Əllərin əsməsi

Əllərin əsməsi (tremor) – titrəyici hiperkinez olub, əl əzələlərinin stereotip təkrarlanan yığılmaları ilə təzahür edir. Tremor bəzən birincili xarakterli olur, digər hallarda isə metabolik pozğunluqlar, toksiki zədələnmələr, sinir sisteminin ocaqlı və yaxud diffuz zədələnmələri səbəbindən yaranır. Əllərin əsməsi ilə nevroloq məşğul olur. Onun mənşəyi laborator analizlər, neyrovizualizasiya və neyrofizioloji üsullarla üzə çıxarılır. Müalicə taktikasının əsasını konservativ medikamentoz terapiya təşkil edir. Refrakter hallarda cərrahi müdaxilə tələb olunur.  

Əllərin əsməsinin səbəbləri

Essensial tremor

Yetkin insanlarda əllərin əsməsi əsasən beyincik neyronlarının, bazal nüvəciklərin və talamokortikal əlaqələrin hiperaktivliyi nəticəsində baş verir. Xəstəlik adətən monosimptom hal kimi qiymətləndirilir. Onun yeganə təzahürü hərəkət zamanı və eyni vəziyyətdə dayanarkən əllərin əsməsi (kinetiko-postural) olur. Bu tip tremor mil-bilək, əl darağı-falanqa oynaqlarını əhatə edir, onun tezliyi 8-10 Hz olur.  

Yuxarı ətrafların tremoru ilə yanaşı pasiyentlərdə səsin, başın, bəzən isə bədənin digər hissələrinin də əsməsi müşahidə olunur. Həyəcan, fiziki və əqli gərginlik tremoru gücləndirir. Zamanla əsmənin intensivliyi azala, amplitudu isə arta bilər. Bəzi xəstələrdə yüngül dərəcəkli nevroloji əlamətlər: koqnitiv pozğunluqlar, «dişcikli təkər» sindromu qeydə alınır.

Parkinson xəstəliyində əllərin əsməsi

Parkinson xəstəliyində klassik tremor sakitlik halında, əzələlər tam boşaldıqda əmələ gəlir. Onun tezliyi 3-6 Hz təşkil edir. Prosesə əsasən əllər, bəzən isə aşağı ətraflar, çənə və dodaqlar cəlb olunur. Tremor estrapiramid sistemdə degenerativ dəyişikliklərlə izah edilir. Əllərin əsməsi asimmetrik xarakterli, «pul sayma» və yaxud «topu diyirlətmə» tipli olur. Hərəkətə başladıqda tremor itir. Digər simptomların yaranmasından bir neçə il əvvəl postural tremor izlənilə bilər.  

Əllərin titrəməsi ilə bərabər xəstələrdə əzələ rigidliyi, hərəkətlərin ləngiməsi (bradikineziya, hipomimiya) baş verir. Pasiyentlər üçün bükülmüş poza, yeriyərkən səndəlləmə və donma xarakterikdir. Qeyri-motor əlamətlər vegetativ, psixi, hissi və digər pozğunluqlsrla ifadə olunur. Pasiyentlər koqnitiv pozğunluqlardan, depressiya və apatiyadan əziyyət çəkirlər. Tez-tez rast gəlinən simptomlara udqunmanın pozulması aiddir. Bu hal qidanın aspirasiyasına gətirib çıxarır.  

Endokrin-mübadilə pozğunluqlarında əllərin əsməsi

Titrəyici hiperkinezin əsasında mərkəzi adrenergik reseptorların hiperhəssaslığı dayanır. Bunun nəticəsində əzələ gərginliyini tənzim edən periferik mexanizmlər üzərində nəzarət pozulur. Simpatik stimulyasiyanın güclənməsi ilə əllərin tremoru tireotoksikoz, hipoqlikemiya fonunda baş verir. Bu mexanizm həm də böyrəküstü vəzin patologiyalarında – feoxromositoma və Addison xəstəliyində işə düşür.   

