Atrioventrikulyar blokada

Oxuma vaxtı: 14 dəq Oxunma sayı: 2136

atrioventrikulyar blokada nədir?Atrioventrikulyar blokada (АV-blokada) – ötürücülük funksiyasının pozulması olub, qulaqcıqlar və mədəciklər arasında elektrik impulsunun yayılmasının ləngiməsi və ya tamamilə kəsilməsi nəticəsində ürək ritmi və hemodinamikanın pozulması ilə müşahidə edilir. AV-blokada simptomsuz gedə və ya bradikardiya, halsızlıq, bağgicəllənmə, stenokardiya tutmaları, huşun itirilməsi ilə müşayiət oluna bilər. Аtrioventrikulyar blokada elektrokardioqrafiya, Holter üsulu ilə EKQ-nin sutkalıq monitorinqi, EFM vasitəsilə təsdiqlənir. Müalicə medikamentoz və ya kardiocərrahi yolla (elektrokardiostimulyatorun implantasiyası) aparılır.

  • АV-blokadanın təsnifatı
  • АV-blokadanın yaranma səbəbləri
  • АV-blokadanın əlamətləri
  • АV-blokadanın ağırlaşmaları
  • АV-blokadanın diaqnostikası
  • АV-blokadanın müalicəsi
  • АV-blokadanın proqnoz və profilaktika

Atrioventrikulyar blokada barədə ümumi məlumat

Atrioventrikulyar blokadanın əsasında AV-düyün, His dəstəsi və ya onun ayaqcıqlarının zədələnməsi ilə əlaqədar impulsun qulaqcıqlardan mədəciklərə ötürülməsinin ləngiməsi və ya tamamilə kəsilməsi dayanır.  Zədələnmənin səviyyəsi nə qədər aşağı olarsa blokadanın təzahürləri bir o qədər ağır olur. Atrioventrikulyar blokada yanaşı gedən kardiopatologiyalardan əziyyət çəkən pasiyentlərdə daha çox qeydə alınır. Ürək xəstələri arasında AV-blokadanın  I dərəcəsi 5%, II dərəcəsi –2% hallarda rast gəlinir, III dərəcə isə adətən 70 yaşdan yuxarı pasiyentlərdə inkişaf edir. Statistik məlumatlara əsasən qəfləti ürək ölümü tam AV-blokadalı xəstələrin 17%-də baş verir.

Atrioventrikulyar düyün (AV-düyün) mədəcik və qulaqcıqların ardıcıl yığılmasını təmin edən ürəyin ötürücü sisteminə daxildir. Sinus düyünündən daxil olan elektrik impulslarının AV-düyünündə hərəkəti zəifləyərək, qulaqcıqların yığılması və qanın mədəciklərə qovulmasına şərait yaradır. Azacıq ləngimədən sonra impulslar His dəstəsi və onun ayaqcıqları ilə sağ və sol mədəciyə yayılır. Bu mexanizm qulaqcıq və mədəciklərin növbə ilə yığılmasını və hemodinamikanın stabilliyini təmin edir.

Atrioventrikulyar blokadanın təsnifatı

Atrioventrikulyar blokadanın təsnifatıElektrik impulsunun ötürülməsinin pozulmasının inkişaf etdiyi səviyyədən asılı olaraq, proksimal, distal və kombinəolunmuş atriventrikulyar blokadalar ayırd edilir. Proksimal AV-blokadalar zamanı impulsun ötürülməsi qulaqcıqlar, AV-düyün, His dəstəsinin kötüyü; distal formalarda His dəstəsinin şaxələri səviyyəsində pozulur; kombinəolunmuş AV-blokadalar zamanı ötürücülüyün müxtəlif səviyyəli pozulmaları izlənilir.

Patologiyanın davametmə müddətinə əsasən atrioventrikulyar blokada 3 formaya bölünür: kəskin (miokard infarktı, dərman vasitələrinin doza həddinin aşılması zamanı və s.), intermittəedici (növbələnən – tranzitor koronar çatışmazlıqla müşayiət olunan ÜİX zamanı) və xroniki. Elektrokardioqrafik kriteriyalara (impulsun mədəciklərə yayılmasının ləngiməsi, periodikliyi və ya tamamilə kəsilməsi) görə atrioventrikulyar blokadanın 3 dərəcəsi ayırd edilir:

