Ürək yaralanmaları

Oxuma vaxtı: 14 dəq Oxunma sayı: 1299

ürək yaralanmaları nədən olur?Ürək yaralanmaları — mexaniki amillərin (bıçaq və odlu silah yaralanmaları, tibbi müdaxilələr) təsirindən perikard, miokard, qapaq, ürəyin ötürücü sisteminin zədələnmələridir. Ağrı, dəri örtüklərinin avazıması, sianoz, bayılma, AT-nin enməsi ilə təzahür edir. Ürəyin tamponadası, massiv qanitirmə, fatal ritm pozğunluqları ilə ağırlaşa bilər. Patologiyanın diaqnostikası ExoKQ, EKQ, perikardın punksiyası, rentgenoqrafiyanın köməyilə aparılır. Müalicə ancaq cərrahi yolladır – ürəyə birbaşa müdaxilə etməklə yaranın tikilməsi, döş qəfəsinin reviziyası.

  • Yaranma səbəbləri
  • Patogenez
  • Təsnifat
  • Əlamətləri
  • Ağırlaşmalar
  • Diaqnostika
  • Ürək yaralanmalarının müalicəsi
  • Proqnoz və profilaktika

Ürək yaralanmaları barədə ümumi məlumat

Ürək yaralanmaları silahların (xüsusən odlu) geniş yayılması ilə əlaqədar müasir səhiyyənin ciddi probleminə çevrilmişdir. Sülh şəraitində belə zədələnmələr döş qəfəsinin nüfüz edən travmalarının strukturunda təxminən 10%  (onların 3%-i qırğı, güllə yaralarının payına düşür) yer tutur. Sol mədəciyin yaralanmaları – 43%, sağ mədəcik — 35%, sağ qulaqcıq — 6%, sol qulaqcıq – 4% təşkil edir. 11% hallarda zədələnmələr 2 və daha artıq nahiyədə qeydə alınır. Letallıq hospitalönü dövrdə 15-40% arasında dəyişir, hospital mərhələsində (intra- və ya postoperasion dövr) isə 25%-ə çatır. Göstəricilərin müxtəlifliyi regionda səhiyyə sisteminin inkişaf səviyyəsi ilə əlaqədardır.

Ürək yaralanmalarının səbəbləri

Miokardın travmatik zədələnmələrinin əsas etioloji amili ürək nahiyəsinə küt, iti əşyalar, mərmi, qəlpə, güllənin birbaşa mexaniki təsiridir. Ürək yaralanmaları həmçinin açıq ürək əməliyyatları və ya endovaskulyar müdaxilələr nəticəsində baş verə bilər. Yaranma səbəbləri 2 qrupda cəmləşdirilmişdir:

  • Fiziki amillər. Açıq zədələnmələrə bıçaq, odlu silah yaralanmalarında rast gəlinir. Qapalı zədələnmələr isə nəqliyyat, peşə travmaları, təbii və texnogen fəlakətlər, dava, kriminal basqın zamanı döş qəfəsinin karkasına təsirlə əlaqədar yaranır. Bu tip yaralanmalar döş sümüyü, qabırğaların sınıqları ilə müşayiət olunur, onların qırıntıları miokardın kor və ya dəlib-keçən qüsurlarına səbəb olur.
  • Yatrogen səbəblər. Kardial strukturların yaralanmaları divararalığı (xüsusilə ön) nahiyəsində icra olunan əməliyyat və manipulyasiyalar: pulmonektomiya, plevral, perikardial punksiya, qapaqların dəyişdirilməsi, orqan transplantasiyası zamanı müşahidə edilə bilər. Müdaxilənin aparılma texnikasına riayət etmədikdə koronar damarların angioqrafiya, angioplastika və stentlənməsində istifadə olunan zond; metal naqillər; tikiş materiallarının elementləri ilə daxildən təsir mümkündür.