Hiperparatireozda sinir sisteminin zədələnməsinə bazal qanqliyalarda kalsiumun toplanması səbəb olur.  

MSS-nin ocaqlı patologiyalarında əllərin əsməsi

Əllərin tremoru beyinciyin və yaxud beyin kötüyünün ocaqlı zədələnmələrində qeydə alınır. Əsmə aşağı tezlikli (3-5Hz), iri amplitudalı olub, ətrafların proksimal hissələrdə müşahidə edilir. Tremor hərəkətə başladıqda yaranır, məqsədə yaxınlaşdıqda güclənir. İntension terminal tremor postural əsmənin müxtəlif növləri ilə tamamlana bilər. Belə dəyişikliklərə MSS-nin aşağıdakı patologiyaları səbəb olur:   

• Damar problemləri: işemik və hemorragik insult, dissirkulyator ensefalopatiya
• Həcmli törəmələr: subdural hematoma, şişlər, kavernoz angioma 
• İnfeksiyalar: abses, neyrosifilis, epidemik ensefalit  
• Kəllə-beyin travmaları.

Tremor beyin qan dövranın kəskin pozulmasından dərhal sonra və yaxud bir neşə həftə, ay keçdikdə baş verir. Orta beyin zədələndikdə tremor ataksiya və digər hiperkinezlərlə, prosesə piramida yolu qoşulduqda isə hemiparezlə müşayiət olunur. Təpə-ənsə nahiyəsində hemorragiya və şişlər kinetik əsməyə gətirib çıxara bilir. 

İrsi patologiyalarda əllərin əsməsi

Sinir sisteminin bəzi irsi xəstəlikləri tremorla özünü büruzə verir. Sakit vəziyyətdə əllərin ikitərəfli titrəməsi sensitiv ataksiya, nevropatiya, dizartriya və oftalmoplegiya (SANDO) üçün xarakterikdir. Əsmə ilə yanaşı yeriyərkən səndəlləmə, demensiya baş verir.  

X-birləşməli resessiv irsi xəstəlik sayılan Kennedi amiotrofiyası üçün tremor, fiziki gərginlik zamanı qıcolma, ətrafların proksimal şöbələrində xırda fassikulyasiyalar xarakterikdir. Tədricən əzələ gücü zəifləyir, onların həcmi azalır. Nevroloji əlamətlər arasında bulbar pozğunluqlar (dizartriya, disfagiya) mövcud olur. Klinik şəkil endokrin pozğunluqlarla – ginekomastiya, testikulyar atrofiya ilə tamamlanır.  

Polineyropatiyalarda əllərin əsməsi

Tremorun formalaşmasında periferik mexanizm polineyropatiyalarda işə düşür. Proprioreseptorlardan hissi impulsların ötürülməsinin ləngiməsi antoqonist əzələlərin izafi yığımasına səbəb olur. Sonralar isə bu, hər 2 istiqamətdə ossillyator dalğalanmalarla müşayiət edilir. Əllərin neyropatik tremoru adətən postural-kinetik olub, geniş spektrli patoloji vəziyyətlərdə meydana çıxır:  

• Metabolik: şəkərli diabet, uremiya, disproteinemiya
• Toksiki: zəhərlənmələr (arsen, qurğuşun), alkoqolizm  
• Demielinləşdirici: Şarko-Mari-Tuta xəstəliyi, xroniki iltihabi demielinləşdirici poliradikulonevropatiya  
• İrsi motor-sensor polineyropatiya  
• Paraneoplastik sindrom

İntoksikasiyalarda əllərin əsməsi

Toksiki maddələr nəinki təkcə tremorun periferik mexanizmlərini aktivləşdirmir – zərərli təsirlər ekstrapiramid sistemin neyronlarının zədələnməsi ilə reallaşır. Patoloji  prosesin əsasında generasiyanın, impuls nəqlinin, enerji və plastik mübadilənin pozulması dayanır. Aşağıdakı birləşmələr neyrotoksik sayılır:  

• Ağır metallar: civə, qurğuşun, arsen 
• Qazabənzər maddələr: dəm qazı, karbon disulfid
• Bitki mənşəli alkaloidlər: kodein, erqotamin.

Tremorun digər inkişaf mexanizmi spirtli içki və psixoaktiv maddələrdən (trankvilizatorlar, opioid) imtina nəticəsində yaranan abstinent sindromunda müşahidə edilir. Titrəmə simpatik sinir sisteminin stimulyasiyası hesabına əmələ gəlir, vegtativ-somatik və psixi pozğunluqlarla müşayiət olunur. Bu əlamətlərin əksəriyyəti postintoksikasion vəziyyətə bənzəyir.  

Preparatların yan təsiri qismində əllərin əsməsi

Dərman qəbulu ilə bağlı əllərin tremoru geniş yayılmışdır. Bəzi preparatlar fizioloji tremor törədir, dərmanın istifadəsi dayandırıldıqda bu hal keçib gedir. Tremorun neyrokimyəvi mexanizmləri mərkəzi xolinergik və monoaminergik və yaxud periferik adrenargik sistemə təsirlə bağlıdır. Aşağıdakı preparatlar əsmə törədə bilir: 

• Adreno və simpatomimetiklər: epinefrin, izoprenalin, salbutamol  
• Antiaritmik: meksiletin, amiodaron, novokainamid  
• Antidepressantlar: trisiklik (amitriptilin), monoaminooksidaza inhibitorları (moklobemid, selegilin)  
• Metilksantinlər: kofein, eufillin, teofillin 
• Antihistaminlər: difenhidramin, xloropiramin, piperazin  
• Qıcolma əleyhinə: fenitoin, litium duzları, valproatlar  
• Kalsium antaqonistləri: nifedipin, flunarizin, sinnarizin.  

Geniş yayılmış patologiyalardan biri neyroleptik parkinsonizmdir. Bu xəstəlik antipsixotik preparatlarla müalicə prosesində niqrostriar strukturlarda dofamin reseptorların blokadası səbəbindən baş verir. Metoklopramid, mərkəzi simpatolitiklər (rezerpin), serotoninin geriyə tutulmasının inhibitorları (fluoksetin) də eyni tərzdə təsir göstərir. Medikamentoz parkinsonizmdə əllərin postural-kinetik tremoru qeydə alınır.  Bu hal sürətlə artır, dərman qəbulunu dayandırdıqda aradan qalxır.  

Əllərin əsməsinin diaqnostikası

Əllərin tremorunun səbəbini aydınlaşdırmaq üçün kompleks müayinə tələb olunur. İlkin mərhələdə nevroloq klinik əlamətləri diaqnostik meyarlarla tutuşdurur. Lakinn əsmənin mənbəyini üzə çıxarmaq üçün aşağıdakı instrumental və laborator üsullar mütləqdir:  

• Laborator testlər. Endokrin xəstəlikləri inkar etmək məqsədilə hormonlar (tireoid, kortikosteroid, insulin) yoxlanılır. Qanın biokimyəvi analizində qaraciyər sınaqları (sidik cöhvəri, kreatinin), kəskin faza göstəriciləri, seruloplazminin konsentrasiyası qiymətləndirilir. Toksikoloji ekspertiza zərərli maddələri aşkar edir, neyroinfeksiyalarda seroloji diaqnostika, likvorun analizi aparılır.  
• Tomoqrafiya. Mərkəzi sinir sisteminin ocaqlı və yaxud diffuz zədələnmələri beynin KT və yaxud MRT-si üçün göstərişdir. Neyrovizualizasiya üsulları şiş, hematoma və insult hallarını diaqnostika edir. İrsi xəstəliklərdə beyinciyin atrofiyası, ağ maddənin demielinizasiyası müəyyən edilir. PET-KT funksional pozğunluqların lokalizasiyasını təyin edir. Damar zədələnmələri MR-angioqrafiya ilə təsdiqlənir.  
• Tremoroqrafiya. Antaqonist əzələlərin aktivliyini qiymətləndirmək üçün akselerometrik və yaxud elektromioqrafik qeydiyyat üsulları ilə tremoroqrafiya tətbiq edilir. EMQ məlumatlarına əsasən yığılmaların tezliyi, koqnitiv yüklənmənin təsiri müəyyənləşdirilir. Sinir-əzələ ötürücülüyünün blokadası neyropatiyadan xəbər verir.  

