Hamilələrdə ürək qüsurları

Hamilələrdə ürək qüsurları — ürək qapaqları, dəliklər, ürəkdaxili arakəsmələr, aorta və ağciyər arteriyasının hestasiya dövründə ağırlaşan və ya onun proqnozunu pisləşdirən anadangəlmə və yaxud qazanılmış anomaliyalarıdır. Halsızlıq, yorğunluq, ürəkdöyünmə, periferik ödemlər, quru öskürəklə təzahür edir. Diaqnoz exokardioqrafiya, EKQ, fonokardioqrafiyanın nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə məqsədilə antibiotiklər, qlikozidlər, diuretiklər, periferik vazodilatatorlar, β-adrenoblokatorlar, tromb əleyhinə vasitələrdən istifadə olunur. Zəruri hallarda cərrahi əməliyyatlar icra edilir.

• Hamilələrdə ürək qüsurlarının yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Hamilələrdə ürək qüsurlarının əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Hamilələrdə ürək qüsurlarının müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Hamilələrdə ürək qüsurları barədə ümumi məlumat

Qadınların 3-4,7%-i ürək qüsurlarından əziyyət çəkir. Mamalıq və ginekologiya sahəsində aparılan müşahidələrə əsasən ürək qüsurları olan hamilələrin 75-90%-də qazanılmış, 7-8.5%-də anadangəlmə anomaliyalar, 1-1.5%-də isə postoperasion (mitral və ya mitral-aortal komissurotomiya, qapaqların protezlənməsindən sonra) vəziyyətlər qeyd edilir. Qazanılmış qüsurların strukturunda revmatik qüsurlar (85-89%) üstünlük təşkil edir, onlar arasında qarışıq mitral qüsurlar — 40-70%, mitral stenoz—20%, mitral çatışmazlıq — 15%, aortanın anomaliyaları isə 8-10% yer tutur. Hamilələrdə ürək qüsurlarının vaxtında aşkarlanmasının, hamiləliyin rasional aparılma sxemi və doğuş üsulunun seçilməsinin aktuallığı hestasiya dövründə xəstəliyin dekompensasiya riski, ana və perinatal ölümün yüksək ehtimalı ilə bağlıdır.

Hamilələrdə ürək qüsurlarının yaranma səbəbləri

Qapaq aparatı, arakəsmələr, dəliklər və magistral damarların quruluş anomaliyaları adətən hestasiyadan əvvəl yaranır. Bununla belə hamiləlik dövrü üçün xarakterik olan hemodinamik dəyişikliklər kardioloji xəstəlikləri üzə çıxara və ya onların klinik şəklini ağırlaşdıra bilər. Hamilələrdə aşkar olunan ürək qüsurlarının ən geniş yayılma səbəbləri aşağıdakılardır:

• Endokard və miokardın iltihabı. 80-85% hallarda ürəyin quruluş anomaliyaları revmatik zədələnmə nəticəsində inkişaf edir. Bəzən onlar digər mənşəli infeksion endokardit, sifilis, birləşdirici toxumanın diffuz xəstəlikləri (sklerodermiya, qırmızı qurd eşənəyi, revmatoid artrit) zamanı spesifik iltihabı dəyişikliklərlə əlaqədar yaranır.
• Anadangəlmə qüsurlar. Kardial qüsurların 7,3-8,0%-i embriogenezin pozulması nəticəsində baş verir və ya autosom-resessiv, autosom-dominant tip üzrə ötürülür. Hamilələrdə daha çox açıq arterial axacaq, qulaqcıqlar və mədəciklər arası arakəsmənin qüsurları, ağciyər arteriyasının stenozu, aortanın koarktasiyası, magistral damarların transpozisiyası müşahidə olunur.

Bəzi xəstələrdə mədəciklərin yüklənməsi və ya qapaq strukturlarının fibroz həlqəsinin genişlənməsi ilə müşayiət olunan kardioloji xəstəliklər (hipertoniya xəstəliyi, simptomatik arterial hipertenziya, dilatasion kardiomiopatiya, kardioskleroz, miokard infarktı) fonunda qapaqların ikincili funksional çatışmazlığı baş verir.

Hamilələrdə ürək qüsurlarının patogenezi

Hamilələrdə urək qüsurları zamanı patoloji təzahürlərin inkişaf mexanizmi konkret anomaliyanın xüsusiyyətlərindən asılıdır, lakin hestasiya dövründə ürək-damar xəstəliklərinin gedişinə təsir edən bir sıra faktorlar- yüklənməni artıran ümumi və adaptasion hemodinamik amillər yaranır. 10–32-ci həftələrdə damarlarda sirkulyasiya edən qanın həcmi 30-35% artır, bu proses kapilyarlarda hidrostatik təzyiqin yüksəlməsi ilə birgə hüceyrəxarici mayenin miqdarının 5-6 litr artmasına gətirib çıxarır. Eyni zamanda sol mədəciyin fəaliyyəti güclənir, bu da ürək vurğuları və dəqiqəlik  həcmin 35-50% artması, sistolik və nəbz təzyiqin yüksəlməsi, əllərdə diastolik təzyiqin azalması ilə müşayiət olunur. II trimestrin axırı və III trimestrdə fizioloji taxikardiya (1 dəqiqədə 85-90 ürək döyüntüsü) yaranır.

Miokardın yüklənməsi sol mədəciyin kütləsinin 8-10% artmasına səbəb olur, bu da ürək boşluqlarının hipertrofiyası və dilatasiyası, miokardın qıcıqlanması və ötürücülüyünün pozulması fonunda baş verən fizioloji aritmiya ilə müşahidə edilir. Uşaqlıq-plasentar sistemin formalaşması hamilənin damar sisteminin tutumunu artırır. Böyüyən uşaqlığın aşağı qapı venasını sıxması nəticəsində diafraqma və ürək bir qədər yuxarıya doğru qalxır, döş qəfəsinin forması dəyişilir və ağciyərlərin ekskursiyası məhdudlaşır. Bu və eləcə də magistral damarların transpozisiyası, ürəyin köndələn vəziyyəti miokardın yüklənməsini artırır. Ürək qusurları olan hamilələrdə adaptasion mexanizmlərin çatışmazlığı qan dövranı pozğunluqlarının inkişafı və proqressivləşməsi, ürək çatışmazlığının yaranması ilə təzahür edir. Pasiyentlərin bir qismində revmatik proses kəskinləşərək, ürəyin morfoloji dəyişikliklərini gücləndirir.

Hamilələrdə ürək qüsurlarının təsnifatı

Hamilələrdə aşkarlanan ürək qusurları mənşəyindən asılı olaraq anadangəlmə və qazanılmış olur. Lokalizasiyaya əsasən izoləolunmuş mitral, aortal, trikuspidal anomaliyalar, ağciyər arteriyasının qapaqlarının zədələnməsi, ürəkdaxili arakəsmələrin qüsurları, kombinəolunmuş və qarışıq zədələnmələr ayırd edilir. Patoloji dəyişikliklərin xarakterinə görə stenoz (daralma), çatışmazlıq (genişlənmə), anomal dəliklər, damarların transpozisiyası qeyd olunur.

Qusurların sistemləşdirilməsində ürək çatışmazlığının ifadəliliyi proqnostik cəhətdən böyük əhəmiyyət kəsb edir: I (gizli) mərhələ- əlamətlər yalnız fiziki yüklənmələr zamanı yaranır. IIA – sakit vəziyyətdə mülayim dərəcədə ifadə olunmuş əlamətlər müşahidə edilir, simptomlar hərəkət zamanı güclənir. IIB – sakitlik halında hemodinamikanın əhəmiyyətli dərəcədə pozulması müəyyən olunur. III (distrofik) mərhələ orqanların metabolik pozğunluqları xarakterikdir. Bu kriteriyanın əsasında ürək qüsurlarından əziyyət çəkən hamilələrdə ağırlaşma riskinin 4 dərəcəsi ayırd edilir:

• I dərəcə. Hamiləlik dövründə risk müşahidə olunmur. Ürək çatışmazlığının əlamətləri qeyd edilmir, ağciyər arteriyasında təzyiq normaldır, revmatik proses qeyri-aktivdir. Ürəyin şöbələri və miokardın qalınlığı dəyişilməmişdir. Hamiləliyin gedişinin ağırlaşma ehtimalı ümumi populyasiyanın göstəricilərindən fərqlənmir. Hamiləlik əks-göstəriş sayılmır.
• II dərəcə. Ağırlaşmaların mülayim dərəcəli riski. Gizli ürək çatışmazlığı və revmatizmin I aktivlik dərəcəsi, ağciyər arteriyasında təzyiqin bir qədər yüksəlməsi aşkarlanır. Ürəyin şöbələri cüzi və ya mülayim dərəcədə qalınlaşmış və genişlənmişdir. Hamiləlik yol veriləndir, lakin xəstənin vəziyyətinin pisləşməsi halları mümkündür.
• III dərəcə. Mamalıq və kardioloji ağırlaşmaların yüksək riski. Ürək çatışmazlığının IIA mərhələsi, revmatizmin II-III aktivlik dərəcəsi, ağciyər hipertenziyası, ürək ritmlərinin pozulması müəyyən edilir. Ürəyin şöbələri hipertrofiyalaşmış və genişlənmişdir. Əksər xəstələrə hestasiyanın 12-ci həftəsinə qədər hamiəliyin dayandırılması məsləhət görülür.
• IV dərəcə. Kardioloji və mamalıq ağırlaşmaları ilə əlaqədar çox yüksək ana ölümü riski. Ürək çatışmazlığının IIB-III mərhələsi, ağır ağciyər hipertenziyası, sol mədəciklərin ifadəli sistolik disfunksiyası, sianoz qeyd edilir. Adətən hestasiyanın müddətindən asılı olmadan hamiləlik dayandırılır.

Hamilələrdə ürək qüsurlarının əlamətləri

Klinik əlamətlər anatomik qüsurların növündən, xəstəliyin davametmə müddəti və miokardın funksional vəziyyətindən asılıdır. Kardioloji qüsurları olan xəstələr yorğunluq, yuxululuq, əzələlərdə zəiflik, ayaqlarda ağırlıq hissindən şikayət edir. Yüklənmələr zamanı təngnəfəslik, ürəkdöyünmə müşahidə olunur. Qan dövranının ifadəli pozulmalarında sadalanan əlamətlər sakit vəziyyətdə də yaranır. Dəri örtüklərinin solğunluğu və sianozu, baldır-pəncə oynaqları, pəncə və baldır nahiyəsinin ödemləri, ürək astmasının quru öskürək və ya az miqdarda selikli, bəzən isə qan qarışıqlı bəlğəmin xaric olunması ilə müşahidə olunan tutmaları mümkündür.

Hamilələrdə ürək qüsurlarının ağırlaşmaları

Ürək fəaliyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə dekompensasiyası ilə müşayiət edilən qüsurlar ana ölümünün aparıcı səbəblərindən sayılır. Bu göstərici hər 100 000 doğuşların 150-200 hallarında rast gəlinir, perinatl ölümlər arasında II yer tutur (12-29%). Ürəyin quruluş anomaliyaları ilə əlaqədar baş verən əsas mamalıq ağırlaşmalarına – özbaşına düşük, vaxtından əvvəl doğuş, erkən toksikoz, hestoz, HELLP-sindromu, doğuş fəaliyyətinin diskoordinasiyası və zəifliyi, doğuşdan sonrakı dövrdə yaranan koaqulopatik qanaxmalar aiddir. Demək olar ki, hər 5-ci qadında dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması qeyd edilir.

Hər 2-ci hamiləlikdə (I dərəcəli risk qrupuna daxil olan pasiyentlər istisna olunmaqla) xroniki plasentar çatışmazlıq səbəbindən dölün inkişafının ləngiməsi və hipoksiya əlamətləri müşahidə olunur. Anadangəlmə ürək anomaliyaları olan qadınların uşaqları əksər hallarda eyni kardioloji patologiyalarla doğulur.  Ürək qüsurları zamanı ürək ritmlərinin xüsusi müalicə tələb edən klinik əhəmiyyətli pozulmaları, ürək-damar ağırlaşmaları (tromboemboliya, miokardın infarktı, insult), endokarditin inkişaf riski yüksəlir.

Hamilələrdə ürək qüsurlarının diaqnostikası

Ürəyin anadangəlmə və qazanılmış qüsurları subklinik gedişə malik ola bilər, bu səbəbdən onlar 27% hallarda məhz hestasiya dövründə aşkarlanır. Diaqnozun qoyulmasında ənənəvi fizikal müayinələrlə (ürəyin auskultasiyası, perkusiyası) yanaşı anatomik qüsurların vizualizasiyasına və ürək-damar sisteminin funksional imkanlarının təyininə kömək edən müasir instrumental üsullardan da istifadə olunur. Hamilələrdə ürək qüsurlarının diaqnostikasında tətbiq olunan ən informativ üsullar aşağıdakılardır:

• Exokardioqrafiya. Müxtəlif ultrasəs müayinələrin (birölçülü və ikiölçülü ExoKQ), doppler skanlamanın kompleks şəklində icra olunması qapaq aparatının vəziyyətinin, ürək divarlarının qalınlığının və boşluqların həcminin müəyyən edilməsinə, yığılmaların qiymətləndirilməsinə, faza analizinin aparılmasına imkan verir. Həmçinin bu üsulun köməyilə iri damarların (aorta və s.) qüsurları təyin olunur.
• Elektrokardioqrafiya. Ürək ritminin tezliyi və müntəzəmliyinin pozulması, keçiriciliyin dəyişməsi, miokardın hamiləliyin klinik şəkini ağırlaşdıran və proqnozunu pisləşdirən kəskin və xroniki zədələnmələrinin aşkarlanmasının skrininqi məqsədilə EKQ –dən istifadə edilir. Göstərişlər olduqda müayinə EKQ-nin gündəlik monitorinqi və fonokardioqrafiya ilə tamamlanır.

Dölə neqativ təsiri ilə əlaqədar ürəyin anatomik qüsurları olan hamilələrə rentgenoloji müayinələr və MRT məsləhət görülmür. İstisna hallarda kardioloji müdaxilələrə hazırlıq mərhələsində ürək boşluğunun zondlanması yol veriləndir. Elektrolit balansı və laxtalanma sisteminin vəziyyətinin qiymətləndirilməsi üçün koaquloqramma, qan zərdabında kalium və natriumun konsentrasiyası  təyin edilir. Anemiya, vegetativ-damar distoniyası zamanı ürəkdə yaranan funksional küylər,  anevrizmanın inkişafı ilə müşayiət olunan ÜİX, hipertoniya xəstəliyi, miokardit, toksiki kardiomiopatiyalar, miokardiodistrofiya, kardiomeqaliya ilə differensiaal diaqnostika aparılır. Mama-ginekoloqdan əlavə hamiləliyin təqibinə kardioloq cəlb olunur. Ehtiyac olduqda pasiyent kardiocərrah, revmatoloq, infeksionist, nevropatoloq, hematoloq müayinəsinə yönəldilir.

Hamilələrdə ürək qüsurlarının müalicəsi

Kardioloji qüsurlar zamanı hamiləliyin 3 kritik dövrü mövcuddur, bu müddətlərdə planlı hospitalizasiya məsləhət görülür. Hestasiyanın 10-12–ci həftəsində immunitetin fizioloji azalması və kortikosteroidlərin sekresiyasının azalması sayəsində revmatizm kəskinləşə bilər. Məhz bu dövrdə hamiləliyin uzadılması barədə qərar qəbul edilir. 26-32-ci həftələrdə pasiyentin ürək-damar sistemi daha çox yüklənməyə məruz qaldığından terapiyanın əlavə korreksiyası tələb olunur.  Doğuşdan 2-3 həftə əvvəl hemodinamik amillərin təsirindən ürək çatışmazlığı inkişaf edə və ya ağırlaşa bilər. Doğuş üsulunun seçilməsi zamanı bu faktorlar nəzərə alınmalıdır.

Müalicənin əsas məqsədi mamalıq ağırlaşmalarının profilaktikasından, revmatizmli xəstələrdə kəskinləşmələr və residivlərin aradan qaldırılmasından, ritm və keçiriciliyin pozulmasının qarşısının alınmasından ibarətdir. Ürək qusurları olan hamilələrin, o cümlədən ürək çatışmazlığından əziyyət çəkən  pasiyentlərin aparılmasında adekvat medikamentoz müalicəyə üstünlük verilir. Farmakoterapiya üçün dərman vasitələri kardiololoq tərəfindən fərdi qaydada seçilir. Adətən hamilələrə aşağıdakı qrup preparatlar təyin olunur:

• Antibakterial terapiya. I və II risk qrupuna aid olan revmatik qüsurlu qadınlara polusintetik penisillinlərlə 10-14-günlük profilkatik kürslar göstəriş hesab olunur. Antibiotiklər revmatik prosesin aktivliyi nəzərə alınmaqla tətbiq edilir, ehtiyac olduqda qlükokortikoidlərlə tamamlanır.
• Tiazid və ilgək diuretikləri. Mədəciklərin yığılma aktivliyinin kifayət qədər olmadığı hallarda sirkulyasiya edən qanın həcmini azaldır. Sol mədəcik çatışmazlığı zamanı bu vasitələr qanın ürək kameralarına axınını zəiflədən preparatlarla və periferik vazodilatatorlarla kombinə edilir.
• Ürək qlikozidləri. Ağciyər hipertenziyası olmadıqda ürək atımını və müxtəlif orqan və sistemlərin, eləcə də fetoplasentar kompleksin adekvat perfuziyasını təmin edir. Qlikozidlərin köməyilə qulaqcıqların taxisistolik fibrillyasiyasını aradan qaldırmaq olar.
• Nitratlar. Böyük qan dövranının venalarında qanın depolaşması hesabına bu qrupa daxil olan vasitələr ürəyin yüklənmələrini zəiflədir, bu da ağciyər hipertenziyasının və kiçik qan dövranında durğunluq əlamətlərinin azalmasına səbəb olur. Nitratların qəbulunun çatışmazlığı ürək atımının azalma ehtimalının olması ilə izah olunur.
• β-adrenoblokatorlar. Miokardın yığılma gücünü zəiflədən preparatlar sol qulaqcığın boluğunda təzyiqin artması, kiçik qan dövranında durğunluqla xarakterizə olunan sinus taxikardiyalı hamilələrə məsləhət görülür. Qulaqcıqların taxisistolik fibrillyasiyası zamanı istifdaə oluna bilər.
• Antikoaqulyantlar. Hamiləliyin müddəti və tromboelastoqramın nəticələrinə əsasən ürək qüsurları olan qadınlara kiçik molekullu heparinlər, antiaqreqantlarla mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdıran periferik vazodilatatorların kombinasiyası təyin edilir. Doğuş zamanı heparinin yeridilməsi dayandırılır.

Göstərişlər olduqda az invaziv əməliyyatlar (aortal stenozun endovaskulyar ballon dilatasiyası və s.) və qapalı mitral komissurotomiya icra olunur. Qapaqların protezlənməsi üzrə açıq cərrahi əməliyyatlar yalnız qadının həyatı üçün təhlükə yarandıqda və anomaliyaların dəri üzərindən korreksiyası mümkün olmadıqda aparılır.

Ürək qüsurları zamanı günorta vaxtlarına təsadüf etmək şərtilə planlı təbii doğuşlara üstünlük verilir. Doğuş prosesində doğuş fəaliyyətinin anomaliyalarının profilaktikası üçün hormonal-energetik kompleksin yeridilməsi, eləcə də ümümi narkoz və epidural anesteziyadan istifadə etməklə maksimal artan ağrısızlaşdırılma məsləhət görülür. Doğuşun sürətləndirilməsi məqsədilə amniotomiya tətbiq edilir. Uterotoniklər, spazmolitiklər, antihipoksantlardan istifadə oluna bilər. Revmatizmin yükəsk aktivliyi, kombinəolunmuş və qarışıq qüsurlar, stenozlar, qan dövranı pozğunluqları zamanı qovulma dövrünün gücvermələrinın qarşısı alınır.

Aktiv revmatik proses, qan dövranı pozğunluqlarının əlamətləri, gecikmiş hestozlar, dölün xroniki hipoksiyası və inkişafının ləngiməsi ilə müşayiət olunan plasentar çatışmazlıq yarandıqda hestasiyanın 34-37-ci həftələrində hamiləlik başa çatdırılır. Qeysəriyyə kəsiyinin mütləq göstərişlərinə terapevtik rezistent proqressivləşən ürək çatışmazlığı, revmokarditin III aktivlik dərəcəsi, aortanın anevrizması, ifadəli hipertenziya ilə müşahidə edilən aortanın koarktasiyası, atrioventrikulyar keçiriciliyin tam pozulması, süni aparıcı ritmin istifadəsi, septiki endokarditin yarımkəskin gedişi, yanaşı gedən mamalıq patologiyaları (iri döl, dar çanaq, dölün anomal vəziyyəti)  aiddir.

Hamilələrdə ürək qüsurlarının proqnoz və profilaktikası

Ürək qüsurları zamanı hamiləlik və doğuşun sonluğu anatomik qüsurun formasından, qan dövranı pozğunluqlarının olmasından, revmatizmin aktivliyindən (revmatizm mənşəli anomaliyalarda) asılıdır. Qarışıq və kombinəolunmuş qüsurlar, tək mədəcik, aortanın koarktasiyası, ifadəli aortal stenoz, anatomik anomaliyanın bakterial endokardit, taxiaritmiya, II-III dərəcəli ağciyər hipertenziyası ilə müştərək şəkildə rast gəlinməsi, Eyzenmenger sindromu, aortanın kökünün diametrinin 4,5 sm-dən çox olması ilə gedən Marfan sindromu hamiləlik üçün mütləq əks-göstərişlər sayılır. Ürək qapaqlarının çatışmazlığı zamanı, eləcə də qadının yaşı artdıqca proqnoz pisləşir. 30 yaşdan sonra qan dövranı pozğunluqlarının ehtimalı 2 dəfə yüksəlir.

Qalan hallarda hamiləliyin planlaşdırılması zamanı kardioloqun təyinatlarına əməl etmək, preqravidar mərhələdə qüsuru maksimal dərəcədə kompensə etmək, revmatik qızdırmanı aradan qaldırmaq tövsiyyə olunur. Göstərişlər olduqda qüsur mayalanmadan əvvəl cərrahi yolla korreksiya edilməlidir. Bundan əlavə qadın məsləhətxanalarında erkən vaxtlarda qeydiyyata düşmə, dietoterapiya-qida rasionunun zülal, mikroelementlər və vitaminlərlə zənginləşdirilməsi, maye və xörək duzunun miqdarının məhdudlaşdırılması, dozalanmış fiziki yüklənmələr, əmək və istirahət rejiminin nizama salınması, sedativ təsirə malik bitki tərkibli preparatların profilaktik məqsədlə istifadəsi məsləhət görülür.