Ürək yaralanmalarının patogenezi

Ürək yaralanmalarının səbəbləriÜrək yaralanmalarında perikard boşluğuna qanın daxil olması ilə bağlı patoloji reaksiyalar baş verir. Ürəkətrafı kisəyə qanın axması miokardın normal fəaliyyətini pozur, yığılmaların amplitud  və gücünü azaldır (hətta asistoliyaya qədər). Eyni zamanda tac damarlarının sıxılması ürək  əzələsinin oksigen və qidalı maddələrlə təhcizatını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Uzunmüddətli tamponada adətən kardiomiositlərin ölümü, toxumalarda nekrotik dəyişikliklərlə nəticələnir. Boş və ağciyər venalarının kompressiyası qanın qulaqcığa, aorta və ağciyər kötüyünün sıxılması isə mədəciklərə axınını çətinləşdirir, bu da kiçik və böyük qan dövranına mənfi təsir göstərir, atım fraksiyasını azaldaraq, kəskin və ya yarımkəskin ürək çatışmazlığına gətirib çıxarır.

Sistem hemodinamikasının pozğunluqlarına həmçinin plevra boşluğunda qan və ya hava səbəb ola bilər. Onlar divararalığının yerini dəyişərək, damar dəstəsinin əyilməsinə təsir edə bilər. Mədəciklərarası çəpərin zədələnməsi ilə əlaqədar ürək daxilində qanın qeyri-fizioloji axını mədəciklərin yüklənməsini artırır. Ötürücü sistemin struktur dəyişiklikləri oyadıcı impulsun yayılmasını pozmaqla müxtəlif dərəcəli atrioventrikulyar blokada, fibrillyasiyaları potensə edir. Ağır yaralanmalar zamanı əksər hallarda massiv qanaxma, toxumaların hipoksiyası, plevra və perikardda sinir liflərinin həddindən artıq qıcıqlanması, mərkəzi sinir sisteminin tənəffüs və vazomotor mərkəzlərin zəifləməsi ilə müşahidə olunan proqressivləşən tormozlanması  nəticəsində hipovolemik, travmatik şok inkişaf edir.

Ürək yaralanmalarının təsnifatı

Ürək yaralanmalarının nomenklaturası zədələnmənin xarakteri, onun kardial strukturlara təsirinə əsaslanır. Travmaların ümumi sistematizasiyasına əsasən bütün zədələnmələr 2 qrupa bölünür: açıq (dəri örtüklərinin tamlığının pozulması) və qapalı (dərinin bütövlüyünün qorunması). Klinik praktikada ürək yaralanmaların aşağıdakı qrupları ayırd edilir:

  • İzoləolunmuş zədələnmələr. Bura ürəyin tək və çoxsaylı nüfuz etməyən, nüfuz edən, dəlib-keçən yaraları daxildir. Hemotoraks, hemoperikard, hemopnevmotoraksla müşayiət oluna bilər. Miokardla yanaşı tac damarları, ürək arakəsmələri, ötürücü sistem, qapaq aparatının zədələnməsi mümkündür.
  • Müştərək zədələnmələrÜrək yaralanmaları digər orqanların travmaları ilə birgə rast gəlinir, bu da proqnozu pisləşdirir və poliorqan çatışmazlığın yaranma ehtimalını yüksəldir. Kardial strukturlarla bərabər döş boşluğu (ağciyərlər, bronx ağacı, qida borusu, diafraqma), qarın boşluğu orqanları (qaraciyər, mədə, bağırsaqlar, böyrəklər), magistral damarlar, sümüklər, oynaqlar və s. zədələnə bilər.

Ürək yaralanmalarının əlamətləri

Ürək yaralanmalarının əlamətləriÜrəyin dəlib-keçən yaralanmaları ilə stasionara çatdırılan pasiyentlər adətən ağır və əksər hallarda huşsuz vəziyyətdə olur. Bəzən kardial strukturların mexaniki zədələnmələri silinmiş klinik şəkillə gedir, ürəyin yaralanmasına xarici yaradan başqa uzun müddət heç bir əlamət dəlalət etmir. Xəstələr özünü qənaətbəxş edir, sərbəst yeriyir, buna baxmayaraq, ölümcül ağırlaşmaların inkişaf riski yüksək olur. Massiv qanaxmaya nisbətən az rast gəlinir.

Qapalı travmalar (tibbi manipulyasiyaların nəticəsi, sümük qırıntıları ilə zədələnmə) zamanı pasiyentlərdə izlənilən simptomatika əsasında miokardın zədələnməsinin olması barədə birmənalı fikir yürütmək olmur. Dərinin (xüsusən ətrafların distal hissələrinin) avazıması və sianozu, soyuq tər, bayılma mümkündür. Huşun saxlanıldığı hallarda xəstələr ifadəli halsızlıq, başgicələnmə, tezləşmiş dərin tənəffüs, öskürəkdən şikayət edir, onlarda ölüm qorxusu yaranır. Ürəyin tamponadası proqressivləşdikcə tənəffüs çatışmazlığının əlamətləri güclənir, arterial təzyiq azalır.