Endokrin patologiyalarda qalxanabənzər və böyrəküstü vəzilərin USM təyin edilir. Həkim tremorla müşayiət olunan müxtəlif xəstəlikləri differensiasiya edir, onu digər hiperkinezlərdən fərqləndirir.   

Əllərin əsməsi zamanı müalicə

Konservativ terapiya

Əllərin tremorunda müalicə taktikası onun səbəbindən asılı olur. Güclü fizioloji əsmə provokasiyaedici faktorun aradan qaldırılması ilə itir. Patoloji variantlarda isə aktiv terapiya tələb olunur. Medikamentoz korreksiya simptomatik və yaxud patogenetik xarakter daşıyır. Klinik vəziyyətlərə görə aşağıdakı dərman qrupları təyin edilir:  

• Beta-blokatorlar. Essensial və digər tremorların müalicəsində birinci sıra preparatları qismində qeyri-selektiv beta-blokatorlar (propranolol, sotalol) iştirak edirlər. Onlar ÜYT nəzarət edilməklə qəbul edilir. Dozaları tədricən artırılır. Bronxospastik sindromda selektiv təsirli preparatlar (atenolol, nadolol) qəbul edilir.  
• Antiparkinson. Parkinsonik tremorun müalicəsində spesifik dərmanların bütün spektrindən istifadə edilir. Əlamətlər levodopların təsirinə pis reaksiya verdikdə, müalicə sxeminə dofamin reseptorlarının aqonistləri (pramipeksol, piribedilom), amantadin preparatları əlavə olunur. Rezistent hallarda bəzən klozapin kömək edir.  
• Epilepsiya əleyhinə. Mərkəzi ossillyatorların aktivliyi qıcolma əleyhinə dərmanlarla azala bilər. Əllərin əsməsi zamanı əksər hallarda primidon, qabapentin, topiramat təyin edilir. Qabıq və beyincik formalı əsmələrdə klonazepam və karbamazepin effektiv olur. 

Tremorun bir sıra növlərinin aradan qalxması üçün endokrin-mübadilə prosesləri normaya salınmalı, infeksion amillər uzaqlaşdırılmalıdır. Zəhərlənmələrdə infuziya məhlulları, sorbentlər, antidotlarla intensiv detoksikasion terapiya aparılır. Korreksiyanın fiziki yollarına əlin hərəkətini məhdudlaşdıran ortez, masaj, müalicəvi gimnastika aiddir. Erkən mərhələlərdə avtoqələm tremoru minimuma endirməyə kömək edir. 

Cərrahi müalicə

Farmakoterapiyaya çətin tabe olan, ifadəli tremor zamanı cərrahi müdaxilə lazım gəlir. MSS-nin ocaqlı patologiyalarında sterotaksik əməliyyatlar göstərişdir. Onlara kriotalamotomiya və talamik nüvələrin digər destruksiya üsulları aiddir. Bazal qanqliyaların dərin elektrostimulyasiyası əsməni aradan qaldırmağa imkan verir. Həmçinin həcmli törəmələrin çıxarılması tremorun itməsi ilə nəticələnir.