Revmokardit

Revmokardit – kəskin revmatik qızdırma nəticəsində ürəyin müxtəlif qatları (endokard, miokard, perikard) və qapaq aparatının zədələnməsidir. Revmokardit hərarətin yüksəlməsi, halsızlıq, ürəkdöyünmə və ya ürək fəaliyyətində fasilələr, qan dövranı çatışmazlığının əlamətləri ilə təzahür edir. Diaqnostika prosesində anamnestik məlumatlar, qanda antistreptokokk anticisimlərin titrinin yüksəlməsi, iltihab markerlərinin olması, elektro- və exokardioqrafiyanın nəticələri böyük əhəmiyyət kəsb edir. Konservativ müalicə  antibiotiklər və iltihabəleyhinə vasitələrin köməyilə aparılır; ürək qüsurunun formalaşması zamanı kardiocərrahi əməliyyat göstəriş sayılır.

• Revmokarditin yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Revmokarditin əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Revmokarditin müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Revmokardit barədə ümumi məlumat

Revmokardit (revmatik kardit) müstəqil xəstəlik deyil, kəskin revmatik qızdırmanın (KRQ) aparıcı komponenti olub, pasiyentin vəziyyətinin ağırlıq dərəcəsini müəyyən edir.  Ürəyin zədələnməsi həm izoləolunmuş şəkildə, həm də revmatizmin digər təzahürləri (oynaqlarda ağrılar, səpgilər, dərialtı düyünlər, hiperkinezlər) ilə birgə təzahür edir. İlkin revmatik həmlədən sonra revmokardit uşaqların 79-83%-i, böyüklərin 90-93%-də,  revmatik qızdırmanın residivləşdiyi hallarda isə pasiyentlərin 100%-də inkişaf edərək, qazanılmış ürək qüsurlarının əsas səbəbi sayılır. Revmokarditin rastgəlmə tezliyi kişi və qadın cinsinin nümayəndələri arasında bərabərdir.

Revmokarditin yaranma səbəbləri

Revmatik kardit udlağın streptokokk infeksiyasının (kəskin angina, xroniki tonzilit) ağırlaşması sayılan sistemli revmatik iltihabın təzahürüdür. Patoloji reaksiyaların kaskadında A qrupuna daxil olan beta-hemolitik streptokokkların müəyyən ştammları aparıcı rol oynayır. Hüceyrə qişasının quruluşunun unikal antigen xüsusiyyətləri (revmatogenlik faktoru) sayəsində onlar insan orqanizmində birləşdirici toxumalara (o cümlədən ürək qişalarını əmələ gətirən) qarşı immun autoaqressiya reaksiyalarının yaranmasına səbəb olur.

Lakin streptokokk infeksiyası bütün insanlarda deyil, yalnız irsi meylli şəxslərdə (3%) revmatik qızdırmaya gətirib çıxarır, bu da immun sisteminin individual reaktivliyi ilə bağlıdır. Uzunmüddətli klinik tədqiqatların nəticələrinə əsasən revmatizm xəstələrinin 90-100%-i B-limfositləri əleyhinə spesifik alloantigenə D8/17 malikdir. Onlar xəstəliyin genetik determinasiyasının markeri ola bilər. Həmçinin KRQ ilə histouyğunluğun müəyyən antigenləri arasında korrelyasiya sübut olunmuşdur, məsələn qapaq aparatının zədələnməsi adətən HLA-A3 və HLA-В15 ilə bağlı olur. KRQ və revmokarditin digər mühüm inkişaf amili makroorqanizmin sensibilizasiyası, yəni streptokokk infeksiyasının təkrar keçirilməsidir. Məhz bu səbəbdən revmatizm əksər hallarda 7-15 yaşlı uşaqlar  və böyüklərdə inkişaf edir, kiçik yaş qrupunda təsadüf edilmir.

