Yoğun bağırsağın perforasiyası

Yoğun bağırsağın perforasiyası – onun divarlarının dəlib-keçən zədələnməsi olub, bağırsaq möhtəviyyatının qarın boşluğuna tökülməsi ilə xarakterizə edilir. Patologiya intensiv ağrı sindromu, qarın divarı əzələlərinin gərginliyi, qarında köp, ürəkbulanma, qusma, iştahsızlıq, taxikardiya və hipertermiya ilə təzahür edir. Yoğun bağırsağın perforasiyası təxirəsalınmaz vəziyyət sayıldığından təcili surətdə əməliyyatın aparılması tələb olunur. Əks halda xəstələrdə peritonit inkişaf edir. Perforasiya səbəbindən ölüm ehtimalı yüksəkdir. Diaqnoz əlamətlər və icmal rentgenoqrafiyanın nəticələri əsasında qoyulur. Müalicə perforasiya dəliyinin tikilməsi, bağırsağın rezeksiyası, birbaşa anastomozun yaradılması və ya kolostomanın qoyulmasından ibarətdir.

• Yaranma səbəbləri
• Perforasiyanın əlamətləri
• Ağırlaşmaları
• Diaqnostika
• Perforasiyanın müalicəsi
• Proqnoz

Yoğun bağırsağın perforasiyası barədə ümumi məlumat

Tədqiqatçıların məlumatlarına əsasən yoğun bağırsağın perforasiyası mədə və onikibarmaq bağırsağın deşilməsindən sonra qarın boşluğunda sərbəst qazın toplanmasının ən geniş yayılmış səbəbi hesab olunur. Perforasiya adətən kor bağırsaq nahiyəsində baş verir. Patologiyadan daha çox kişilər əziyyət çəkir. Yoğun bağırsaqda bakteriyaların çoxluğu ilə əlaqədar perforasiya qısa zaman ərzində bakterial peritonitlə ağırlaşır. Bu anatomik nahiyənin deşildiyi hallarda ölüm səviyyəsi 50%-ə çatır.

Yoğun bağırsağın perforasiyasının yaranma səbəbləri

Yoğun bağırsağın perforasiyası travmatik və qeyri-travmatik mənşəli olur. Qeyri-travmatik perforasiyaların ən çox rast gəlinən (45-50%) səbəbi abseslərlə ağırlaşan kəskin divertikulitlərdir. Bir sıra xəstələrdə perforasiya kolorektal xərçəng fonunda baş verir. Onkoloji xəstəliklərdə bağırsaq divarının tamlığının pozulması şişin parçalanması və ya orqanın mənfəzinin obturasiyası, nəcis kütlələrinin bağırsaq divarına təzyiqi, onun trofik pozğunluqları və nekrozu ilə bağlı olur.

Yoğun bağırsağın perforasiyası orqanın qeyri-onkoloji səbəblərdən obturasiyası, Kron xəstəliyi, xoralı kolit və toksiki meqakolon zamanı müşahidə edilir. Bəzi hallarda tibbi prosedurlar, məsələn, kolonoskopiya və ya rektoromanoskopiya bağırsaq divarının bütövlüyünün pozulması ilə nəticələnir. Bu tip ağırlaşmalar orta hesabla 0,2% təşkil edir. Yoğun bağırsağın qeyri-travmatik perforasiya ehtimalını artıran amillərə immunodepressantların və bir sıra hormonal preparatların qəbulu aiddir. Yoğun bağırsağın travmatik deşilməsi kəsilmiş, didilmiş, cırılmış yaralar, eləcə də qarın nahiyəsinin qapalı zədələnmələrində baş verir.

Yoğun bağırsağın perforasiyasının əlamətləri

Yoğun bağırsağın perforasiyası üçün kəskin qarın simptomatikası xarakterikdir. Pasiyentlər intensiv ağrılardan şikayətlənir, qarın nahiyəsini əlləri ilə qucaqlayaraq, tərpənməyə çalışırlar. Onlar ayaqlarını qarına sıxaraq, yan tərəf və ya arxası üstə uzanıb məcburi vəziyyət alırlar. Xəstələrin bədən hərarəti əvvəlcə subfebril, sonra isə febril rəqəmlərə qədər yüksəlir. Halsızlıq, ürəkbulanma, qusma, dəri örtüklərinin avazıması, sidik ifrazının azalması, taxikardiya və tənəffüs pozğunluğu müşahidə edilir. Qarnın köpməsi və ön divar əzələlərinin gərginliyi perforasiyanın klinik gedişinin xüsusiyyətlərindəndir. Palpasiya zamanı ağrı güclənir. Deşilmə nahiyəsində ağrının intensivliyi daha yüksək olur.

Perforasiyadan bir müddət sonra peritonun reseptorlarının qarın boşluğunda gedən patoloji proseslərə adaptasiyası nəticəsində ağrı sindromu zəifləyir. Peritonit zamanı ağrı və qarnın ön divar əzələlərinin gərginliyi artır. Onlar qarnın bütün nahiyələrinə yayılır. Qaraciyərin perkusiyasında orqanın kütlüyünün itməsi müəyyən olunur, bu da qarın boşluğunda qazların toplanmasından xəbər verir. Qarnın maili nahiyələrində mayenin yığılması ilə əlaqədar səs kütləşir. Auskultasiyada peritaltikanın pozulması səbəbindən bağırsaq küylərinin zəifləməsi və ya tamamən itməsi aşkarlanır.

Abseslə ağırlaşaraq, yoğun bağırsağın perforasiyasına gətirib çıxaran divertikulit zamanı barmaqla rektal müayinə və ya qarın nahiyəsinin palpasiyası zamanı infiltrat üzə çıxarılır. Bəzi hallarda (adətən bitişmə və ya bədxassəli şiş xəstəliklərində) yoğun bağırsaq qarın boşluğuna deyil, yaxınlıqda yerləşən orqana, məsələn, uşaqlıq yoluna və ya sidik kisəsinə perforasiya olunur. Belə vəziyyətlərdə sidik kanalı və ya uşaqlıq yolundan qaz və nəcis ifrazı ilə müşayiət edilən bağırsaq-uşaqlıq yolu və yaxud bağırsaq-sidik kisəsi fistulaları formalaşır.

Yoğun bağırsağın deşilməsinin klinik şəklinin xüsusiyyətləri perforasiya dəliyinin ölçüsü və səviyyəsindən, orqanın obstruksiyasından asılıdır. Yoğun bağırsağın proksimal zədələnməsi daha ağır gedişə malik olur, bu da duru bağırsaq möhtəviyyatının qarın boşluğunda sürətli disseminasiyası ilə bağlıdır. Perforasiyanın bağırsağın obstruksiyası nəticəsində baş verdiyi hallarda möhtəviyyatın orqanın divarlarına təzyiqinin azalması hesabına yalançı sakitləşmə dövrləri daha qabarıq ifadə olunur. Bəzən perforasiya dəliyinin kiçik olması və ya yaxınlıqdakı piyliyin möhtəviyyatın qarın boşluğuna tökülməsinin qarşısını alması sayəsində yoğun bağırsağın perforasiyası aydın nəzərə çarpmayan simptomatika ilə gedir.

Yoğun bağırsağın perforasiyasının ağırlaşmaları

Bağırsaq möhtəviyyatı bakteriyalarla zəngin olduğundan MBT-nin digər şöbələri ilə müqayisədə yoğun bağırsağın perforasiyası zamanı peritonit daha sürətlə inkişaf edir. Xəstələrdə bağırsaq möhtəviyyatının qusulması, hemodinamik pozğunluqlar fonunda arterial təzyiqin enməsi müşahidə edilir. Müxtəlif orqan və sistemlərin, o cümlədən qaraciyər, böyrəklər, ürək-damar sistemi və baş beynin kobud funksional pozğunluqları qeydə alınır. Maddələr mübadiləsinin bütün növləri pozulur. Peritonit əlamətləri dərinləşdikdə kəskin qaraciyər çatışmazlığı baş verə bilər. Müalicə gecikdirildikdə letal sonluq qaçılmazdır. Xəstələrin əksəriyyəti cərrahi müdaxilələr və reanimasion tədbirlərin  aparılmasına baxmayaraq dünyasını dəyişir.

