Abdominal kompartment sindromu

Oxuma vaxtı: 13 dəq Oxunma sayı: 1222

abdominal-kopartament sindromu nədir?Аbdominal kompartment sindromu – peritondaxili təzyiqin (PDT) davamlı yüksəlməsi fonunda yaranan və poliorqan çatışmazlığının inkişafına səbəb olan kompleks patoloji dəyişiklikdir. Cərrahi əməliyyatlardan sonra, retroperitoneal və qarın boşluğu orqanlarının ağır zədələnmələri və xəstəliklərində, nadir hallarda ekstraabdominal patologiyalarda müşahidə olunur. Ürək, böyrək, tənəffüs çatışmazlığı, qaraciyər və mədə-bağırsaq traktının fəaliyyətinin pozulması ilə təzahür edir. Erkən diaqnostikanın əsasını PDT təkrari ölçülməsi təşkil edir; əlavə olaraq instrumental və laborator müayinələrdən istifadə olunur. Müalicə təcili operativ dekompressiya, infuzion terapiya və ağciyərlərin süni ventilyasiyasından ibarətdir.

  • Аbdominal kompartment sindromunun səbəbləri
  • Patogenez
  • Təsnifat
  • Аbdominal kompartment sindromunun simptomları
  • Ağırlaşmalar
  • Diaqnostika
  • Аbdominal kompartment sindromunun müalicəsi
  • Proqnoz və profilaktika

Аbdominal kompartment sindromu barədə ümumi məlumat

Аbdominal kompartment sindromu (АКS) – ağır xəstəliklər, travmatik zədələnmələr və cərrahi müdaxilələr zamanı rastlanan təhlükəli ağırlaşmadı. Müxtəlif məlumatlara əsasən abdominal travmalara görə cərrahi müalicə olunmuş pasiyentlərin 2-30%-ində diaqnostika olunur. Kritik vəziyyətə keçmə dövründə olan və reanimasion tədbirlərin aparılmasına ehtiyac duyan pasiyentlər arasında peritondaxili təzyiqin xeyli yüksəlməsi 50%-dən artıq klinik hallarda aşkarlanır; AKS-in klinik əlamətləri təxminən 4% hallarda təyin olunur. İntraabdominal təzyiqin artmasının xəstənin vəziyyətinə mənfi təzyiqi haqda ilk dəfə XIX əsrin sonunda xəbər verilib; lakin AKS-in patogenezi və sindromun ölümə səbəb olması yalnız ötən əsrin 80-ci illərində məlum olmuşdur. Müalicə olunmadıqda letallıq 100% təşkil edir.

Аbdominal kompartment sindromunun səbəbləri

Periton boşluğu sümük və yumşaq toxuma strukturları ilə məhdudlaşmış qapalı mühitdir. Normada onun daxilində təzyiq sıfıra yaxındır. Piylənmə zamanı və hamiləlik dövründə bu göstərici artır, lakin dəyişiklik ləng inkişaf etdiyindən insan orqanizmi bu vəziyyətə tədricən uyğunlaşır. PDT (peritondaxili təzyiq) sürətlə artıqda isə pasiyentin orqanizmi dəyişikliyə adaptasiya ola bilmir, nəticədə müxtəlif orqanların fəaliyyətinin pozulmasına səbəb olur. AKS-in yaranma ehtimalı aşağıdakı hallarda artır:

  • Periton divarlarının dartılma qabiliyyətinin azalması. Geniş, kobud çapıqlar, intensiv abdominal ağrılar, əzələ spazmı, böyük yırtıqların plastikasından sonra, plevropnevmoniya zamanı, ASV aparatında olduqda, xüsusən süni tənəffüsün parametrlərinin qeyri-düzgün təşkili fonunda yaranır.
  • Periton boşluğu möhtəviyyatının həcminin artması. İri törəmələr, bağırsaq keçiriciliyinin pozulması, retroperitoneal sahədə böyük hematomalar, qarın aortasının anevrizması zamanı qeyd olunur.
  •  Maye və ya qaz toplanması. Mayenin toplanmasına peritonit, travmalarda hemoperitoneum, şişlərdə assit, qaraciyər sirrozu və başqa xəstəliklər səbəb ola bilər. Güclü pnevmoperitoneum, adətən, torakoabdominal zədələnmələr zamanı ağciyər və diafraqmanın tamlığının pozulması nəticəsində əmələ gəlir. Endoskopik müdaxilə zamanı qarın boşluğuna havanın dolması da müəyyən rol oynaya bilər.
  • Kapilyar sızmalar sindromu. Kapilyar keçiriciliyinin yüksəlməsi və mayenin damardan toxumalara keçməsi ilə xarakterizə olunur. Sepsis, genişmiqyaslı yanıqlar, asidoz, koaqulopatiyalar, bədən temperaturunun həddən artıq soyuması, qan və qanəvəzedicilərin, venadaxili infuziya üçün nəzərdə tutulmuş məhlulların massiv köçürülməsi zamanı müşahidə olunur.

Provokasiyaedici faktorların rəngarəngliyi kompartment sindromunun çoxsaylı, həmçinin abdominal patologiyalarla əlaqəsi olmayan xəstəliklər və patoloji vəziyyətlərdə inkişafının səbəbidir. AKS-in daha çox rastlanan səbəbləri qarnın ağır travmaları, müxtəlif mənşəli peritondaxili qanaxmalar, qaraciyər köçürülməsi, peritonit, kəskin destruktiv pankreatit, çanaq sümüklərinin çoxsaylı sınıqları, genişmiqyaslı yanıqlar, şok vəziyyətində infuzion terapiyadır.

Nadir hallarda sindrom bağırsaq keçiriciliyinin pozulması, yırtıqların plastikasından sonra, peritoneal dializ icra olunduqdan sonra müşahidə olunur.

Аbdominal kompartment sindromunun patogenezi

İntraabdominal təzyiqin yüksəlməsi zamanı qarın boşluğu qan dövranı pozulur; bu, mədə və bağırsaq selikli qişalarının zədələnməsinə, hətta nekrozun formalaşmasına şərait yaradır. Beləliklə, boşluqlu orqan perforasiya olunur və peritonit inkişaf edir. Qaraciyər damarlarının qan dövranının pozulması hepatositlərin 10%-dən çoxunun ölümünə gətirib çıxarır, nəticədə qaraciyər sınaqları dəyişilir. Bağırsağın baryer funksiyası pozulur; beləliklə, kontakt, hematogen və limfogen yollarla bakterial agentlərin yayılmasına şərait yaranır. İnfeksion ağırlaşmaların yaranma ehtimalı yüksəlir. Cərrahi müdaxilə tətbiq olunmuş orqanların kompressiyasını anastomozların düzgün qoyulmaması və ya tez sıradan çıxması gücləndirir.

Diafraqma yuxarıya doğru yerini dəyişir, bu, plevral boşluqda təzyiqin yüksəlməsinə və qazlar mübadiləsinin pozulmasına səbəb olur. Tənəffüs, sonralar isə metabolik asidoz inkişaf edir. Respirator-disstress sindrom formalaşır. Miokardın oksigenlə təchizatı pozulur. Böyük venoz kötüklərə təzyiq nəticəsində mərkəzi venoz təzyiq yüksəlir, ürəyə qayıdan venoz qanın həcmi azalır; baş beynin qan dövranının pozulması nəticəsində kəllədaxili hipertenziya inkişaf edir. Böyrəklərə təzyiq nəticəsində böyrək parenximasının qan dövranı pozulur, yumaqcıq filtrasiyası zəifləyir, nekrotik ocaqlar əmələ gəlir. Böyrək toxumasının zədələnməsi böyrəklərin funksiyalarının tənzimlənməsində iştirak edən hormonların konsentrasiyasının yüksəlməsinə təkan verir. Bir çox pasiyentlərdə oliqouriya və ya anuriya ilə yanaşı gedən kəskin böyrək çatışmazlığı müşahidə olunur.

Аbdominal kompartment sindromunun təsnifatı

PDT-in davamlı yüksəlməsi peritondaxili hipertenziya adlanır. Müalicə taktikasını müəyyənləşdirmək məqsədilə Berç təsnifatından istifadə olunur. Təsnifata əsasən PDT-nin 4 dərəcəsi ayırd edilir: 12-15, 16-20, 21-25 və ≥ 25 mm. c.s. AKS intraabdominal təzyiqlə (≥ 20 mm. c.s.) assosiasiya olunur; həyati təhlükə törədən dəqiq göstəricilər hələ ki təyin edilməyib. Etioloji faktorlara görə abdominal kompartment sindromunun 3 variantı var:

  • Birincili. Qarın boşluğunda və retroperitoneal sahədəki patoloji proseslər tərəfindən provokasiya olunur. Travmalarda, peritonitdə, pankreatitdə, qarın aortasının anevrizmalarının cırılmalarında, genişmiqyaslı abdominal cərrahi əməliyyatlarda, retroperitoneal sahənin böyük hematomalarında aşkarlanır.
  • İkincili. Ekstraabdominal patoloji proseslər zamanı formalaşır. Ağır yanıqlar, sepsis, massiv infuziyalar zamanı diaqnostika olunur.
  • Üçüncülü. Sindromun birincili və ya ikincili variantlarını keçirmiş xəstələrdə simptomatikanın təkrari meydana çıxması ilə xarakterizə olunur. Səbəbləri, adətən, PDT-ə təsir göstərən faktorların (məs., laparostomun tikilməsi) dəyişilməsidir. Ölüm göstəricisi digər formalarla müqayisədə daha yüksəkdir.

Аbdominal kompartment sindromunun simptomları

Patologiyanın klinik təzahürləri qeyri-spesifikdir; poliorqan çatışmazlığının inkişafını və proqressivləşməsini təsdiqləyən müxtəlif orqan və sistemlərin pozulmasından ibarətdir. İlk əlamətlər haqda məlumatlar fərqlidir. Tədqiqatçıların bir qismi qeyd edir ki, sindrom qarın əzələlərinin rigidliyi, qarnın böyüməsi, tənəffüs pozulmaları, diurezin azalması ilə özünü göstərir. Digər mütəxəssislər isə tənəffüs pozulmalarının və oliqouriyanın abdominal simptomatikanı qabaqladığını düşünürlər.

Tənəffüs tez-tez və səthidir. Oliqouriya anuriya ilə əvəzlənir. Dəyişilməmiş və yüksəlmiş SVT (serebral venoz təzyiq) zamanı arterial təzyiqin azalması, ürək vurğuların sayının artması qeyd olunur. Tənəffüs, ürək və böyrək çatışmazlığı sürətlə inkişaf edir, sərbəst tənəffüs zamanı pasiyent ASV-ə keçirilir; diurezin stimulyasiyası tələb olunur. Lakin diuretiklərin istifadəsi arzuolunan nəticəni əldə etməyə həmişə imkan vermir. Dekompressiya olmadıqda həyati vacib orqanların fəaliyyət pozulmalarının proqressivləşməsi nəticəsində ölüm baş verir.

Аbdominal kompartment sindromunun ağırlaşmaları

Kompartment sindromun cərrahi müdaxilədən sonra yaranan xarakterik ağırlaşmaları tikiş və anastomozların düzgün qoyulmaması və ya tez sıradan çıxması, yaraların irinləməsidir. Peritondaxili abses, peritonit, sepsisin əmələ gəlmə ehtimalı artır. Dekompression laparotomiya aparıldıqdan sonra pasiyentlərin 90%-ində yırtıqlar və bağırsaq fistulları, 22%-ində çoxsaylı liqatur fistulları formalaşır. Ağciyərlərin funksiyası pozulduğudan pnevmoniya riski yüksəlir. Bəzi pasiyentlərdə kəskin böyrək çatışmazlığı meydana çıxır, sonralar (uzaq dövrdə) xroniki böyrək çatışmazlığı inkişaf edir. Əsas xəstəliklərin müalicə dövrü uzanır, travmalarda daha pis funksional sonlanma qeyd olunur.

Аbdominal kompartment sindromunun diaqnostikası

Poliorqan çatışmazlığının qeyri-spesifik təzahürləri və başqa mümkün səbəblərə görə bu vəziyyətin klinikasına əsasən diaqnostika çətinlik törədir. Patologiyanın ağırlığı və xəstənin həyatı üçün təhlükəsini nəzərə alaraq kompartment sindrom riski olan pasiyentlərdə PDT-nin profilaktik məqsədlə periodik olaraq ölçülməsi optimal variantdır. Laporostomiya olduqda, periton boşluğunun drenajı zamanı, peritoneal dializ və ya laparoskopiya icra edildikdə göstəriciləri birbaşa ölçmək olar; lakin bu metodlar ağır və invaziv olduğundan nadir hallarda tətbiq olunur.