Revmokarditin patogenezi

Xətəliyin patogenezində güclü immunogenliyə – immun cavab reaksiyası törətmək qabiliyyətinə malik N-protein mühüm rol oynayır. Bu zülal streptokokkun membranının tərkibinə daxil olur, onun molekulyar strukturu kardiomiositlərin membranı ilə analojidir (molekulyar mimikriya fenomeni). Bu fenomen sayəsində çarpaz autoimmun reaksiya baş verir – T limfositləri bakteriyalarla yanaşı ürək hüceyrələrini hədəfə alır. Patogenezdə həmçinin streptokokkun birləşdirici toxuma hüceyrələrinə birləşdirici zədələyici təsir edən ekzofermentləri (streptolizin O, streptolizin S, hialuronidaza, streptokinaza) iştirak edir.

Patomorfoloji cəhətdən revmokardit hər biri 1-2 ay davam edən 4 mərhələdə gedir: mukoid şişmə, fibrinoid şişmə,  revmatik qranuloma, skleroz. Bu mərhələlərdə birləşdirici toxumanın əsas maddəsi dağılır, nekroz ocaqları və revmatik qranulomalar əmələ gəlir. Proses skleroz, başqa sözlə, çapıqlaşma ilə nəticələnir. Sadalanan proseslər  ürək qapaqlarını daha çox zədələyir, onlar deformasiyaya uğrayır, bu da ürək qüsurlarının formalaşmasına gətirib çıxarır. Revmatik iltihabla əlaqədar ürək qüsurlarının yaranması müasir səhiyyənin aktual problemlərindən sayılır.

Revmokarditin təsnifatı

Revmokardit aşağıdakı formalara təsnif edilir:  birincili (debüt həmlə) və qayıdan (növbəti həmlələr); qapaq qüsurunun formalaşması ilə müşayiət olunan və ya qapaq qüsurunun izlənilmədiyi forma. Revmokardit zamanı ürəyin müxtəlif şöbələri zədələnir. Ürək divarlarının iltihabi prosesə cəlb olunma dərəcəsinə əsasən aşağıdakı patologiyalar ayırd edilir:

• Endokardit. Demək olar ki, 100% hallarda rast gəlinir, yəni revmokarditin mütləq komponeti hesab olunur.  Valvulit – qapaqların iltihabı ilə birgə inkişaf edə bilər.
• Miokardit. Ürək əzələsinin iltihabı zamanı ürəyin ölçüləri artır, onun yığılma qabiliyyəti pisləşir. Əksər hallarda xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi məhz miokarditdən asılı olur. Revmokardit üçün əsasən qapaqlar və ürək əzələsinin müştərəkliyi – endomiokardit xarakterikdir.
• Perikardit. Ürəkətrafı kisənin iltihabı (perikardit) çox nadir hallarda (2-3%) müşahidə olunur. Eləcə də ürəyin bütün qatlarının iltihabına (pankardit) çox az təsadüf olunur.

Revmokarditin ağırlıq dərəcəsini müəyyən edən xüsusi klinik kriteriyalar mövcuddur: ürəkdə üzvü küy, ürəyin ölçülərinin böyüməsi (kardiomeqaliya), ürək çatışmazlığının əlamətləri (ifadəli təngnəfəslik, sianoz,  aşağı ətrafların ödemi, hepatomeqaliya, boyun venalarının genişlənməsi, ağciyərlərdə yaş xırıltılar və s.), perikardın sürtünmə küyü və ya perikardial ekssudatın əlamətləri. Bu krireriyaları nəzərə almaqla revmokarditin gedişində 3 ağırlıq dərəcəsi ayırd edilir:

• Yüngül. Yalnız üzvi küy ilə səciyyələnir, ürəyin ölçüləri dəyişmir.
• Orta. Üzvi küy və kardiomeqaliya müəyyən edilir.
• Ağır. Ürəkdə küy, kardiomeqaliya, qan dövranı çatışmazlığı, perikardial ekssudat qeydə alınır.