  • I dərəcə – AV-düyündən atrioventrikulyar ötürücülük zəifləyir, lakin bütün impulslar qulaqcıqdan mədəciyə çatır. Kliniki olaraq müəyyən edilmir; EKQ-də P-Q intervalı uzanmış olur > 0,20 saniyə.
  • II dərəcə – natamam atriventrikulyar blokada; qulaqcıq impulslarının hamısı mədəciyə yayılmır. EKQ-də – mədəcik komplekslərinin periodik düşməsi qeydə alınır. Mobitsə görə II dərəcəli AV-blokadalar 2 tipə bölünür:
    1. Mobitsə görə I tip – AV-düyündə hər bir növbəti impulsun ləngiməsi onlardan birinin yayılmasının tamamilə dayanmasına və mədəcik kompleksinin düşməsinə gətirib çıxarır.
    2. Mobitsə görə II tip – impulsun kritik ləngiməsi ondan əvvəl ləngimə dövrünün uzanması olmadan qəflətən inkişaf edir. Bu zaman hər ikinci (2:1) və ya üçüncü (3:1) impulsun yayılması dayanır.
  • III dərəcə – (tam atrioventrikulyar blokada) – impulsların qulaqcıqlardan mədəciklərə keçməsi tamamilə dayanır. Qulaqcıq sinus düyününün təsiri altında, mədəciklər öz ritmində dəqiqədə 40 dəfədən az olmaqla yığılır, bu da adekvat qan dövranının təmininə kifayət etmir.

I və II dərəcəli atrioventrikulyar blokadalar hissəvi (natamam), III dərəcəli isə tam sayılır.

Atrioventrikulyar blokadanın yaranma səbəbləri

Etiologiyasına görə atrioventrikulyar blokadalar 2 qrupa ayrılır: funksional və üzvi. Funksional AV-blokadalar sinir sisteminin parasimpatik şöbəsinin tonusunun artması ilə əlaqədar yaranır. I və II dərəcəli atrioventrikulyar blokada tək-tək hallarda sağlam cavanlar, idmançılar, təyyarəçilərdə müşahidə edilir.  O, adətən yuxuda baş verir,  fiziki aktivlik zamanı isə keçib gedir, bu hal azan sinirin yüksək aktivliyi ilə izah olunur və norma halı kimi qəbul edilir.

Üzvi (kardial) genezli AV-blokadalar müxtəlif ürək xəstəliklərində ötürücü sistemin idiopatik fibroz və sklerozu nəticəsində inkişaf edir. Kardial AV-blokadalara miokardda gedən revmatik proseslər, kardioskleroz, ürəyin sifilitik zədələnməsi, mədəciklərarası çəpərin infarktı, ürək qüsurları, kardiomiopatiyalar, miksedema, birləşdirici toxumanın diffuz xəstəlikləri, müxtəlif mənşəli (autoimmun, difteriya, tireotoksikoz) miokarditlər, amiloidoz, sarkoidoz, hemoxromatoz, ürək şişləri və s. səbəb olur.  Kardial AV-blokadalar zamanı başlanğıcda hissəvi blokada izlənilə bilər, lakin kardiopatologiyalar inkişaf etdikcə III dərəcəli blokada inkişaf edir.

Müxtəlif cərrahi prosedurlar: aorta qapağının protezlənməsi, anadangəlmə ürək qüsurlarının plastikası, ürəyin atrioventrikulyar radiotezlikli ablasiyası, ürəyin sağ kameralarının kateterizasiyası və s. atrioventrikulyar blokadaların inkişafına gətirib çıxara bilər.

Kardiologiyada çox nadir hallarda anadangəlmə qulaqcıq-mədəcik blokadası (1:20 000 yenidoğulmuş) qeydə alınır. Anadangəlmə AV-blokadalarda ötürücü sistemin sahələrinin olmaması (qulaqcıqlarla AV-düyün arasında, AV-düyünlə mədəciklər və ya His dəstəsinin ayaqcıqları arasında), müvafiq səviyyədə blokadanın inkişafı müşahidə edilir.  Yenidoğulmuşların 1/4-də atrioventrikulyar blokada anadangəlmə xarakterli digər ürək anomaliyaları ilə müştərək şəkildə rast gəlinir.

Atrioventrikulyar blokadaların inkişafına həmçinin dərman preparatları: ürək qlikozidləri (digitalis),  β-blokatorlar, kalsium kanallarının blokatorları (verapamil, diltiazem, bəzən korinfarm), antiaritmiklər (xinidin), litium duzları, digər preparatlar və onların kombinasiyaları səbəb olur.

Atrioventrikulyar blokadanın əlamətləri

Atrioventrikulyar blokadanın əlamətləriAtrioventrikulyar blokadaların klinik təzahürlərinin xarakteri ötürücülüyün pozulma səviyyəsi, blokadanın dərəcəsi, yanaşı gedən ürək xəstəliklərinin etiologiya və ağırlığından asılıdır. Atrioventrikulyar düyün səviyyəsində yaranan və bradikardiya törətməyən blokadalar klinik əlamətlərlə təzahür etmir. Belə topoqrafiyalı AV-blokadanın klinikası ifadəli bradikardiya hallarında inkişaf edir. Kiçik ÜYT və qanın dəqiqəlik həcminin azalması ilə bağlı belə pasiyentlərdə zəiflik, təngnəfəslik, bəzən stenokardiya tutmaları baş verir. Beyin qan dövranının pozulması nəticəsində başgicəllənmə, huşun müvəqqəti pozulması və bayılmalar izlənilə bilər.

II dərəcəli atrioventrikulyar blokadalarda pasiyentlər nəbz dalğasınınn düşməsini ürək fəaliyyətində fasilələr kimi hiss edir. III tip AV-blokada Morqani-Adams-Stoks tutmaları: nəbzin seyrəkləşməsi (1 dəqiqədə 40 vurğuya qədər və daha az), başgicəllənmə, halsızlıq, göz özündə qaralmalar, qısamüddətli bayılma, ürək nahiyəsində ağrılar, üzün sianozu ilə səciyyələnir. Uşaqlar və yeniyetmələrdə anadangəlmə AV-blokadalar simptomsuz gedə bilər.

Atrioventrikulyar blokadanın ağırlaşmaları

Atrioventrikulyar blokadanın ağırlaşmalarına əsasən ürəyin üzvi zədələnmələri fonunda inkişaf edən ritmin ifadəli ləngiməsi səbəb olur. AV-blokadaların gedişi əksər hallarda xroniki ürək çatışmazlığının yaranması və ya dərinləşməsi, ektopik aritmiyaların, eləcə də mədəcik taxikardiyasının inkişafı ilə müşayiət edilir.

Atrioventrikulyar blokadanın gedişi bradikardiya nəticəsində beynin hipoksiyası ilə assosiasiyalı Morqani-Adams-Stoks tutmaları ilə ağırlaşa bilər. Tutmadan əvvəl baş nahiyəsinə istilik gəlmə, halsızlıq və başgicəllənmə baş verə bilər; tutma zamanı pasiyent əvvəlcə avazıyır, sonra sianoz inkişaf edir və huş itir. Bu anda ürəyin birbaşa olmayan massajı və ASV tələb oluna bilər, çünki uzunmüddətli asistoliya və ya mədəcik aritmiyalarının qoşulması qəfil ürək ölümünün ehtimalını yüksəldir.

Yaşlı şəxslərdə huşun itməsinin çoxsaylı epizodları intellektual-mnestik pozğunluqların inkişafına və ya dərinləşməsinə gətirib çıxara bilər. Bəzən AV-blokadalar zamanı (xüsusən miokard infarktlı pasiyentlərdə) aritmogen kardiogen şok inkişaf edə bilər.

AV-blokadalarda qan dövranının çatışmazlığı şəraitində xəstələrin bir qismində ürək-damar çatışmazlığı halları (kollaps, bayılma), ürəyin işemik xəstəliyinin kəskinləşməsi, böyrək xəstəlikləri müşahidə edilir.

Atrioventrikulyar blokadanın diaqnostikası

Atrioventrikulyar blokadaya şübhə yarandıqda pasiyentin anamnezinin qiymətləndirilməsi zamanı miokard infarktı, miokardit, digər kardiopatologiyaların keçirilməsi, atrioventrikulyar ötürücülüyü pozan dərman preparatlarının (digitalis, β-blokatorlar, kalsium kanallarının blokatorları)qəbulu faktı araşdırılır.

Ürək ritminin auskultasiyasında mədəcik yığılmalarının düşməsinə dəlalət edən uzun fasiləli düzgün ritm, bradikardiya, patoloji I ton (Strajesko təsnifatına əsasən) eşidilir. Yuxu və mil arteriyaları ilə müqayisədə boyun venalarının pulsasiyasının güclənməsi müəyyən olunur.

EKQ-də I dərəcəli AV-blokada  P-Q intervalının uzanması > 0,20 saniyə; II dərəcəli – P dişciyindən sonra mədəcik komplekslərinin düşməsi nəticəsində fasiləli sinus ritmi, Samoylov-Venkebax komplekslərinin yaranması; III dərəcəli isə – qulaqcıq komplekslərinə nisbətən mədəcik komplekslərinin  sayının 2-3 dəfə azalması (1 dəqiqədə 20-50) ilə təzahür edir.

Atrioventrikulyar blokada zamanı Holter üsulu ilə EKQ-nin sutkalıq monitorinqinin aparılması  pasiyentin subyektiv hissiyyatlarını elektrokardioqrafiyanın nəticələri ilə (məsələn bayılma ilə kəskin bradikardiyanı) müqayisə etməyə, bradikardiya və blokadanın dərəcəsi, pasiyentin peşəsi, dərman qəbulu ilə əlaqəni qiymətləndirməyə, kardiostimulyatorun implantasiyasına göstərişləri müəyyənləşdirməyə imkan verir.

Ürəyin elektrofizioloji müayinəsinin (EFM) köməyilə  AV-blokadanın topoqrafiyası dəqiqləşdirilir, onun cərrahi korreksiyasına olan göstərişlər müəyyən edilir. Yanaşı gedən kardiopatologiyaları aşkar etmək üçün  exokardioqrafiya, ürəyin MRT və ya MSKT tətbiq edilir, onlar təsdiq olunduqda əlavə laborator müayinələr (hiperkaliemiya zamanı qanda elektrolitlərin səviyyəsinin, antiaritmiklərin doza həddinin aşıldığı hallarda onların miqdarının, miokard infarktı zamanı fermentlərin aktivliyinin təyini)  aparılır.

Atrioventrikulyar blokadanın müalicəsi

Simptomsuz gedən I dərəcəli atrioventrikulyar blokada dinamik müşahidə altına alına bilər. АV-blokada dərman vasitələrinin (ürək qlikozidləri, antiaritmik preparatlar, β-blokatorlar) qəbulu ilə əlaqəli olduqda doza korreksiya edilməli və ya onların istifadəsi dayandırılmalıdır.

Kardial genezli (miokard infarktı, miokardit, kardioskleroz və s.) AV-blokadalar  zamanı β-adrenostimulyatorlarla müalicə kursu təyin olunur, belə xəstələrdə gələcəkdə kardiostimulyatorun implantasiyası göstəriş sayılır.

Morqani-Adams-Stoks tutmalarının aradan qaldırmaq üçün izoprenalin (sublinqval), atropindən (damardaxili və ya dərialtı) istifadə olunur. Durğun ürək çatışmazlığı hallarında diuretiklər, ürək qlikozidləri (ehtiyatla), vazodilatatorlar məsləhət görülür. Xroniki formalı AV-blokadalar zamanı simptomatik terapiya qismində teofillin, nifedipin, xanımotu ekstraktı ilə müalicə aparılır.

AV-blokadaların müalicəsinin radikal üsullarına normal ritm və ürək yığılmalarının tezliyini bərpa edən elektrokardiostimulyatorun (EKS) yerləşdirilməsi aiddir. Anamnezdə Morqani-Adams-Stoks tutmalarının olması (hətta 1 dəfə baş verməsi); mədəcik ritminin tezliyinin 1 dəqiqədə 40 dəfədən az olması, asistoliya dövrünün 3 saniyə və daha artıq olması; II (Mobitsə görə II tip) və ya III dərəcəli AV-blokada; stenokardiya, durğun ürək çatışmazlığı, yüksək arterial hipertenziya və s. ilə müşayiət edilən tam AV-blokada endokardial EKS-nin implantasiyasına göstəriş hesab olunur.

Atrioventrikulyar blokadanın proqnoz və profilaktikası

Atrioventrikulyar blokadanın pasiyentin həyat və əmək qabiliyyətinə təsiri bir sıra amillərdən, ilk növbədə blokadanın səviyyə və dərəcəsi, əsas xəstəliyə əsasən müəyyən edilir. Ən qeyri-qənaətbəxş proqnoz III dərəcəli AV-blokada zamanı qeyd olunur: pasiyentlərdə əmək qabiliyyəti itirilir, ürək çatışmazlığı inkişaf edir.

Tam blokada və nadir mədəcik ritmi riski ilə müşayiət olunan distal AV-blokadaların inkişafı,  eləcə də onların kəskin miokard infarktı fonunda yaranması proqnozu ağırlaşdırır. Elektrokardiostimulyatorun erkən implantasiyası AV-blokadalı pasiyentlərin yaşama müddətinin uzanmasına, həyat tərzinin yaxşılaşmasına səbəb olur. Qazanılmış anadangəlmə atriventrikulyar blokadalarla müqayisədə anadangəlmə formalar proqnostik cəhətdən daha qənaətbəxşdir.

Atrioventrikulyar blokada əsas xəstəlik və ya patoloji vəziyyətlər fonunda yarandığından onun profilaktikası etioloji amillərin aradan qaldırılmasına (ürək patologiyasının müalicəsi, impulsların ötürülməsinə təsir edən preparatların nizamsız qəbulunun istisnası və s.) yönəldilir. AV-blokadanın dərəcəsinin dərinləşməsinin qarşısını almaq məqsədilə elektrokardiostimulyatorun implantasiyası məsləhət görülür.

 

Bu yazını paylaşın:
Yazını qiymətləndirin: