Hemofiliya

Hemofiliya – homeostaz sisteminin irsi patologiyasıdır. Xəstəliyin əsasında VIII, IX və ya XI laxtalanma faktorunun sintezinin pozulması və ya azalması durur. Hemofiliyanın spesifik təzahürü xəstənin müxtəlif qanaxmalara – hemartroz, əzələdaxili və retroperitoneal hematomalar, hematuriya, mədə-bağırsaq qanaxmaları, cərrahi əməliyyatlar və travmalar zamanı uzunmüddətli qanaxmalara və s. meyilliyidir. Xəstəliyin diaqnostikasında ilk növbədə genetik konsultasiya, laxtalanma faktorlarının aktivliyinin müəyyənləşdirilməsi, DNT-nin analizi, koaquloqrammanın analizi əhəmiyyət daşıyır. Hemofiliyanın diaqnostikası əvəzləyici terapiyanın (VIII və ya IX laxtalanma faktoru ilə hemokonsentratlar, təzə dondurulmuş plazma, antihemofil qlobulin və s. transfuziyası) aparılmasını təklif edir.

• Hemofiliyanın səbəbləri
• Hemofiliyanın təsnifatı
• Hemofiliyanın simptomları
• Hemofiliyanın diaqnostikası
• Hemofiliyanın müalicəsi
• Hemofiliyanın proqnozu və profilaktikası

Hemofiliya barədə ümumi məlumat

Hemofiliya – irsi koaqulopatiyalar qrupuna aid xəstəlikdir. Patologiya qanın laxtalanma faktorlarının defisiti ilə əlaqəlidir və hemorragiyalara yüksək meyilliklə xarakterizə olunur. Hemofiliya A və B-nin yayılması kişilərdə, 1:10 000 – 50 0000 nisbətindədir. Xəstəliyin ilk əlamətləri özünü erkən uşaqlıq dövründə göstərir. Buna görə də uşaqlarda hemofiliya pediatriya və uşaq hematologiyasının aktual problemidir. Hemofiliyadan başqa uşaqlarda başqa irsi hemorragik diatezlərə – hemorragik teleangiektaziyalar, trombositopatiya, Glanzmann xəstəliyinə (trombasteniya) və s. də rast gəlinir.

Hemofiliyanın səbəbləri

Hemofiliyanın inkişafına rəvac verən genlər X xromosomu ilə əlaqəlidir. Buna görə də xəstəlik qadın xətti üzrə resessiv ötürülür. İrsi hemofiliya ilə, demək olar ki, yalnız kişilər xəstələnir. Qadınlar hemofiliya geninin daşıyıcılarıdır (konduktorları) və xəstəliyi öz oğullarının bir qisminə ötürürlər.

Sağlam kişə və daşıyıcı qadından həm sağlam, həm xəstə oğlan eyni tezliklə dünyaya gələ bilər. Xəstə kişi və sağlam qadın nigahından sağlam oğlam və ya daşıyıcı qız uşaqları doğulur. Daşıyıcı ana və xəstə atadan dünyaya gəlmiş hemofiliyalı qız uşaqlarına tək-tük hallarda rast gəlinir.

Anadangəlmə hemofiliyaya pasiyentlərin təxminən 70%-ində rast gəlinir. Bu zaman hemofiliyanın ağırlıq dərəcəsi və forması irsən ötürülür. Müşahidələrin təxm. 30%-i X xromosomunda laxtalanma faktorlarını kodlaşdıran lokusun mutasiyası ilə əlaqəli hemofiliyanın sporadik forması baş verir. Sonralar belə spontan hemofiliya irsi xarakter daşıyır.

Qanın laxtalanma qabiliyyəti və ya hemostaz orqanizmin ən mühüm müdafiə reaksiyalarındandır. Hemostaz sisteminin aktivizasiyası damarların zədələnməsi və qanaxmanın başlanması zamanı baş verir. Qanın laxtalanması trombositlər və xüsusi maddələr – plazma faktorları ilə təmin olunur. Laxtalanmanın bu və ya başqa faktorunun defisiti zamanı vaxtında və adekvat hemostaz mümkün olmur. VIII, IX və ya başqa faktorun defisiti ilə əlaqəli hemofiliyada laxtalanmanın birinci fazası – tromboplastinin əmələ gəlməsi pozulur. Bu zaman laxtalanma müddəti uzanır; bəzən qanaxma bir neçə saat ərzində dayanmır.

Hemofiliyanın təsnifatı

Laxtlanmanın bu və ya digər faktorunun defisitindən asılı olaraq hemofiliya A (klassik), B (Kristmas xəstəliyi), C və s. ayırd edilir.

• Klassik hemofiliya bütün klinik halların təxminən 85% təşkil edir və aktiv trombokinazaların sintezinin pozulmasına gətirib çıxaran laxtalanmanın VIII faktorunun (antihemofil qlobulin) defisiti ilə əlaqəlidir.
• Hemofiliya В, xəstəliyin klinik hallarının təxminən 13%-ini təşkil edir. Bu zaman laxtalanmanın l fazasında trombokinazanın aktiv sintezində iştirak edən IX faktorun (tromboplastinin plazma komponenti, Kristmas faktoru) çatışmazlığı rol oynayır.
• Hemofiliya С 1-2% hallarda rast gəlinir və laxtalanmanın XI faktorunun (tromboplastinin sələfi) çatışmazlığı ilə əlaqəlidir. Hemofiliyanın digər növləri bütün klinik halların 0,5%-dən azında baş verir; bu zaman müxtəlif plazma faktorlarının (V (parahemofiliya), VII (hipoprokonvertinemiya), X (Stüart-Prauer xəstəliyi) və s.) defisiti qeyd olunur.

Hemofiliyanın klinik gedişinin ağırlıq dərəcəsi laxtalanmanın plazma faktorlarının koaqulyasion aktivliyinin çatışmazlıq dərəcəsindən asılıdır.

• Ağır dərəcəli hemofiliya zamanı defisit faktorun səviyyəsi 1%-ə qədər təşkil edir. Bu isə artıq erkən uşaqlıq dövründə ağır hemorragik sindromun inkişafı ilə müşayiət olunur. Ağır hemofiliyalı uşaqda əzələlərə, oynaqlara və daxili orqanlara tez-tez spontan və posttravmatik qansızmalar baş verir. Uşaq doğulduqdan dərhal sonra kefalohematoma, göbək yarasından uzunmüddətli qanaxma, melena; gecikmiş dövrdə isə – süd dişlərinin selikli qişanı yararaq ağız boşluğunda peyda olması və onların dəyişilməsi zamanı davamlı qanaxma aşkarlana bilər.
• Orta – ağır dərəcəli hemofiliyalı uşaqda plazma faktoru 1-5% təşkil edir. Xəstəlik məktəbəqədərki dövrdə inkişaf edir; hemorragik sindrom mülayim nəzərə çarpır, əzələlərə və oynaqlara qansızma, hematuriya qeyd olunur. İldə 2-3 dəfə ağırlaşma olur.
• Yüngül formalı hemofiliya faktorun səviyyəsinin 5%-dən yüksək olması ilə xarakterizə olunur. Xəstəliyin ilk təzahürləri məktəb dövründə, tez-tez travmalar və ya cərrahi əməliyyatlarla əlaqəli əmələ gəlir. Qanaxmalar nadir hallarda və az intensivliklə baş verir.

Hemofiliyanın simptomları

Yenidoğulmuş uşaqlarda göbək güdülündən uzun müddət qanaxma, dərialtı hematomalar, kefalohematomalar hemofiliyanın əlamətləridir. Uşaqlarda həyatın ilk ilində qanaxma süd dişlərinin alveolyar selikli qişanı dələrək ağız boşluğuna çıxması, cərrahi müdaxilələr (dil yüyəninin insiziyası, sirkumsizio) ilə əlaqəli ola bilər. Süd dişlərinin kəskin kənarı dilin, dodaqların, yanaqların dişlənməsinə və ağız boşluğunun selikli qişasından qanaxmaya səbəb ola bilər. Lakin laktasiya dövründə hemofiliya nadir hallarda özünü göstərir; bu, ana südündə kifayət qədər aktiv trombokinazanın olması ilə əlaqəlidir.

Hemofiliyalı uşaq durmağa və gəzməyə başladıqda posttravmatik qanaxma ehtimalı xeyli artır. 1 yaşdan böyük uşaqlar üçün burun qanaxmaları, dərialtı və əzələlərarası hematomalar, iri oynaqlara qansızmalar xarakterikdir. Keçirilmiş infeksiyalardan (KRVİ, suçiçəyi, məxmərək, qızılca, qrip və s.) sonra qan damarlarının keçiriciliyi yüksəldiyindən hemorragik diatezlərin fəsadlaşması baş verir. Bu zaman öz-özünə diapedez hemorragiya yaranır. Hemofiliyalı uşaqlarda daimi və uzunmüddətli qanaxmalar nəticəsində ağırlıq dərəcəsi müxtəlif olan anemiya olur.

Qanaxmanın tezliyinin azalma dərəcəsinə görə hemofiliya hemartrozlar (70 – 80%), hematomalar (10-20%), hematuriya (14-20%), mədə-bağırsaq qanaxmaları (8%), MSS-nə qanaxma (5%) kimi təzahür edir.

Hemartrozlar hemofiliyanın nisbətən çox rastlanan və spesifik təzahürləridir. Hemofiliyalı uşaqlarda ilk oynaqdaxili qansızma 1-8 yaşda əzik və travmalardan sonra və ya spontan baş verir. Hemartrozlar zamanı güclü ağrı sindromu, oynaqda hərəkətin həcminin məhdudlaşması, zədəli oynaq üzərində dərinin hiperemiyası və hipertermiyası qeyd olunur. Residivləşən hemartrozlar xroniki sinovit, deformasiya edən osteoartroz və kontrakturaların inkişafına gətirib çıxarır. Deformasiya edən osteoartroz dayaq-hərəkət aparatının dinamikasının tamamilə zədələnməsinə (onurğa və çanağın əyilməsi, əzələ hipotrofiyası, osteoporoz, pəncənin valqus deformasiyası və s.) və uşaq yaşda əlilliyə gətirib çıxarır.

Dərialtı və əzələ toxumaları

Hemofiliya zamanı tez-tez yumşaq toxumalara – dərialtı və əzələ toxumalarına qansızma baş verir. Uşaqlarda gövdə və ətraflarda keçməyən göyümtül ləkələr aşkarlanır, tez-tez dərin əzələlərarası hematomalar əmələ gəlir. Belə hematomalar yayılmağa meyillidir. Belə ki, axan qan laxtalanmır və fassiya boyunca sirayət edərək toxumaları infiltrasiyaya məruz qoyur. Geniş miqyaslı və gərgin hematomalar iri arteriyalara və periferik sinir kötüklərinə təzyiq göstərərək intensiv ağrılara, iflicə, əzələ atrofiyasına və ya qanqrenaya səbəb olur.

Hemofiliya zamanı diş ətindən, burundan, böyrəklərdən, mədə-bağırsaq traktından kifayət qədər tez-tez qanaxma baş verir. Qanaxma istənilən tibbi manipulyasiyadan (əzələdaxili inyeksiya, dişlərin ekstraksiyası, tonzillektomiya və s.) sonra inkişaf edə bilər. Hemofiliyalı uşaq üçün udlaqdan və burun-udlaqdan qanaxma həddən artıq təhlükəlidir; bu, tənəffüs yollarının obstruksiyasına gətirib çıxara və təcili traxeostomiya tələb edə bilər. Beyin qişalarına və baş beynə qansızma MSS-nin ağır zədələnmələrinə və ya letal sonlanmaya gətirib çıxarır.

Hemofiliya zamanı hematuriya müstəqil və ya bel nahiyəsinin travmaları nəticəsində əmələ gələ bilər. Bu zaman dizuriya, sidikçıxarıcı yollarda qan laxtası əmələ gəldikdə böyrək koliki tutmaları qeyd olunur. Hemofiliyalı xəstələrdə tez-tez pieloektaziya, hidronefroz, pielonefrit aşkar olunur.

Hemofiliyalı pasiyentlərdə mədə-bağırsaq qanaxmaları QSİƏP və başqa preparatların qəbulu, mədə və onikibarmaq bağırsağın xora xəstəliyinin latent gedişinin fəsadlaşması, eroziv qastrit, hemoroylarla əlaqəli ola bilər. Mezenteriuma və vəzilərə qansızmalar zamanı kəskin qarın sindromu inkişaf edir. Bu zaman patologiyanın kəskin appendisit, bağırsaq keçməzliyi və s. ilə differensial diaqnostikası tələb olunur.

Hemofiliyanın xarakterik əlaməti gecikmiş qanaxmalardır. Belə qanaxmalar, adətən, travmalardan bir müddət sonra, bəzən ≥6-12 saat sonra inkişaf edir.

Hemofiliyanın diaqnostikası

Hemofiliyanın diaqnostikası neonatoloq, pediatr, genetik və hematoloqun iştirakı ilə aparılır. Uşaqda yanaşı gedən patologiya və ya əsas xəstəliyin ağırlaşması olduqda uşaq qastroenteroloqu, uşaq travmatoloq-ortopedi, uşaq otolarinqoloqu, uşaq nevroloqu və s. ilə konsultasiya aparılır.

Hemofiliyalı uşağın doğulma riskinə malik evli cütlüklər hamiləliyin planlaşdırılması dövründə tibbi-gentik konsultasiyasından keçməlidirlər. Genealoji məlumatların analizi və molekulyar-genetik müayinə defektli gen daşıyıcılığını aşkarlamağa imkan verir. Xorionun biopsiyası və ya amniosentez və hüceyrə materialının DNT analizinin köməyilə hemofiliyanın prenatal diaqnostikası mümkündür.

Uşaq doğulduqdan sonra xəstəliyin diaqnozu hemostazın laborator analizinin köməyilə təsdiq olunur. Patologiya zamanı koaquloqramma göstəricilərinin əsas dəyişiklikləri laxtalanma müddətinin uzanması, aktivləşmiş hissəvi tromboplastin müddəti (AHTM), trombin müddəti, BNN (beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət), rekalsifikasiya müddəti, protrombin indeksinin azalması və s. Hemofiliyanın formalarının diaqnostikasında laxtalanma faktorlarından birinin prokoaqulyant aktivliyinin 50%-dən az olması həlledici rol oynayır.

Hemofiliyalı uşaqda hemartozda oynaqların rentgenoqrafiyası; daxili qanaxmalar və retroperitoneal hematomalarda retroperitoneal və abdominal USM; hematuriyada sidiyin ümumi analizi və böyrəklərin USM-i və s. aparılır.

Hemofiliyanın müalicəsi

Hemofiliya zamanı xəstəlikdən tamamilə qurtulmaq mümkünsüzdür. Buna görə də müalicənin əsasını laxtalanmanın VIII və IX faktorlarının konsentratları ilə əvəzləyici terapiya təşkil edir.

Konsentratın lazımi dozası hemofiliyanın ifadəlilik dərəcəsinə, qanaxmanın ağırlığına və növünə əsasən müəyyənləşdirilir.

Hemofiliyanın müalicəsində iki istiqamət ayırd edilir: profilaktik və hemorragik sindromun təzahür etdiyi dövrdə “ehtiyaca uyğun”. Laxtalanma faktorlarının konsentratlarının profilaktik yeridilməsi ağır formalı hemofiliya xəstələrinə göstərişdir; hemofilik artropatiyanın və müvafiq qanaxmaların qarşısının alınması məqsədilə həftədə 2-3 dəfə həyata keçirilir. Hemorragik sindrom inkişaf etdikdə preparatın təkrari transfuziyası tələb olunur. Əlavə olaraq təzə dondurulmuş plazma, eritrositar kütlə, hemostatiklər istifadə olunur. Hemofiliyalı xəstələrə bütün invaziv müdaxilələr (tikiş qoyulması, dişlərin ekstraksiyası, istənilən növ cərrahi əməliyyatlar) hemostatik terapiya altında aparılır.

Zəif xarici qanaxmalarda (kəsilmiş yaralar, burun və ağız boşluğundan qanaxmalar) hemostatik süngər, təzyiqedici sarğılar, trombinlə yaraların işlənməsi tətbiq oluna bilər. Ağırlaşmamış qanaxmalar zamanı uşağa tam sakitlik verilməli, soyuq, zədələnmiş oynağın gips langeti ilə immobilizasiyası, sonralar UYT-terapiya, elektroforez, müalicəvi bədən tərbiyəsi, yüngül massaj mütləqdir. Hemofiliyalı xəstələrə A, B, C, D vitaminləri, fosfor və kalsium duzları ilə zənginləşdirilmiş pəhriz tövsiyə olunur.

Hemofiliyanın proqnozu və profilaktikası

Uzunmüddətli əvəzedici terapiya izoimmunizasiya, giriş faktorların prokoaqulyant aktivliyini blokada edən antitellərin əmələ gəlməsi və adi dozalarda hemostatik terapiyanın effektsizliyinə gətirib çıxarır. Belə hallarda hemofiliyalı xəstəyə plazmaferez aparılır, immunodepressantlar təyin olunur. Hemofiliyalı xəstələrə tez-tez qan komponentləri köçürüldüyündən İİV-infeksiya, hepatit B, C və D, herpes, sitomeqalovirusla yoluxma riski istisna olunmur.

Yüngül dərəcəli hemofiliya yaşam müddətinə təsir göstərmir; ağır hemofiliyada cərrahi əməliyyatlar və travmalarla bağlı massiv qanaxmalar zamanı proqnoz pisləşir.

Profilaktika hemofiliyaya görə ağırlaşmış ailəvi anamnezi olan cütlüklərin tibbi-genetik konsultasiyadan keçməsini təklif edir. Hemofiliyalı uşaqlar həmişə xüsusi vəsiqə gəzdirməlidirlər. Həmin vəsiqədə xəstəliyin tipi, qan qrupu və Rh-ın növü göstərilməlidir. Onlara qoruyucu rejim, travmaların profilaktikası; pediatr, hematoloq, uşaq stomatoloqu, uşaq ortopedi və s. dispanser müşahidəsi; ixtisaslaşmış hemofiliya mərkəzində müşahidə göstərişdir.