Revmokarditin əlamətləri

Klinik təzahürlər yuxarı tənəffüs yollarının streptokokk infeksiyasından 2-3 həftə sonra inkişaf edir. Erkən mərhələlərdə simptomatika qeyri-spesifikdir. Xəstələrdə yorğunluq, bədən hərarətinin subfebril və ya febril rəqəmlərə qədər yüksəlməsi, tərləmə  müşahidə edilir. Orta hesabla 1 həftədən sonra kardioloji əlamətlər: tənəffüsün çətinləşməsi, ürəkdöyünmə və ürək fəaliyyətində fasilələr, ürək nahiyəsində naməlum xarakterli ağrılar meydana çıxır. Revmakarditin ağır gedişli formalarında yuxarıda sadalanan əlamətlərlə yanaşı ifadəli təngnəfəslik, öskürək, ayaqların ödemi, qaraciyərin böyüməsi ilə əlaqədar sağ qabırğaaltı nahiyədə ağırlıq müşahidə edilir. Revmokarditin kəskinləşmə dövrü 2-6 ay davam edir, bundan sonra sağalma baş verir və ya ürək qüsuru formalaşır.

Revmokarditin ağırlaşmaları

Revmokarditin əsas fəsadı ürək qüsurlarının inkişafıdır. Onun tezliyi 20-25% təşkil edir. Uzun sürən ürək qüsurları ürək çatışmazlığına, kiçik qan dövranı damarlarında təzyiqin artmasına, ürək boşluqlarının dilatasiyasına, ürəkdaxili trombların yaranmasına, işemik insulta gətirib çıxarır. Revmokarditin digər ağırlaşması miokardiosklerozdur (ürək əzələsinin çapıq toxuması ilə əvəz olunması). Belə hallarda ürək ritminin müxtəlif pozğunluqları və onun yığılma funksiyasının zəifləməsi qeydə alınır. Bütün bu patologiyalar daimi medikamentoz terapiya tələb edir, xəstənin həyat keyfiyyəti və yaşama müddətini azaldır.

Revmokarditin diaqnostikası

Revmokardit KRQ-nın əsas təzahürü sayılır. KRQ-nin diaqnostikasında spesifik klinik və laborator kriteriyalardan istifadə edilir. Onlara kardit, artrit, kiçik xoreya, həlqəvi eritema, dərialtı düyünlər, qızdırma və orqanizmdə streptokokk infeksiyasının olmasına dəlalət edən məlumatlar aiddir.  Bilavasitə revmokarditin diaqnostikası aşağıdakı üsullarla aparılır:

• Auskultativ. Revmokarditin auskultativ şəkli variabellidir. Pasiyentlərdə mitral və aorta qapaqları proyeksiyasında küylər (xarakterik protodiastolik küy və Ker-Kumbsun mezosistolik küyü), ürək tonlarının zəifləməsi və karlaşması, əlavə tonlar, perikardın sürtünmə küyü, ürək yığılmalarının tezliyinin dəyişməsi, qeyri-ritmik ürək vurğuları, qalop ritmi eşidilir.
• Laborator. Qanın ümumi və biokimyəvi analizində iltihabi markerlər (neytrofil leykositoz, leykositar formulanın sola meylliliyi, eritrositlərin çökmə sürətinin, C-reaktiv zülalın artması) izlənilir. Həmçinin streptokokk əleyhinə anticisimlərin – antistreptolizin-O (ASLO), antistreptohialuronidaza (ASH), antistreptokinaza (ASK), antidezoksiribonukleaza-B (ADNK-B) yüksək titri aşkarlanır.
• İnstrumental. EKQ-də ürək ritmi və keçiriciliyin pozulması – taxi- və ya bradikardiya, PQ intervalının uzanması, ekstrasistoliya, I və ya II dərəcəli qulaqcıq-mədəcik blokadası, ürəyin sol şöbələrinin yüklənməsinin əlamətləri əks olunur.  Exo-KQ – ən dəqiq vizualizasiya üsuludur. Onun vasitəsilə qapaq taylarının qalınlaşma və ya deformasiyası, requrgitasiya (qanın geriyə axını) əlamətləri, ürəyin yığılma qabiliyyətinin (atım fraksiyasının) azalması, ürək boşluqlarının genişlənməsi, perikard qatlarının qalınlaşması, perikardial ekssudat müəyyən edilir.

Revmokardit infeksion endokardit, kardiomiopatiyalar, virus mənşəli miokarditlər, antifosfolipid sindrom, seroneqativ spondiloartropatiyalar və sistemli qırmızı qurd eşənəyi zamanı ürək qapaqlarının zədələnməsi ilə differensiasiya edilir. Differensial diaqnostika prosesində kardioloq və revmatoloqun iştirakı mütləqdir.

Revmokarditin müalicəsi

Uğurlu müalicənin birinci şərti kardioloji stasionar və ya revmatologiya şöbəsinə hospitalizasiyadır. Xəstələrə minimum 4 həftəlik yataq rejimi təyin edilir. Ağır revmokarditdə qan dövranı çatışmazlığının əlamətlərinin aradan qalxmasına qədər ciddi yataq rejimi göstərişdir. Zülal və vitaminlərlə zəngin qidalar tövsiyyə olunur. Revmokarditin müalicəsi aşağıdakı üsullarla aparılır:

• Etiotrop terapiya. Revmokarditin əsas səbəbi streptokokk infeksiyası olduğundan etiotrop terapiya onun eradikasiyasına yönəldilir. Bu məqsədlə penisillin sırasından olan antibiotiklər – benzilpenisillin, fenoksimetilpenisillindən istifadə edilir. Penisillinlərə qarşı allergik reaksiyalar inkişaf etdikdə onlar antibiotiklərin digər qrupları – makrolidlər (azitromisin), sefalosporinlər (sefuroksim), linkozamidlərlə (linkomisin) əvəz olunur.
• Patogenetik terapiya. Onun mahiyyəti revmatik iltihabın müalicəsindən ibarətdir. Adətən qeyri-steroid iltihabəleyhinə vasitələr (əsasən diklofenak) məsləhət görülür. Lakin ağır gedişli revmakarditlərdə güclü iltihabəleyhinə təsirli preparatlar – qlükokotikosteroidlər (prednizalon) tələb olunur.
• Simptomatik terapiya. Ürək çatışmazlığının korreksiyasına istiqamətləndirilir. Xörək duzunun qəbulu azaldılmalıdır (gün ərzində 3 qramdan az olmalıdır). Dərman vasitələri – APF inhibitorları, diuretiklər, beta-blokatorlar, ürək qlikozidləri, aldosteronun antaqonistləri ürək qüsuru və ağır qan dövranı çatışmazlığının rast gəlindiyi xəstələrdə tətbiq edilir.
• Cərrahi müalicə. Kobud hemodinamik dəyişikliklər törədən, medikamentoz terapiyaya rezistent ağır ürək qüsurları cərrahi üsulla müalicə olunmalıdır.  Qüsurun növü (stenoz və ya çatışmazlıq), eləcə də zədələnmiş qapaqdan asılı olaraq komissurotomiya, qapağın süni və ya bioloji protezlərlə protezlənməsi və yaxud valvuloplastika icra edilir.

Xəstə evə buraxıldıqdan sonra kardioloq və ya revmatoloqun daimi dispanser müşahidəsi altında olmalı, ürək qapaqlarının vəziyyətinin qiymətləndirilməsi məqsədilə müntəzəm şəkildə exokardiaqrafiya aparılmalıdır. Badamcıqların lakunalarının yuyulması üçün otorinolarinqoloqa müraciət etmək lazımdır, bu prosedura effekt vermədikdə radikal üsul – tonzillektomiya həyata keçirilir. Əməliyyat aktiv revmatik proses  sakitləşdikdən,  pasiyentin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra yerinə yetirilir.

Revmokarditin proqnoz və profilaktikası

Revmokarditin proqnozu ürək qüsurunun formalaşmasından birbaşa asılıdır. Revmatik qüsurlu xəstələrdə infeksion endokarditin yaranma riski yüksək olduğundan müxtəlif cərrahi manipulyasiyalar – stomatoloji prosedurlar, LOR-orqanlarda əməliyyatlar zamanı antibiotikoprofilaktika aparılmalıdır.  Birincili profilaktika tonzillitin vaxtında və düzgün müalicəsinə əsaslanır. Bu məqsədlə revmokarditin terapiyasında tətbiq edilən antibiotiklərdən istifadə olunur. Revmokarditin residivlərinin qarşısının alınması – ikincili profilaktika prolonq təsirli penisillin sırasından olan antibiotiklərin (benzatin benzilpenisillin) hər ay əzələ daxilinə yeridilməsindən ibarətdir. İkincili profilaktikanın davamlılığı revmokarditdən sonra ürək qüsurunun formalaşmasından asılıdır.