Yoğun bağırsağın perforasiyasının diaqnostikası

Diaqnoz həkim-proktoloq tərəfindən şikayətlər, fizikal baxış, instrumental və laborator müayinlərin nəticələri əsasında qoyulur. Yoğun bağırsağın perforasiyasının diaqnostikası heç bir çətinlik törətmir. Kəskin qarın simptomatikası qarın boşluğunda sərbəst qazların toplanmasından xəbər verən rentgenoloji müayinələrin nəticələri ilə tamamlanır. Vertikal vəziyyətdə yerinə yetirilən icmal rentgenoqrammalarda qazlar diafraqma altında aydın şəkildə nəzərə çarpır. Rentgen şəklin ayaq üstə çəkilməsi mümkün olmadıqda xəstə yan tərəf üzərində uzadılır, qazın yerdəyişməsi və rentgenoqrammada daha yaxşı görünməsi üçün bir neçə dəqiqə gözlənilir.

Bağırsaq keçməməzliyi nəticəsində baş verən perforasiya zamanı rentgen şəkillərdə Kloyber kasacıqları (üfüqi maye səviyyəsi üzərində qazların toplanması) aşkarlana bilər. Şübhəli hallarda peritoneal lavaj icra edilir, mayenin tərkibində qan, bağırsaq möhtəviyyatı, bakteriya və leykositlərin olması yoxlanılır. Yoğun bağırsağın perforasiyasından sonra ilk saatlarda laborator analizlər az informativ olur. Sola meylli leykositoz izlənilir. Peritonit hallarında elektrolit pozğunluqları müşahidə edilir. Qaraciyərin funksional pozğunluqları və kəskin böyrək çatışmazlığında qan və sidikdə müvagiq dəyişikliklərə rast gəlinir.

Yoğun bağırsağın perforasiyasının müalicəsi

Yoğun bağırsağın perforasiyası zamanı (digər orqanlara perforasiya istisna olmaqla) təcili sürətdə cərrahi müdaxilə olunmalıdır. Əməliyyatın gecikdirilməsi ölüm ehtimalını artırdığından belə hallarda əməliyyatönü hazırlıq 2-4 saatdan çox çəkməməlidir. Müalicə taktikası perforasiyanın yaranma səbəbi, lokalizasiyası, peritonitin ifadəliliyi və digər amillər nəzərə alınmaqla seçilir. Adətən qarın boşluğu yuyulur və kolostoma qoyulur. Peritonit əlamətlərinə rast gəlinmədikdə, piyliklə əhatələnən perforasiya dəliyi kiçik olduqda dəlik tikilir və ya yoğun bağırsaq rezeksiya edilir.

Yoğun bağırsağın perforasiyasının cərrahi müalicəsi elektrolit məhlullarının venadaxili yeridilməsi fonunda endotraxeal narkoz altında aparılır. Qarın boşluğu drenajlanır. Postoperasion dövrdə nəbz, təzyiq və saatlıq diurez nəzarət altına alınır. İfadəli qanaxma hallarında pasiyentlərə qan və qanəvəzedicilər köçürülür. Bundan əlavə vena daxilinə geniş təsir spektrinə malik antibiotiklər yeridilir. Su-duz və tuşu-qələvi balansını bərpa etmək üçün elektrolit məhlullarının infuziyası davam etdirilir. Peritonit əlamətləri təkrarlandıqda relaparotomiya icra olunur. Bağırsaq fistulaları yarandıqda təcili sürətdə əməliyyatın aparılmasına ehtiyac olmur. Belə vəziyyətlərdə planlı müayinə yolveriləndir. Müalicə taktikası fistula yollarının inkişaf səbəbinə uyğun müəyyənləşdirilir.

Yoğun bağırsağın perforasiyasının proqnozu 

Yoğun bağırsağın perforasiyasının proqnozu ümumilikdə qeyri-qənaətbəxşdir. Xəstələrin 50%-dən çoxu peritonitdən həyatını itirir. İlkin əlamətlərin yaranması ilə cərrahi əməliyyatın icra olunması arasındakı müddət əhəmiyyətli faktor sayılır. Bu interval nə qədər uzun olursa, xəstələrin sağqalma ehtimalı bir o qədər azalır. Yoğun bağırsağın perforasiyasının proqnozuna təsir edən digər amillərə pasiyentin yaşı, ağır somatik patologiyalar aiddir.