Təzyiqin ölçülməsində daha geniş yayılmış müayinə sidik kisəsinin kateterizasiyasıdır; bu zaman sidik xaric olunur və sidik kisəsinə 20-25 ml ilıq məhlul yeridilir. Bundan başqa, PDT-ni ölçmək üçün mədə (nazoqastral zond vasitəsilə) və ya aşağı boş vena da istifadə oluna bilər. Ölçmələrin nəticələri real PDT-lə bir qədər uyğun gəlir, lakin təkrari prosedurların düzgün müalicəsi peritondaxili təzyiqin dəyişilməsinin kifayət qədər dəqiq mənzərəsini əldə etməyə imkan verir. Böyrəklərin funksional pozulmalarının erkən aşkarlanması məqsədilə diurez kontrol olunur.

Müayinə proqramına döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və bir sıra laborator müayinələr daxildir. Rentgenoqrammada diafraqma gümbəzinin qalxması qeyd olunur. Arterial qandakı qazların analizi kəskin tənəffüs alkalozunu müəyyənləşdirir. Qanın laborator müayinəsində laktat, sidik cövhəri, kreatinin, alaninaminotransferza, qələvi fosfatazanın səviyyəsinin yüksəlməsi, qanın pH-nın azalması aşkar olunur. Sidiyin analizində proteinuriya, eritrosituriya, silidruriya təyin olunur.

Аbdominal kompartment sindromunun müalicəsi

AKS-in əsas müalicə metodu cərrahi dekompressiya hesab olunur; lakin cərrahi müdaxiləyə göstəriş dəqiq müəyyənləşdirilməyib. Klinik praktikada tez-tez alqoritm istifadə olunur. Bu alqoritmə əsasən intraabdominal hipertenziyanın 1 və 2-ci dərəcəsində müşahidə və infuzion terapiya ilə korreksiya; 3-cü dərəcədə intensiv terapiya fonunda dekompressiv laparotomiya; 4-cü dərəcədə təxirəsalınmaz operativ dekompressiv və reanimasion tədbirlər tövsiyə olunur. Assit olduqda başlanğıc mərhələdə periton boşluğunun punksiyası, laparosentez və ya laparoskopiya, sonra isə drenaj həyata keçirilir.

Cərrahi dekompressiya cərrahi şəraitdə və ya intensiv terapiya şöbəsində icra olunur. Köndələn və ya orta kəsik aparılır. Sonralar “açıq qarın” metodu həyata keçirilir. PDT normallaşdıqdan sonra, daxili orqanların və ətraf toxumaların ödemi olmadıqda 1-8 gün ərzində yaralar tikilir. Digər hallarda laparostomanın gecikmiş bağlanma əməliyyatı icra olunur. Yırtıqların inkişaf riskini azaltmaq məqsədilə torlu transplantatlar tətbiq olunur. Operativ tədbirlər həyati vacib göstəricilərin kontrolu, ASV, diurezin stimulyasiyası, mübadilə pozulmalarının korreksiyası, periferik damar müqavimətinin azalması nəticəsində yaranan ürək-damar kollapsının qarşısının alınması, işemiya dəf edildikdən sonra laktat və kaliumun qan dövranına keçməsi nəticəsində inkişaf edən ürək patologiyalarının profilaktikası fonunda həyata keçirilməlidir.

Аbdominal kompartment sindromunun proqnoz və profilaktikası

Abdominal kompartment sindromun proqnozu müalicəvi tədbirlərin vaxtında aparılması ilə müəyyənləşir. AKS əlamətləri meydana çıxdıqdan sonra (geniş poliorqan çatışmazlığı formalaşana qədər) ilk 6 saat ərzində operativ dekompressiya zamanı sağqalma 80% təşkil edir. Gec müdaxilələrdə pasiyentlərin 43-65%-i ölür. Dekompressiya zamanı müalicəvi tədbirlər həyata keçirilmədikdə letallıq 100%-ə çatır. Profilaktika AKS riskli xəstələr müraciət etdikdə həkimin ayıqlığı, PDT-in müntəzəm ölçülməsi, adekvat respirator dəstək, korrekt infuzion terapiyadan ibarətdir. Bəzi müəlliflər AKS-i provokasiya edən qarnın ağır travmaları və başqa patologiyalarda aponevroza tikişlər qoyulmamasını təklif edirlər; lakin bu tədbirlər həmişə effektiv olmur.

Bu yazını paylaşın:
Yazını qiymətləndirin: