İnsult

Oxuma vaxtı: 17 dəq Oxunma sayı: 1413

İnsult nədir?İnsult – beyin qan dövranının kəskin pozulması nəticəsində baş beyində ocaqlı zədələnmənin yaranması ilə xarakterizə olunur. İşemik və ya hemorragik xarakter daşıya bilər. İnsult əksər hallarda bədənin sağ və ya sol yarısında ətraflarda qəfil zəiflik, üzün asimmetriyası, huşun, nitq və görmənin pozulması, başgicəllənmə ilə təzahür edir. Diaqnoz klinik, laborator, tomoqrafik və damar müayinələrinin nəticələri əsasında qoyulur. Müalicə orqanizmin həyat fəaliyyətinin təminindən, ürək, tənəffüs və metabolik pozğunluqların korreksiyasından, serebral ödemlə mübarizədən, spesifik patogenetik, neyroprotektor və simptomatik terapiyadan, ağırlaşmaların qarşısının alınmasından ibarətdir.

  • Yaranma səbəbləri
  • Təsnifat
  • İnsultun əlamətləri
  • Diaqnostika
  • İnsultun müalicəsi
  • Proqnoz və profilaktika

İnsult haqqında ümumi məlumat

İnsult – baş beyin damarlarının anomaliyaları və yaxud damar xəstəlikləri nəticəsində yaranan kəskin damar patologiyasıdır. İnsult keçirmiş pasiyentlərin təxminən 80%-də əlilliyə gətirib çıxaran nevroloji pozğunluqlar müşahidə olunur. Belə xəstələrin təqribən 1/4 hissəsində özünə xidmət etmə bacarığı itir. O üzdən insult zamanı təcili adekvat tibbi yardımın göstərilməsi və reabilitasiyanın mütəşəkkil formada aparılması səhiyyə sisteminin, klinik nevrologiya və neyrocərrahiyyənin vacib məsələlərindən sayılır.

İnsultun 2 əsas növü mövcuddur: işemik və hemorragik. Onlar fərqli inkişaf mexanizminə və müalicə sxeminə malikdir. İnsult hallarının 80%-ni işemik, 20%-ni isə hemorragik forma təşkil edir.

İşemik insulta (beyin infarktı) serebral arteriyaların keçiriciliyinin pozulması səbəb olur. Zədələnmiş arteriyanın təhciz etdiyi beyin toxumalarında uzunmüddətli işemiya və geridönməyən dəyişikliklər baş verir.

Hemorragik insult beyin damarının patoloji (atravmatik) cırılması nəticəsində serebral toxumalara qansızma ilə xarakterizə olunur. İşemik insult adətən 55-60, hemorragik forma isə 45-55 yaşlı şəxslərdə müşahidə edilir.

İnsultun yaranma səbəbləri

İnsultun yaranma səbəbləriİnsultun başlıca yaranma səbəblərinə arterial hipertenziya, ürəyin işemik xəstəliyi və ateroskleroz aiddir. Qeyri-düzgün qidalanma, dislipidemiya, nikotindən asılılıq, alkoqolizm, kəskin stress, adinamiya, peroral kontraseptivlər insultun hər 2 tipinin inkişafına təkan verir. Qidalanma pozğunluğu, dislipidemiya, arterial hipertenziya və adinamiya üçün gender fərqi səciyyəvi deyil. Risk amillərindən qadınlarda əsasən piylənmə, kişilərdə isə alkoqolizm qeydə alınır.

İşemik insult baş beyni qidalandıran damarların birində qanın hərəkətinin pozulması ilə əlaqədar baş verir. Burada intrakranial damarlarla yanaşı, ekstrakranial arteriyalar da nəzərdə tutulur. Məsələn, işemik insult hallarının təxminən 30%-i yuxu arteriyalarının okklüziyası səbəbindən yaranır. Beyin  qan dövranının pozulması damar spazmı və ya tromboemboliya ilə bağlı ola bilər. Tromboembollar adətən ürək patologiyalarında: miokard infarktından sonra, səyrici aritmiya, ürəyin qazanılmış qapaq qüsurları fonunda əmələ gəlir. Ürək boşluğunda formalaşan tromblar qanla serebral damarlara keçərək, onların mənfəzini tutur. Aterosklerotik lövhənin bir hissəsi damar divarından ayrılaraq, daha kiçik diametrli beyin damarlarına ötürülür. Yaranan embollar damarın tam okklüziyasına gətirib çıxarır.

Hemorragik insultun inkişafı beyin damarlarının elastikliyinin itməsi və nazilməsi ilə xarakterizə olunan diffuz və ya izoləolunmuş patologiyalar ilə əlaqəlidir. Bu tip damar xəstəliklərinə baş beyin damarlarının aterosklerozu, sistemli vaskulit və kollagenozlar (Vegener qranulomatozu, qırmızı qurd eşənəyi, düyünlü periarteriit, hemorragik vaskulit), damarların amiloidozu, kokainomaniya və narkomaniyanın digər formalarında angiit aiddir. Qansızmaya baş beynin arteriovenoz malformasiyası səbəb ola bilər. Damar divarının elastikliyinin itməsi və dəyişikliyə uğraması çox vaxt anevrizmaya gətirib çıxarır. Bu zonada damar divarı nazilir və asanlıqla çırılır. Anevrizmanın partlaması adətən arterial təzyiqin yüksəlməsi nəticəsində baş verir. Nadir hallarda hemorragik insult hematoloji xəstəliklər (hemofiliya, trombositopeniya) və ya antikoaqulyantlarla, fibrinolitiklərlə qeyri-adekvat terapiya zamanı qanın laxtalanmasının pozulması ilə bağlı olur.

İnsultun təsnifatı

İnsultlar 2 böyük qrupa ayrılır: işemik və hemorragik. Etiologiyasından asılı olaraq, işemik insult kardioembolik (okklüziyaya ürəkdə yaranan tromb səbəb olur), aterotrombotik (okklüziya sterosklerotik lövhənin hissəcikləri tərəfindən törədilir) və hemodinamik (damar spazmı ilə əlaqəli) formalara bölünür. Bundan əlavə, kiçik kalibrli serebral arteriyanın tutulması nəticəsində baş verən lakunar beyin infarktı və kiçik insult (damar patologiyasının formalaşdığı andan 21 gün ərzində meydana çıxan nevroloji simptomatikanın tam şəkildə reqressi ilə səciyyələnir) ayırd edilir.  Hemorragik insult baş beynin mədəciklərinə qansızma, parenximatoz (baş beyin maddəsinə qansızma), subaraxnoidal (serebral qişaların subaraxnoidal sahəsinə qansızma) və qarışıq qansızmalara (parenximatoz-ventrikulyar, subaraxnoidal-parenximatoz) təsnif edilir. Mədəciklərə qansızma ilə müşayiət olunan hemorragik insult daha ağır gedişə malik olur.

İnsultun gedişi bir neçə mərhələyə ayrılır:

  • ən kəskin dövr (ilk 3-5 gün)
  • kəskin dövr (birinci ay)
  • erkən bərpa dövrü (6 aya qədər)
  • gecikmiş bərpa dövrü (6-24 ay).

İnsultun yaranmasından ilk 24 ay ərzində reqressə uğramayan nevroloji əlamətlər rezidual adlanır. Klinik təzahürlər 2 il müddətində aradan qalxdıqda belə hallar insult deyil, beyin qan dövranının keçici pozğunluğu (tranzitor işemik həmlə və ya hipertenziv serebral kriz) kimi qiymətləndirilir.

İnsultun əlamətləri

İnsultun əlamətləriİnsultun klinikası ümumi beyin, meningeal və ocaqlı əlamətlərdən ibarətdir. Kəskin manifestasiya və simptomların sürətlə proqressivləşməsi xarakterikdir. İşemik insult hemorragik insultla müqayisədə daha ləng gedişə malikdir. Xəstəliyin ilk günlərindən ocaqlı təzahürlər ön plana keçir, ümumi beyin simptomları zəif və ya mülayim ifadə olunur, meningeal əlamətlərə isə çox zaman rast gəlinmir. Hemorragik insult sürətlə inkişaf edir, ümumi beyin təzahürləri ilə başlayır. Bu əlamətlərin fonunda ocaqlı simptomatika yaranır. Subaraxnoidal qansızma hallarında meningeal sindrom qeydə alınır.

Ümumi beyin əlamətləri baş ağrısı, qusma, ürəkbulanma və huşun pozulmasından (tormozlanma, sopor, koma) ibarət olur. Hemorragik insultlu 10 xəstədən təxminən 1-də epitutma izlənilir. Baş beyin ödeminin və ya hemorragik insult zamanı sızan qanın həcminin artması kəllədaxili hipertenziyaya, mass-effektə gətirib çıxarır, dislokasion sindromun inkişafı – beyin kötüyünün sıxılma təhlükəsi meydana çıxır.

Ocaqlı təzahürlər insultun lokalizasiyasından asılıdır. Yuxu arteriyalarının hövzəsində insult zamanı mərkəzi hemiparez/hemiplegiya – bədənin sağ və ya sol yarısında ətrafların əzələ gücünün zəifləməsi/tamamən itməsi, əzələ tonusunun artması, patoloji pəncə reflekslərinin yaranması müşahidə edilir. Bədənin zədələnmiş yarım hissəsinə uyğun üz nahiyəsində mimik əzələlərin parezi inkişaf edir. Bu da üzün əyilməsi, ağız bucağının enməsi, burun-dodaq büküşünün hamarlanması, loqoftalm ilə təzahür edir. Qaşı yuxarı qaldırmağa və ya gülümsəməyə cəhd göstərdikdə üzün əyilmiş hissəsi sağlam tərəfdən geridə qalır və yaxud ümumiyyətlə tərpənmir. Qeyd olunan hərəki dəyişikliklər beyindəki zədələnmə ocağına kontralateral (əks) ətraflarda və üz yarısında baş verir. Həmin ətraflarda hissiyyat azalır/itir. Homonim hemianopsiya – hər iki gözün eyni tərəfdəki yarısının görmə sahəsinin daralması qeydə alınır. Bir sıra hallarda fotopsiya və görmə hallüsinasiyaları meydana çıxır. Əksər xəstələrdə afaziya, apraksiya, görmə-məkan aqnoziyası izlənilir.

Vertebrobazilyar hövzədə insult zamanı başgicəllənmə, vestibulyar ataksiya, diplopiya, görmə sahələrinin defektləri, dizartriya, beyincik ataksiyası, eşitmə pozğunluğu, disfagiya müşahidə edilir. Adətən pasiyentlərdə alternə olunan sindromlara – kəllə-beyin sinirlərinin insulta ipsilateral periferik parezi ilə kontralateral mərkəzi hemiparezin müştərəkliyinə təsadüf edilir. Lakunar insultda hemiparez və ya hemihipesteziya izoləolunmuş şəkildə formalaşa bilər.

İnsultun diaqnostikası

İnsultun differensial diaqnostikası 

İnsult ilk növbədə oxşar simptomatikaya malik digər xəstəliklərdən differensiasiya edilməlidir. Travmatik anamnezin və xarici zədələnmələrin olmaması qapalı kəllə-beyin travmasını inkar etməyə kömək edir. Huşun itməsi ilə müşayiət olunan miokard infarktı insult kimi qəfil yaranır. Lakin belə vəziyyətlərdə ocaqlı və ümumi beyin simptomlarına rast gəlinmir, arterial hipotoniya xarakterik əlamət sayılır. Bayılma və epitutma ilə manifestasiya edən insult epilepsiya ilə səhv salına bilər. Paroksizmdən sonra artan nevroloji defisit, anamnezdə epitutmaların olmaması insulta dəlalət edir.

Kəskin intoksikasiyalar (dəm qazı ilə zəhərlənmə, qaraciyər çatışmazlığı, hiper- və hipoqlikemik koma, uremiya) zamanı toksiki ensefalopatiyalar ilk baxışdan insulta bənzəyə bilər. Onların fərqləndirici xüsusiyyətlərinə ocaqlı simptomatikanın zəif ifadə olunması və ya ümumiyyətlə izlənilməməsi, polinevropatiyalar, qanın biokimyəvi tərkibinin intoksikasiyanın xarakterinə uyğun olaraq dəyişməsi aiddir. Baş beyin şişinə qansızma insultabənzər təzahürlərlə xarakterizə edilə bilər. Onkoloji anamnez olmadıqda onu hemorragik insultdan differensiasiya etmək mümkün olmur. Meningit hallarında intensiv baş ağrıları, meningeal simptomlar, ürəkbulanma və qusma subaraxnoidal qansızmanın klinik şəklini xatırlada bilər. İfadəli hipertermiyanın müşahidə edilməməsi suabaraxnoidal qansızmaya işarə edir.

İşemik və hemorragik insultların differensial diaqnozu

Differensial diaqnostikanın növbəti mərhələsi insultun növünün təyin olunmasıdır. Klassik variantda işemik insult debüt zamanı huşun itirilməməsi, tədricən proqressivləşmə, hemorragik forma isə apoplektiform inkişaf, erkən mərhələrdə huşun pozulması ilə fərqlənir. Lakin bir sıra hallarda işemik insult qeyri-tipik başlanğıca malik ola bilər. O üzdən diaqnostika prosesində insultun bu və ya digər formasına xas olan müxtəlif əlamətlərin müştərəkliyinə istinad etmək lazımdır.

Belə ki, hemorragik insult üçün anamnezdə hipertonik krizlərlə gedən hipertoniya xəstəliyi, işemik forma üçün isə aritmiya, qapaq qüsuru, miokard infarktı səciyyəvidir. Burada pasiyentin yaşı da mühüm rol oynayır. İşemik insult yuxu və ya istirahət zamanı, hemorragik forma isə aktiv fəaliyyət dövründə baş verir. Əksər hallarda işemik insult normal AT fonunda yaranır, ocaqlı nevroloji defisit ön plana keçir, aritmiya, ürək tonlarının karlığı qeydə alınır.

Hemorragik insult isə AT-nin yüksəldiyi şəxslərdə baş verir. Xəstələrdə ümumi beyin əlamətləri, meningeal sindrom və vegetativ təzahürlər izlənilir. Sadalanan pozğunluqlara bir müddətdən sonra kötük simptomları əlavə olunur.

İnsultun instrumental diaqnostikası 

Kliniki diaqnostika nevroloqa patoloji prosesin baş verdiyi hövzəni, serebral insult ocağını müəyyənləşdirməyə, onun xarakterini (işemik/hemorragik) aydınlaşdırmağa imkan verir. Lakin insult tiplərinin klinik differensiasiyası 15-205 hallarda yanlış olur. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün instrumental müayinələrdən istifadə edilir. Baş beynin KT və ya MRT-si optimal variant sayılır. Tomoqrafiyanın köməyilə insultun növü, hematoma və ya işemiya ocağının lokalizasiyası, ölçüləri, beyin ödeminin dərəcəsi, onun strukturlarının yerdəyişməsi təyin olunur. Həmçinin bu üsulla subaraxnoidal qanaxmalar, mədəciklərə qansızma, baş beyin damarlarının stenozu, okklüziya və anevrizmaları üzə çıxarılır.

Lakin hər zaman təcili surətdə neyrovizualizasiyanın  aparılmasına imkan tapılmadığından lümbal punksiyaya ehtiyac yaranır. Orta strukturların yerdəyişməsini inkar/aşkar etmək məqsədilə öncədən Exo-EQ icra olunur. Yerdəyişmənin olması lümbal punksiyaya əks-göstərişdir. Çünki belə vəziyyətlərdə dislokasiya sindromu yarana bilər. Ümumiyyətlə, klinik məlumatların subaraxnoidal qansızmadan xəbər verməsi, tomoqrafik metodların isə hörümçəkaltı sahədə qansızmanı təyin etməməsi punksiyaya göstərişdir.  İşemik insultda likvorun təziqi normal və ya azacıq yüksək olur, serebrospinal mayenin müayinəsində əhəmiyyətli dəyişikliklər nəzərə çarpmır. Az hallarda zülal səviyyəsinin bir qədər yüksəlməsi, limfositoz, nadirən isə cüzi qan yığını müəyyən edilir. Hemorragik insultda likvorun rənginin qızarması, təzyiqinin artması, zülal konsentrasiyasının xeyli yüksəlməsi müşahidə edilir; başlanğıc dövrlərdə dəyişilməmiş, sonralar isə ksantoxrom eritrositlər qeydə alınır.

Ekstrakranial damarların USDQ və transkranial USDQ angiospazm və okklüziyanı aşkarlamağa, stenozun dərəcəsini və kollateral qan dövranını qiymətləndirməyə imkan verir. Trombolitik terapiyanın zəruri olmasını yəqin etmək, eləcə də anevrizamaların diaqnostikası üçün baş beynin təcili angioqrafiyası icra olunur. Bu məqsədlə baş beyin damarlarının KT, MRT və ya angioqrafiyası seçilir. İnsultun səbəbini üzə çıxarmaq üçün EKQ, ExoKQ, qanın klinik və biokimyəvi analizi, koaquloqramma, sidik analizi aparılır, qanın qaz tərkibi müəyyənləşdirilir.

İnsultun müalicəsi

Hospitalizasiyanın və terapiyanın başlanmasının optimal müddəti kimi  təzahürlərin meydana çıxdığı ilk 3 saat götürülür. Kəskin dövrdə müalicə nevroloji şöbənin intensiv terapiya palatasında həyata keçirilir. Növbəti mərhələdə pasiyent erkən reabilitasiya blokuna köçürülür. İnsultun növü təyin olunana qədər differensiasiya olunmamış baza terapiya, diaqnoz dəqiqləşdikdə spesifik müalicə, sonra isə uzunmüddətli reabilitasiya aparılır.

İnsultun differensiasiya olunmamış alicəsinə tənəffüs funksiyasının korreksiyası,  pulsoksimetrik monitorinq, AT-nin və ürək fəaliyyətinin normalizasiyası, EKQ və AT-nin sutkalıq monitorinqi (kardioloqun iştirakı ilə), homeostatic göstəricilərin (qanın pH və elektrolitləri, qlükozanın səviyyəsi) tənzimlənməsi, serebral ödemlə mübarizə (osmodiuretiklər, kortikosteroidlər, hiperventilyasiya, serebral hipotermiya, kəllənin dekompressiv trepanasiyası, xarici ventrikulyar drenajlanma) daxildir.

Yanaşı olaraq, hipotermik vasitələr (parasetamol, naproksen, diklofenak), antikonvulsantlar (diazepam, lorazepam, valproat, natrium-tiopental), qusmaəleyhinə preparatlarla (metoklopramid, perfenazin) simptomatik terapiya aparılır. Psixomotor oyanma zamanı maqnezium-sulfat, barbituratlar, haloperidol göstərişdir. İnsultun basis terapiyasına həmçinin neyroprotektor müalicə (tiotriazolin, pirasetam, qlisin) və ağırlaşmaların: aspirasion pnevmoniya, respirator distress-sindrom, yataq yaraları, uroinfeksiyalar (sistit, pielonefrit), AATE, tromboflebit, stress mənşəli xoraların profilaktikası aiddir.

İnsultun diffensiasiya olunmuş alicəsi onun patogenetik mexanizmindən asılıdır. İşemik insultda əsas məqsəd işemiya sahəsində qan axınının tez bir zamanda bərpa olunmasından ibarətdir. Bu məqsədlə toxuma aktivatoru plazminogenlə (rt-PA) arteriyadaxili və ya medikamentoz trombolizis, mexaniki trombolitik terapiya (trombun ultrasəslə destruksiyası və ya tomoqrafik nəzarətlə aspirasiyası) tətbiq edilir.  Kardioembol genezli insult hallarında heparin və ya nadroparinlə antikoaqulyant terapiya gərəkdir. Trombolizisə göstəriş olmadıqda antiaqreqant preparatlar (asetilsalisil turşusu) təyin edilir. Paralel şəkildə vazoaktiv vasitələrdən (vinposetin, niserqolin) istifadə edilir.

Hemorragik insultun terapiyasında qanaxmanın dayandırılması prioritet sayılır. Hemostatik müalicə kalsium preparatları, vikasol, aminokapron turşusu, etamzilat, aprotininlə aparılır. Neyrocərrahla birgə cərrahi əməliyyatın məqsədəyönlülüyü barədə qərar qəbul edilir. Cərrahi taktikanın seçilməsi hematomanın lokalizasiyasından və ölçüsündən, eləcə də pasiyentin vəziyyətindən asılıdır. Hematomanın stereotaksik aspirasiyası və ya onun kəllənin trepanasiyası yolu açıq formada xaric edilməsi mümkündür.

Reabilitasiya nootrop terapiya (niserqolin, piritinol, pirasetam, ginkqo biloba və s.), MBT və mexanoterapiya, refleksoterapiya, elektromiostimulyasiya, masaj, fizioterapiyanın mütəmadi kursları ilə həyata keçirilir. Əksər hallarda pasiyentlər hərəki vərdişləri və özlərinə xidməti yenidən öyrənmək məcburiyyətində qalırlar. Ehtiyac yarandıqda psixiatr və psixoloqlar tərəfindən xəstənin psixi vəziyyəti korreksiya edilir.  Nitq pozğunluğunun  korreksiyası ilə loqoped məşğul olur.

İnsultun proqnoz və profilaktikası 

İlk ayda ölüm halı işemik insultda 15-25%, hemorragik formada isə 40-60% arasında dəyişir. Letal sonluğun əsas səbəblərinə beynin ödemi və dislokasiyası, ağırlaşmaların yaranması (AATE, kəskin ürək çatışmazlığı, pnevmoniya) aiddir. Nevroloji defisitin ən əhəmiyyətli reqressi insultun ilk 3 ayına təsadüf edir. Əksər xəstələrdə əlin hərəkəti ayağa nisbətən çətin bərpa olur. İtirilmiş funksiyaların bərpa dərəcəsi insultun forma və ağırlığından, tibbi yardımın adekvatlığından, pasiyentin yaşından və yanaşı gedən xəstəliklərlə düz mütənasibdir. İnsultun baş verdiyi andan bir il sonra bərpa ehtimalı minimumdur. Belə bir uzun dövrdən sonra yalnız afaziya reqressə tabe olur.

İnsultun birincili profilaktikasına sağlam qidalanma (duz və heyvan mənşəli yağların minimum endirilməsi), hərəkətli həyat tərzi, stress vəziyyətlərdən qaçmağa imkan verən sakit xarakter daxildir.  Həmçinin zərərli vərdişlərdən də imtina edilməlidir. Həm birincili, həm də ikincili insultun qarşısını almaq üçün ürək-damar patologiyaları effektiv formada müalicə olunmalı (AT-nin korreksiyası, ÜİX-nin terapiyası və s.), dislipidemiya hallarında statinlər qəbul edilməli, artıq bədən çəkisi azaldılmalıdır. Bəzən profilaktik tədbir qismində əməliyyatlar – carotid endarterektomiya, onurğa arteriyasının rekonstruksiyası, ekstra-intrakranial anastomozun formalaşdırılması, AVM-in cərrahi müalicəsi aparılır.

Bu yazını paylaşın:
Yazını qiymətləndirin: