Akatiziya

Akatiziya — hərəkət etməyə vadar edən daimi daxili oyanma, patoloji bir yerdə qərar tuta bilməmədir. Fenomenin subyektiv əlamətləri hərəkətə qarşısı alınmaz istək, diskomfort hissi, hərəkət etmədikdə daxili gərginliyin artmasıdır. Obyektiv simptomatika tələskənlik, bir yerdə qərar tuta bilməmə, yerində hərəkət etmək, addımlamaq, məqsədsiz yerdəyişmələr şəklində təzahür edir. Diaqnostika klinik aparılır; instrumental müayinə beynin üzvi zədələnmələrini inkar etmək məqsədilə tətbiq olunur. Müalicə vəziyyətin etiologiyasından asılıdır; pasientə maqnezium, xolinolitiklər, adrenoblokatorlar, 5-НТ2-reseptorların blokatorları, QAYT potensiyalaşdırıcı preparatlar təyin olunur.

• Аkatiziyanın səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Аkatiziyanın simptomları
• Ağırlaşmaları
• Diaqnostika
• Аkatiziyanın müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Аkatiziya barədə ümumi məlumat

“Akatiziya” termini elmə 1901-ci ildə çex psixiatr L.Qaskov tərəfindən gətirilmiş və psixoloji patologiyalı bir sıra pasientlərin hərəkət etməyə daim ehtiyac duymasını ifadə edir. 1923-cü ildə fransız psixiatrlar ensefalitdən sonra inkişaf etmiş ikincili parkinsonizmli xəstələrdə akatiziyanı təsvir etmişdilər. Tezliklə patoloji bir yerdə qərar tuta bilməmə Parkinson xəstəliyi, narkomaniya, alkoqolizm, narkozdan sonrakı oyanıqlıq zamanı təsvir olundu. Tibbi praktikaya tipik antipsixotiklər gətirildikdən sonra (20-ci əsrin ortaları) məlum oldu ki, həmin preparatların əlavə ekstrapiramid effektləri kifayət qədər tez-tez akatiziv sindroma səbəb olur. Müasir məlumatlara əsasən akatiziya tipik antipsixotiklərlə müalicə zamanı 8-75% hallarda müşahidə olunur. Bu göstəricilərin xeyli rəngarəngliyi tətbiq olunan terapevtik metodların (dozalanma, müalicənin davametmə müddəti, istifadə olunan preparatlar) və diaqnostik yanaşmaların variasiyası ilə əlaqəlidir.

Аkatiziyanın səbəbləri

Müasir nevrologiya və psixiatriyada patoloji bir yerdə qərar tuta bilməmə sindromu bir sıra psixotrop preparatların yan təsirlərinə, demək olar ki, sinonim olub. Lakin ayrı-ayrı klinik hallarda bu fenomenin başqa səbəblərinə də rastlanır. Akatiziyanın yaranmasına səbəb olan əsas etiofaktorları aşağıdakı qruplara ayırmaq olar:

• Psixotrop preparatlar. Patologiya, adətən, tipik neyroleptiklər (haloperidol, pimozid, droperidol), nadir hallarda atipik antipsixotiklər (aripiprazol, olanzapin), antidepressantlar (mitrazapin), sedativ preparatların (xlorpromazin) yan təsiri kimi meydana çıxır. Ədəbiyyatda yuxugətirici dərman qruplarının (məs., barbituratlar) sui-istifadəsi fonunda abstinensiya zamanı bu sindromun meydana çıxmasına dair məlumatlar var.
• Narkotiklərin qəbulu. Akatiziya kokain intoksikasiyası, opium narkomaniyası, başqa psixostimulyatorların (amfetamin, metilfenidat) sui-istifadəsi fonunda müşahidə oluna bilər. Akatiziv sindromun inkişafı bu kimyəvi maddələrin baş beynin əsas neyromediator sisteminə təsiri ilə əlaqəlidir.
• Xroniki alkoqolizm. Alkoqolun baş beynin neyronlarına toksik təsiri zaman keçdikcə qabıqaltı qanqlionların degenerativ dəyişikliklərinə gətirib çıxarır. Qabıqaltı qanqlionlar neyromediatorların sintezi, onların metabolizmi və müvafiq reseptorlarla qarşılıqlı əlaqəsində birbaşa iştirak edir. Bu transmitter sistemin patologiyası akatiziyanı təşviq edir.
• Parkinsonizm. Patologiya bir sıra hallarda birincili və ikincili parkinsonizm zamanı rastlanır. Lakin akatiziyanın parkinsonizm, yoxsa dofaminomimetiklərin (levodopa, D2-antoqonistlər) qəbulu nəticəsində inkişaf etməsi hələ də dəqiqləşdirilməyib.

Patoloji bir yerdə qərar tuta bilməmə vəziyyətinin yaranması ehtimalını yüksəldən faktorlar ayırd edilir. Belə ki, mənəvi gərginlik və affektiv vəziyyətli pasientlər şizofreniyalılarla müqayisədə ekstrapiramid pozulmlara daha meyillidir. MSS-nin üzvi zədələnmələri, anamnezdə kəllə-beyin travmaları, demensiyanın olması xəstəliyin yaranma riskini yüksəldir. Araşdırmalar 1-ci xromosomda yerləşən DRD2 geni ilə əlaqəli genetik determinə olunmuş meyilliyin mövcudluğunu göstərib.

Аkatiziyanın patogenezi

Son tədqiqatlar göstərir ki, akatiziya izolə olunmuş dofaminergik disfunksiya ilə müqayisədə daha mürəkkəb inkişaf mexanizminə malikdir. Noradrenergik, serotonin, QAYT-la əlaqəli, xolinergik sistemin pozulmaları müəyyən rol oynayır. 2011-ci ildə parkinsonizm zamanı dofamnergik aktivliyin azalması və ya antipsixotiklərlə müalicə bəzən kompensator mexanizmlərə təsir göstərdiyinə dair nəzəriyyə irəli sürülmüşdür. Sonuncuya göy nüvənin noradrenergik aksonlarının aktivasiyası aiddir. Bu aksonlar nucleus accumbens-i stimulya edərək hərəki narahatlığa və daxili gərginlik hissinin yaranmasına səbəb olur.

Paralel olaraq noradrenergik stimulun təsiri altında böyrəküstü vəzidən adrenalin sekresiyası güclənir; nəticədə daxili gərginlik və oyanıqlıq hissi dəstəklənir. Ehtimal olunur ki, bununla əlaqəli MSS-də qlutamatın konsentrasiyası da artır; qlutamat müxtəlif neyrotransmitter sistemlərdə impuls ötürücülüyünü sürətləndirir və həddən artıq toplandıqda neyronların həddən artıq yüklənməsinə gətirib çıxarır. İzafi qlutamat qlutamin turşusundan sintez olunan QAYT-ın (sakitlik vəziyyəti, konsentrasiya, tarazlığı təmin edən tormoz mediatoru) konsentrasiyasının azalması ilə müşayiət olunur.

Аkatiziyanın təsnifatı

Akatiziv sindromun bir neçə klinik təsnifatı var. Etiologiyasından asılı olaraq yatrogen, parkinsonik, psixoaktiv preparatların qəbulu nəticəsində yaranan, abstinent, spontan (psixi pozulmaların səbəb olduğu), postinsult formalara ayrılır. Klinikasına görə üç forma ayırd edilir:

• Motor— əsasən hərəki təzahürlərlə xarakterizə olunur. Daim hərəkət etməyə – gəzməyə, yerində addımlamağa meyilliyi ilə xarakterizə olunur. Pasientlər mövcud psixoloji diskomfortu, həyəcanı hiss etmir.
• Sensor-psixiki (subyektiv) — obyektiv hərəki komponentlərin olmadığı halda subyektiv şikayətlərin mövcudluğu ilə fərqlənir. Xəstələr daimi diskomfort, gərginlik hissi, ayaqlarda müxtəlif xoşagəlməz hissiyyata məruz qalırlar. Görünən hiperkineziya qeyd olunmur.
• Klassik — subyektiv hisslər və obyektiv hərəki hiperaktivliyi özündə əks etdirir. Pasientlər onları daim hərəkət etməyə vadar edən daxili diskomfortdan şikayətlənirlər. Patoloji bir yerdə qərar tuta bilməmə xəstənin müşahidəsi zamanı təsdiqlənir.