Ürək yaralanmalarının ağırlaşmaları

Ürək yaralanmalarının ən geniş yayılan fəsadı miokardın yığılma qabiliyyətinin pozulması, o cümlədən orqanın fəaliyyətinin tamamilə dayanması ilə müşayiət olunan tamponadadır. Koronar damarların kompressiyası infarkta gətirib çıxara bilər. Damar dəstəsinin, aortanın enən hissəsinin zədələnməsi massiv qanitirmə, şok vəziyyətlərinin inkişafı ilə ağırlaşır, bu da proqnozu əhəmiyyətli dərəcədə pisləşdirir. Ürəyin ötürücü sisteminin zədələnməsi impulsların yayılmasının blokadası, miokardın oyanma və yığılmasının pozulması, o cümlədən mədəciklərin fibrillyasiyasına səbəb olur.

Ürək yaralanmalarının diaqnostikası

Zədələnmənin «təhlükəli zonada» – orqanın döş qəfəsində proyeksiyasında lokalizasiyası ürəyin yaralanmasından şübhələnməyə əsas verir. Yara müşahidə edilmədikdə xəstənin ümümi vəziyyətinin ağırlığı, dəri örtüklərinin solğunluğu, huşun qaranlıqlaşması, boyun venalarının qabarmasına əsasən  patologiyanın olması ehtimal edilir. Ürək-damar sisteminin fəaliyyətinin proqressiv pozulmaları: arterial təzyiqin enməsi, paradoksal nəbz qeydə alınır. Auskultasiyada kar tonlar, «dəyirman təkərinin küyü» eşidilir. Ürək yaralanmaları təhlükəli və təxirəsalınmaz vəziyyət olduğundan instrumental üsullar yalnız stabil hemodinamika zamanı tətbiq edilir:

  • Ultrasəs müayinə. Yüksək həssaslığı və spesifikliyi ilə seçilir, ürəkdaxili strukturların zədələnmələrinin ağırlığının qiymətləndirilməsi və tamponadanın diaqnostikası məqsədilə aparılır. Perikard boşluğunda qanın toplanmasını, ürəkdaxili hemodinamikanın pozğunluqlarını təyin etməyə, yaranın lokalizasiyasını müəyyənləşdirməyə imkan verir. ÜSM nəticələri birmənalı olmadıqda transezofageal ExoKQ icra edilir.
  • Elektrokardioqrafiya. Ürək tamponadasının aşkarlanması mərhələsində böyük diaqnostik əhəmiyət kəsb edir. Qanın perikard boşluğuna axdığı hallarda EKQ-də dişciklərin amplitudunun azalması, S-T intervalının tədricən enməsi ilə QRST kompleksinin monofazalı xarakteri, mənfi T dişciyi müşahidə edilir. Kardioqrammadan  həmçinin blokada, başlanan miokard infarktının əlamətlərini aşkar etmək üçün istifadə olunur.
  • Perikardiosentez. Perikardın punksiyası Exo-KQ-dən sonra aparılır. Bu üsul perikard boşluğunda mayenin xarakterinin aydınlaşdırılması, qanın hemorragik və perikardit, revmatizm zamanı rast gəlinən ekssudatdan differensiasiyası məqsədilə həyata keçirilir. Perikardiosentez ürəyın sıxılması və yüklənməsini azaltmağa kömək edir.
  • Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasıTamponadanın diaqnostikasında tətbiq edilə bilər. Rentgenoqrammada ürəyin zəngşəkilli konfiqurasiyalı kölgəsinin böyüməsi və sıxlaşması, kameraların pulsasiyasının zəifləməsi müəyyən edilir. Rentgenoloji müayinə diaqnozun dəqiqləşdirilməsində böyük rol oynayır.

Açıq yaralanmalarda ürəyin və qonşu orqanların zədələnmələrinin həcmi reviziya zamanı dəqiqləşdirilir. Differensial diaqnostika qapalı xarakterli zədələnmələrdə kardial nahiyədə ağrılarla müşayiət olunan xəstəliklərlə: stenokardiya, miokard infarktı, aortanın laylanan anevrizması ilə aparılır. Bir sıra hallarda patologiyanın perikardit, perikard qatlarının zədələnməsi ilə gedən plevrit və pnevmoniya ilə differensiasiyası tələb olunur. Ağrının döş qəfəsinə irradiasiyası ilə müşahidə olunan vəziyyətlər: böyrək sancısı, kəskin pankreatitin tutmaları, mədə xorasının deşilməsi inkar edilməlidir.

Ürək yaralanmalarının müalicəsi

Tamponada ilə müşayiət edilən kardial travmaya şübhə yarandıqda təcili hospitalizasiya tələb olunur. Daşınma zamanı cərrahi briqada xəbərdar olunur, torakotomiyaya hazırlıq görülür. Təcili yardım maşınında xəstəyə oksigen verilir, ehtiyac yarandıqda ağciyərlərin süni ventilyasiyası aparılır, plazma, eritrositar kütlə, fizioloji məhlul köçürülür. Təcili daşınma mümkün olmadıqda ürəyin dayanmasının qarşısını almaq üçün 15-20 dəqiqəlik intervalla perikardın təkrari punksiyaları icra edilir.

Yaralanmaların müalicəsi yalnız cərrahi üsulladır: döş qəfəsi yarılır, miokard qüsurunun tikilməsi ilə tamponadanın birmomentli aradan qaldırılması həyata keçirilir. Hazırda IV və ya V qabırğaarası nahiyədə ön yan torakotomiya ən effektiv üsul sayılır. Bu müdaxilə daxili orqanların reviziyası üçün əlverişli şərait yaradır. Paralel olaraq, sirkulyasiya edən qanın həcminin bərpası, asidozun aradan qaldırılması, koronar qan dövranının stabilizasiyası üzrə tədbirlər görülür.

Ürək  yarası pulsasiyalı qan şırnağına əsasən müəyyən edilir, tikilmə anında barmaqla basılır. İri zədələnmələrdə hava ilə doldurulmuş kameradan ibarət kateterdən istifadə olunur. Anatomik tamlığın bərpa mərhələsində atravmatik iynələrlə izafi dartılmalar olmadan tikişlər qoyulur. Ürəyin dayanması, mədəciklərin fibrillyasiyası zamanı birbaşa ürək masajı edilir,  ürəkdaxilinə adrenalin yeridilir, defibrillyasiya aparılır. Əməliyyatın yekun mərhələsində döş boşluğunun reviziyası, digər yaraların tikilməsi, diafraqmaya baxış, drenajların qoyulması yerinə yetirilir.

Postoperasion dövrdə görülən tədbirlər qanın həcminin, normal periferik qan dövranının bərpası, eritropoezin stimulyasiyası, sistem və kardial hemodinamikanın fizioloji səviyyəsinin, digər orqanların funksiyasının stabilizasiyası, infeksiyaların qarşısının alınmasına yönəldilir. Qan və qan əvəzediciləri köçürülür, infuzion terapiya, antibiotiklər təyin edilir, həyati göstəricilər nəzarət altına alınır. Stasionar müalicənin müddəti yaralanmanın xarakteri və ağırlığından asılı olub, 2 həftədən 2 aya qədər davam edə bilər.

Ürək yaralanmalarının proqnoz və profilaktikası

İfadəli olmayan və ya başlanan tamponada ilə vaxtında klinikaya çatdırılan pasiyentlərin sağqalma ehtimalı təxminən 70%, ifadəli subperikardial qanaxma, döş qəfəsi ilə xarici mühit arasında əlaqənin olduğu hallarda 10% təşkil edir. Ürəyin bir neçə kameralarının yaralanmaları proqnozu ağırlaşdırır. Spesifik profilaktika mövcud deyildir. Yol hərəkət qaydalarına, peşə şəraitində, odlu və soyuq silahdan istifadə edərkən təhlükəsizlik texnikasına riayət olunmalı, invaziv tibbi manipulyasiyalar ixtisaslaşdırılmış tibbi heyət tərəfindən müəyyən alqoritmlər üzrə aparılmalıdır.

 

Bu yazını paylaşın:
Yazını qiymətləndirin: