaqələndirirlər. Lakin hipertekoz zamanı LH və FSH səviyyəsi hər zaman yüksək olmur. Əlavə amil qismində zülal katabolizminin şiş məhsulları təhlil edilir.

Yumurtalıqların stromal tekomatozunun patogenezi

Stromal hiperkeratoz zamanı patoloji pozğunluqların inkişafının əsas həlqəsini cinsi steroid hormonlar sintez edən hiperplaziyaya uğrayan epitelioid teka-hüceyrələrin hormonal aktivliyi təşkil edir. Yumurtalığın kapsulu və «yatmış» promordial follikullar prosesə cəlb olunmur. Tekamotoz ocaqlarla normal toxuma arasında sərhəd olmur, infiltrativ böyümür və parçalanmır. Teka-hüceyrələrin sekretor aktivliyi orqanizmin virilizasiyasına səbəb olan androgenlərin səviyyəsinin artmasına və piy toxumasında androstendionun estrona periferik konversiyası hesabına nisbi hiperestrogeniyaya gətirib çıxarır. Estrogenlərin sintezinin güclənməsi ilə yanaşı hədəf orqanlarda funksional toxumaların hormonal stimulyasiyasına həssaslıq yüksəlir, bu da müvafiq simptomatika ilə təzahür edir.

Yumurtalıqların stromal tekomatozunun təsnifatı

Stromal tekomatozun klinik formalarının sistemləşdirilməsi zamanı ovarial toxumanın patoloji prosesə qoşulma dərəcəsi və sekretor teka-hüceyrələrin yayılma xüsusiyyətləri nəzərə alınır. Xəstəliyin gedişinin proqnozlaşdırlması və optimal müalicə sxeminin təyinində məhz bu təsnifatdan istifadə olunur:

• Lokal. Xəstəliyin ən yüngül forması sayılır. Patoloji dəyişikliklər orqanın bir hissəsində lokalizasiya olunur. Yumurtalığın forması qeyri-bərabər dəyişir.
• Diffuz. Hiperkeratozun ən geniş yayılmış formasıdır. Yumurtalıqların qabıq maddəsi bərabər qalınlaşır, beyin maddəsinin prosesə hissəvi qoşulması mümkündür.
• Düyünlü. Teka-hüceyrələr yumurtalığın sağlam toxumasından kapsulla ayrılmayan düyünlərdə toplanır. Tekomatozun ayrı-ayrı ocaqları öz aralarında birləşir.

Yumurtalıqların stromal tekomatozunun əlamətləri

Frenkel sindromunun ən nəzərəçarpan əlaməti hiperandrogeniyanın səbəb olduğu virilizasiyadır. Qadınlar daimi xarakterli, ləng proqressivləşən akne xəstəliyindən şikayət edir. Hirsutizm əlamətləri — üst dodağın üstündə, çənə, yanaqlar, areola nahiyəsi, qarnın ağ xətti, kürək, budun daxili səthində kişi tipli izafi tüklənmə qeydə alınır. Stromal hiperplaziyalı pasiyentlərdə klitor böyüyür, səs tembri aşağı düşür, kişilərə xas allopesiya mümkündür. Bir qayda olaraq, belə qadınlar bədən quruluşuna görə (dar çanaq, enli çiyin, süd vəzilərinin hipoplaziyası) kişiləri xatırladır. Çox zaman qarnın həcminin böyüməsi ilə müşahidə olunan visseral piylənmə inkişaf edir, dəridə striyalar və qara akantoz – simmetrik dəri büküşlərinin hiperpiqmentasiyası yarana bilər.

Reproduktiv dövrdə androgenlərin hipersekresiyası fonunda aybaşı funksiyası pozulur. Aybaşıların müddəti qısalır, aybaşıarası intervallar uzanır, qanlı ifrazatların miqdarı azalır. Xəstəliyin proqressivlləşməsi ikincili amenoreyaya gətirib çıxara bilər. Adətən stromal ovarial hiperplaziyalı qadınlarda sonsuzluq qeyd olunur. Yumurtalıqların tekomatozu zamanı nisbi hiperestrogeniya menopauza, postmenopauza dövründə daha çox nəzərə çarparaq, «cavanlaşma» əlamətləri— qanlı vaginal ifrazatlar, süd vəzilərinin kobudlaşması, reproduktiv orqanların selikli qişalarının az ifadəli involyutiv dəyişiklikləri və ya onların ümumiyyətlə olmaması ilə təzahür edir.

Yumurtalıqların stromal tekomatozunun ağırlaşmaları

Stromal tekomatoz zamanı baş verən hormonal disbalans bir sıra ciddi somatik xəstəliklərlə nəticələnir. Demək olar ki, bütün pasiyentlərdə insulinə qarşı yüksək rezistentliklə səciyyələnən insulindən asılı olmayan şəkərli diabet, II-III dərəcəli piylənmə aşkarlanır. Arterial hipertenziya, autoimmun tireoidit, diffuz toksiki və proliferasiyaedici kolloid zob, hipotireoz, hipofizin intraselyar adenomasının yaranma riski yüksəlir. Estrogenlərin hipersekresiyası fonunda residivləşən uşaqlıq qanaxmaları baş verir, əksər hallarda assosiasiyalı fibroz-kistoz mastopatiya və endometriumun xərçəngi inkişaf edir.

Yumurtalıqların stromal tekomatozunun diaqnostikası

Yumurtalıqların stromal tekomatozuna şübhə yarandıqda diaqnostik mərhələ teka-hüceyrələrinin sekretor aktivliyinin əlamətlərinin və ovarial toxumanın xarakterik morfoloji dəyişikliklərinin aşkarlanmasına yönəldilir. Baxış və klassik fizikal müayinələr hiperkeratozun olmasını sadəcə təxmin etdiyindən, diaqnozun verifikasiyası üçün laborator və instrumental müayinələr tələb olunur:

• Ginekoloji kresloda baxış. Bimanual palpasiya zamanı bərk-elastik konsistensiyalı, ölçüləri artan, ağrısız uşaqlıq artımları müəyyən edilir. Menopauza və postmenopauza dövründə olan pasiyentlərdə vaginal güzgülərlə aparılan müayinə prosesində uşaqlıq yolunun və ekzoserviksin selikli qişasının yaş involyusiyasının xarakterik əlamətlərinin az ifadəliyi və ya ümumiyyətlə olmaması izlənilir.
• Laborator analizlər. Qan zərdabında ümumi testosteronun miqdarının 5,2nmol/l-dən çox olması diaqnostik əhəmiyyətli kriteriya sayılır. Estradiol və LH konsentrasiyası adətən yüksəlir, FSH səviyyəsi normal olur. Qanda DEA-sulfatın miqdarı norma həddindədir, 17-KS konsentrasiyası arta bilər.
• Çanaq orqanlarının transvaginal USM. Hər 2 yumurtalıq oval və ya yumru formada olub, ölçüləri böyümüşdür. Onların toxumaları sərtdir. Stromanın hiperplaziyası müşahidə edilir. Premenopauzada adətən follikullar orqanın periferik hissəsinə doğru yer dəyişir. Tək sayda kistoz dəyişikliklərə rast gəlinə bilər.
• Yumurtalıqların KT və MRT. Yumurtalqıların həcminin ikitərəfli böyüməsi (3-8 dəfə) aşkarlanır, ovarial toxuma həmcins olur. Tomoqrafik müayinə orqanın quruluşunu dəqiq qiymətləndirməyə və tekomatozu ehtimal olunan həcmli törəmələrdən differensiasiya etməyə imkan verir.
• Diaqnostik laparoskopiya. Endoskopik müayinə prosesində histoloji analiz üçün bioptatın götürülməsi mümkündür. Materialda stromanın lipofil şəffaf sitoplazmalı lüteinləşdirici hüceyrələrin müəyyən edilməsi xəstəliyin ən səhih əlamətlərindən sayılır.

Əlavə üsullar qismində insulinə rezistentlik indeksinin (HOMA-IR) təyini, qalxanabənzər vəzi hormonlarının miqdarının qiymətləndirilməsi, endometriumda gedən hiperplastik prosesləri üzə çıxarmaq üçün biopsiya və diaqnostik qaşınma, süd vəzilərinin USM, mammoqrafiya məsləhət görülür. Xəstəlik İtsenko-Kuşinq sindromu, adrenogenital sindrom, yumurtalıqların polikistozu, tekoma, yumurtalığın adrenoblastoması, hipofiz şişləri ilə differensiasiya edilir. Ehtiyac olduqda pasiyentin müayinəsinə endokrinoloq, onkoloq, nevropatoloq, neyrocərrah cəlb edilir.

Yumurtalıqların stromal tekomatozunun müalicəsi

Hipertekoz zamanı terapevtik taktikanın seçilməsində pasiyentin yaşı, onun reprodultiv planı, estrogenə həssas hədəf toxumalarda hiperplaziyanın ifadəliyi nəzərə alınır. Cərrahi müalicənin patogenetik və simptomatik terapiya ilə kombinasiyası daha yaxşı nəticələr verir. Müalicənin əsas məqsədi testosteronun yüksək sekresiyasının qarşısının alınmasından ibarətdir. Müalicənin optimal variantları aşağıdakılardır:

• Pasiyentin reproduktiv planı olmadıqda: perimenopauza və postmenopauza dövründə adətən bilateral ovariektomiya icra edilir. Cərrahi müalicəyə əks-göstərişlərin olduğu və ya xəstənin yumurtalıqların xaric edilməsindən imtina etdiyi hallarda alternativ üsul kimi qonadotrop rilizinq-amillərin uzunmüddətli qəbulu təklif oluna bilər. QnRH aqonistlərinin terapevtik təsiri adətən müalicəyə başladıqdan ən azı 6 ay sonra əldə olunur.
• Reproduktiv plan olduqda: müalicə sxemi yumurtalıqların polikistozunun terapiyası ilə analojidir. Pasiyentlərə ovarial toxumanın qonadotropinlərə həssaslığını bərpa edən və ovulyasiyanı stimulyasiya edən QnRH aqonistləri, peroral kontraseptivlər, antiandrogen preparatlar təyin edilir. Hirsutizm əlamətlərini azaltmaq məqsədilə müxtəlif epilyasion texnikalardan istifadə olunur. Bir sıra hallarda yumurtalıqların pazvari rezeksiyası müsbət nəticələr verir.

Stromal tekomatozun müalicəsinin effektivliyinin vacib şərti çəkinin korreksiyası və hüceyrələrin qlükozaya rezistentliyini azaldan preparatların təyinindən ibarətdir, bu, endometrium, miometrium, süd vəzilərinin alverolyar toxumasının hiperplaziya və neoplaziya riskini azaltmağa imkan verir. Müşahidələrə əsasən müalicə sxeminə B1, B6 vitaminlərinin nazal elektrofarezinin əlavə olunması pasiyentlərin vəziyyətinin yaxşılaşmasına kömək edir.

Yumurtalıqların stromal tekomatozunun proqnoz və profilaktikası

Teka-hüceyrələrin maliqnizasiyaya uğramamasına və yumurtalıqların tekomatozunun həyat üçün təhlükə daşımamasına baxmayaraq, xəstəlik pasiyentin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır, həmçinin süd vəzisinin və uşaqlığın bədxassəli şişlərinin inkişaf ehtimalını artırır. Radikal cərrahi müalicə xəstəliyin klinik əlamətlərindən tamamilə azad olmağa imkan verir. Orqanqoruyucu əməliyyatlar hormonal terapiya ilə kombinasiyada androgenlərin səviyyəsini azaldır, virilizasiya əlamətlərini aradan qaldırır, ancaq reproduktiv funksiyanı pasiyentlərin yalnız kiçik bir hissəsində bərpa etmək mümkün olur.

Birincili profilaktik tədbirlər işlənilib hazırlanmamışdır. İkincili profilaktikanın məqsədi planlı ginekoloji baxış və USM-skrininq zamanı xəstəliyin erkən diaqnostikasından ibarətdir. Üçüncülü profilaktika vaxtında adekvat müalicənin aparılması ilə ağırlaşmaların (postmenopauza dövründə residivləşən uşaqlıq qanaxmaları, süd vəziləri və reproduktiv orqanların törəmələrinin) yaranma ehtimalının minimuma endirilməsinə əsaslanır.