Yatrogen etiologiyalı formada müalicə taktikasının seçilməsində mühüm məqam patologiyanı provokasiya edən müalicənin başlanması ilə sindromun təzahür etmə vaxtının müəyyənləşdirilməsidir. Zaman faktorundan asılı olaraq akatiziyanın dörd tipi ayırd edilir:

• Kəskin. Antipsixotiklərlə müalicənin ilk günü və ya ilk həftəsi, nadir hallarda ilk saatı inkişaf edir. Dozanın artırılması ilə provokasiya edilə bilər. Preparatın başqa preparatla əvəzlənməsindən sonra reqressiya edir. Dozanı artırmadan həmin preparatın qəbulu davam etdikdə simptomatika azala, bəzən persistə edə bilər.
• Xroniki. Simptomlar uzunmüddətli müalicə fonunda bir ay və daha uzun vaxt ərzində meydana çıxa bilərlər. Neyroleptiklərlə müalicənin 25-30% hallarında qeyd olunur. Provokasiya edən preparatın qəbulunun dayandırılması təzahürlərin tədricən reqressiyasına gətirib çıxarır.
• Gecikmiş. Müalicədən bir neçə ay (bir neçə il) sonra meydana çıxır. Müalicənin dayandırılması təzahürlərin inkişafı ilə müşayiət olunur; dozanın artırılması pasientin vəziyyətinin müvəqqəti yaxşılaşmasına, sonradan simptomların daha da güclənməsinə səbəb ola bilər. Provokasiyaedici preparatın kəsilməsindən sonra simptomatika tədricən zəifləyir, bəzən həyatın sonunadək saxlanır.
• Kəsilmə akatiziyası. Preparatın qəbulu dayandırıldıqdan sonrakı ilk iki həftədə inkişaf edir, 1-1,5 ay saxlanır. Nisbətən uzunmüddətli gedişatı gecikmiş formanın olma ehtimalından xəbər verir.

Аkatiziyanın simptomları

Klassik akatiziya sindromu subyektiv və obyektiv (motor) komponentlərdən ibarətdir. Başlanğıcda motor təzahürlər əsasən aşağı ətraflarda lokalizasiya olunur. Xəstə sakit uzana, otura və ya dayana bilmir. O, adətən, məqsədsiz bir trayektoriya üzrə daim yeriyir, dayanmır, yerində hərəkət edir, addımlayır. Çarpayıda uzanarkən pasient tez-tez pozasını dəyişir, çevrilir, ayaqlarını yorulmadan hərəkət etdirir; stulda sakit oturmur, ayaqlarını yelləyir. Patologiya proqressivləşdikdə hərəkət daha da stereotip xarakter alır, akatiziya aşağıdan yuxarıya yayılır, gövdəni, yuxarı ətrafları və başı əhatə edir. Xəstəliyin daha kəskin dövründə pasient fırlanır, özünü yelləyir, bütün bədənilə çırpınır; tullana, üz-gözünü turşuda (qrimas), qaça bilər, onun gözləri daim hərəkət edir, baxışları tez-tez obyektini dəyişir.

Sindromun subyektiv komponenetləri pasientlər tərəfindən çox ağır keçirilir, onların hissləri çətin təsvir və ifadə olunur. Sensor akatziya əzələ və oynaqların dərinliklərində lokalizasiya olunmuş rəngarəng, həddən artıq diskomfort hissindən (yanma, sancıcı, burulma, qaşınma) ibarətdir. Psixi komponent hərəkətə izah edilməz tələbat, güclü narahatlıq, daimi gərginlik, rahatlanmanın mümkünsüzlüyü, disforiya ilə özünü göstərir. Xəstələr qeyd edirlər ki, hərəkətlilik onlara yüngüllük gətirir, sakitlik vəziyyətində olduqda isə daxili gərginlik, təlaş sürətlə artır.

Əksər hallarda patologiya yuxu pozulması provokasiya edir, natamam yuxu yataqda daim o yan bu yana hərəkət etmə ilə bağlıdır; qarşısıalınmaz gəzmə istəyi gecələr oyanmalara səbəb olur. Uzun müddət davam edən akatiziya xarakterin patoloji dəyişikliklərinin tədricən formalaşması ilə müşayiət olunur. Pasientlər insanı təngə gətirən, hər bir hadisəni mənfi yöndən qiymətləndirən, gərgin, miskin, qıcıqlandırıcı olurlar. Patologiya müalicə olunmadıqda əsas psixoloji xəstəliyin gedişini drinləşdirir, fəsadların inkişafına gətirib çıxarır.

Аkatiziyanın ağırlaşmaları

Akatiziya pasientin aparılan müalicəyə mənfi münasibətinə, hətta ondan imtinaya səbəb ola bilər. Patoloji bir yerdə qərar tuta bilməmə xəstənin psixoterapevtik və sosial-reablitasion məşğələlərdə tam iştirakını çətinləşdirir. Dözülməz distrofiya depressiya, suisid fikirlərinin yaranması, suisid cəhdləri ilə ağırlaşır. Güclü akatiziya impulsiv təsiri, pasientin autoqressiya ilə yanaşı aqressiv davranışlarını, ətrafdakılar üçün təhlükəsini təşviq edir. Akatiziv sindrom adekvat müalicə olunmadıqda psixofarmokoloji preparatlara qarşı tam dözümsüzlük inkişaf edə bilər. Xəstələrin simptomatikanı siqaretçəkmə, alkoqol qəbulu, müxtəlif psixoaktiv maddələrlə yüngülləşdirməyə çalışması cəhdi asılığın inkişaf səbəbi olur.

Аkatiziyanın diaqnostikası

Erkən mərhələlərdə akatiziya sindromundan şübhələnmək çox çətindir. Pasientlər güclü iradə hesabına motor təzahürlərin qarşısını ala bilirlər; subyektiv hisslərini gizlətməyə meyillidirlər; onları sözlərlə ifadə edə bilmirlər. Bəzən əsas psixi xəstəliklər, demensiya səbəbindən  onlarla nə baş verdiyini başa düşmürlər. Bəzi hallarda yeganə klinik simptom xəstənin müalicəyə münasibətinin qəflətən pisləşməsi olur. Müasir neyrofizioloji (EEQ, REQ) və neyrovizualizasiya (baş beynin MRT, KT və MSKT-ı) müayinələrı differensial diaqnostikada informativdir.

Diaqnostik axtarış psixiatr tərəfindən sorğu və klinik müşahidə çərçivəsində həyata keçirilir. Pasientin hərəki aktivliyini öz iradəsi hesabına saxlaya bilməsini nəzərə alaraq qohumları ilə sorğu aparılmalı, pasient özünün xəbəri olmadan müşahidə edilməlidir. Akatiziv sindromun aşkarlanması, onun ifadəliliyi Berns şkalasının tətbiqi ilə müəyyənləşdirilir. Şkala aşağıdakılardan ibarətdir:

• Hərəki narahatlığın obyektiv qiymətləndirilməsi. 0 — patologiyasız hərəki sfera. 1 — hərəki narahatlıq müşahidə müddətinin yarısından az zaman kəsimində qeyd olunur. 2 — motor bir yerdə qərar tuta bilməmə meydana çıxır və müayinənin yarısından çoxunu əhatə edir. 3 — motor akatiziya o qədər inkişaf edir ki, xəstə müayinə müddətində yerində dayana bilmir.
• Subyektiv hisslərin ifadəliliyinin müəyyənləşdirilməsi. 0 — narahatlıq yoxdur. 1 — qeyri-müəyyən diskomfort hissi. 2 — aşağı ətrafları hərəkətsiz saxlamaq mümkün olmur, sakitlik dövründə gərginlik artır. 3 — güclü hərəkət etmək, hərəki aktivliyə məcburiyyət hissi. Bir yerdə qərar tuta bilməmə narahatlığının dərəcəsi ayrıca qiymətləndirilir: sıfır, zəif, orta, güclü.
• Akatiziyanın dərəcələri haqda ümumi nəticə. Yalnız subyektiv əlamətlər olduqda patologiya şübhəli (psevdoakatiziya) hesab olunur. Qeyri-spesifik şikayətlərin və obyektiv yüksək tələskənliyin olması zəif büruzə verən simdromdan xəbər verir. Orta ağırlıq dərəcəsində qeyri-spesifik subyektiv hisslər aydın motorika pozulmaları ilə kombinasiya olunur. Aşkar akatiziya daxili narahatlıq və motor komponentlərin olması, nəzərə çarpan isə onlara yuxusuzluğun qoşulması ilə təzahür edir.

Patologiya narahat vəziyyətlər, psixomotor oyanma, Turetta sindromu, hiperkinezlerlə differensial diaqnsotika tələb edir. Gərgin vəziyyətlər hərəkətə ehtiyacın azlığı, vegetativ simptomatikanın olması, yuxarı ətrafların həddən artıq hərəkiliyi (düyməni fırlamaq, təsbehlə oynamaq) ilə fərqlənir. Psixomotor oyanma motorikanın diffuz artması ilə xarakterizə olunur; spesifik subyektiv çalarlara malik deyil; hərəkət psixi yüngülləşmə gətirmir. Turetta sindromu vokal, fassial tiklərlə müşayiət olunur, pasientlər yalnız tiki saxlamaq cəhdi zamanı müəyyən hərəkət etmək üçün qarşısı alınmaz istək hiss etdiklərini qeyd edirlər. Hiperkinezlər tipik hərəkət patternə malikdir, yalnız qismən məhdudlaşdırıla bilir.

Аkatiziyanın müalicəsi

Adekvat terapiyanın əsasında akatiziv sindromunun  etiologiyasının dəqiq təyini durur. Patologiya əksər hallarda yatrogen təbiətli olduğundan mövcud sxemlərə yenidən baxılır, fenomenin inkişafının potensial səbəbi – farmpreparatlar axtarılır. Doza azaldılır və ya preparat ekstrapiramid potensiallı digər preparatla əvəzlənir. Demək olar ki, bütün pasientlərə maqnium preparatları tövsiyə olunur, güclü simptomatika zamanı həmin preparatlar parenteral təyin olunur. Sonrakı müalicə aşağıda verilmiş əsas farmpreparatlar qrupu ilə kombinasiyalı təyin olunur:

• Mərkəzi xolinolitiklər. Akatiziya ekstrapiramid simptomatika (tremor, dərman parkinsonizmi) ilə yanaşı getdikdə təyin olunur. Başqa qrup preparatlarla kombinasiyası tövsiyə olunur; belə ki, xolinolitiklər akatiziyanın güclü təzahürü zamanı kifayət qədər effektli deyil.
• Beta-аdrenoblokatorlar. Hematoensefalik baryeri keçə bilən lipofil preparatlar istifadə olunur. Ekstrapiramid patologiya olmayan pasientlərdə ilk seçim preparatlarıdır.
• QAYT-ergik preparatlar. Potensiyalaşdırıcı QAYT həyəcanı, oyanıqlığı azaldır, yuxunu yaxşılaşdırır. Motor komponentlərə zəif təsir edir; buna görə də öncəki iki qrupa mənsub preparatlarla birgə təyin olunur.
• 5-НТ2- blokatorlar. Bu qrupun dərman preparatlarının qəbuluna dair nəzəri baza 5-НТ2-blokaedici antipsixotiklərin təyini zamanı nadir hallarda akatiziyanın yaranmasına əsaslanır. Sonrakı klinik araşdırmalar onların terapevtik effektini sübut etmişdir.
• Аntiadrenergetiklər. Bu preparatların müsbət effekti noradrenergik sistemin patogenetik rolunu təsdiqləyir. Onlar antiakatizitik təsir ilə yanaşı gecə kabuslarını azaldır.
• Dofaminergik preparatlar. Simptomatika güclü olduqda istifadə olunur. Əlavə olaraq depressiv, disforik pozulmaları korreksiya edir.

Аkatiziyanın proqnoz və profilaktikası

Müalicənin uğuru onun vaxtında başlanması, akatiziyanın etiologiyası, formaları və ifadəliliyindən asılıdır. Əksər pasientlərdə adekvat müalicə vəziyyətin yaxşılaşmasına, ağırlaşmalardan qaçmağa nail olmağa imkan verir. Akatiziya əsasən dərman terapiyasının ağırlaşması olduğundan onun profilaktikası antipsixotik farmpreparatların və antidepressantların rasional istifadəsi, dozanın diqqətli seçilməsi, kombinə olunmuş müalicə sxemləri təşkil olunanda dərmanların qarşılıqlı təsirlərinin nəzərə alınması ilə həyata keçirilir. Ekstrapiramid simptomatikanın inkişaf potensialı ən az olan atipik antipsixotiklərin istifadəsi tövsiyə olunur. Akatiziyanın yaranma riski yüksək olan preparatların qəbulu vacib olduqda profilaktik olaraq xolinolitiklər, beta-blokatorlar və ya QAYT-ergik preparatlar təyin olunmalıdır.