Limfangiosarkoma

Limfangiosarkoma – ətrafların güclü, uzun müddət davam edən limfedeması fonunda inkişaf edən nadir, bədxassəli, endotelial mənşəli yeni törəmədir. Patologiyanın daha çox öyrənilmiş və tez-tez rastlanan forması Stewart-Treves sindromudur. Onun erkən əlamətləri dəridə bənövşəyi ləkələr, bərk dərialtı düyünlər və xoralaşma; gecikmiş mərhələdə visseral metastazlardır. Bu xəstəlik əldə olunmuş materialın histoloji analiz ilə aparılan biopsiya və KT, MRT, PET kimi instrumental metodların köməyilə diaqnostika olunur. Müalicə erkən cərrahi müdaxilə, şüa terapiyası və kimyaterapiyadan ibarətdir.

• Limfangiosarkomanın səbəbləri
• Patogenez
• Limfangiosarkomanın simptomları
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Limfangiosarkomanın müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Limfangiosarkoma barədə ümumi məlumat

Limfangiosarkoma (postmastektomik limfangioendotelioma, Stewart-Treves sindromu) – ətrafların uzunmüddətli xroniki limfostatik ödemi fonunda inkişaf edən yüksək dərəcəli bədxassəli şişdir. Bu xəstəlikdən əziyyət çəkən pasiyentlərin əksəriyyətinin anamnezində süd vəzilərinin xərçəngi səbəbindən radikal mastektomiya var. Limfangioendotelioma ilk dəfə 1948-ci ildə patoloq F.Stewart və cərrah N.Treves (ABŞ) tərəfindən təsvir olunub. Şiş nadir patologiyalar kateoriyasına aiddir; cərrahi əməliyyat olunmuş limfedemalı qadınların 0,07-0,45%-ində inkişaf edir. Süd vəzilərinin xərçənginin konservativ və cərrahi müalicəsi metodları təkmilləşdirildikcə Stewart-Treves sindromunun yayılması proqressiv şəkildə azalır. Limfangiosarkoma daha çox orta yaşlı və qoca qadınları zədələyir.

Limfangiosarkomanın səbəbləri

Limfangiosarkomanın yaranmasının dəqiq səbəbi məlum deyil. Müəyyən triggerlərin təsiri altında damar endotelinin hüceyrələrinin bədxassəli formaya çevrilməsi baş verir. Nəticədə bu hüceyrələr kontrolsuz bölünmə və erkən metastazlaşma imkanları əldə edirlər. Bu şişin əmələ gəlməsinin əsasında duran faktorlara aşağıdakılar aiddir:

• Uzunmüddətli limfedema. Ətrafların damarlarında limfa durğunluğu, adətən, süd vəzilərinin xərçəngi zamanı radikal mastektomiyadan sonra, xüsusən, cərrahi əməliyyat regionar limfektomiya ilə müşayiət olunduqda yaranır. Limfangiosarkomanın travmalardan, kiçik çanaq orqanlarının cərrahi əməliyyatlarından sonra; filyarioz, aşağı ətrafların venalarının xəstəliklərində inkişafına dair klinik hallar təsvir olunmuşdur.
• Şüa terapiyası. Onkologiya sahəsində aparılan müşahidələrə əsasən qeyd etmək olar ki, süd vəzilərinin xərçəngində kombinə olunmuş müalicə (mastektomiya + rentgenoloji şüalanma) alan pasiyentlərdə limfangiosarkoma 10 dəfə çox rastlanır. Rentgenoterapiya nəticəsində limfa damarlarının iltihabı (limfangit) əmələ gəlir, onların keçiriciliyi pozulur, limfanın ləngiməsi baş verir. Bundan başqa, şüalanma zamanı DNT-nin mutasiyası riski yüksəlir; bu isə kanserogenez prosesini başlada bilər.
• İrsi meyillik. Autosom-resessiv tip üzrə irsən ötürülən birincili limfedemanın irsi forması fonunda yeni törəmənin inkişafına dair tək-tük məlumatlar vardır. Bu, genetik defektlərin də etioloji faktor ola biləcəyinə dəlalət edir. Limfangiosarkoma heç vaxt ətrafların ürək və ya böyrək mənşəli ödemlərdə inkişaf etmir.

Limfangiosarkomanın patogenezi

Mastektomiyadan sonra ödem cərrahi əməliyyat icra olunmuş tərəfdə, limfa və qan dövranında ağır anatomik və fizioloji dəyişikliklər (limfostaz, yaraların çapıqlaşması, interstisial fibroz) nəticəsində yaranır. Limfostazın şişin yaranmasına başlanğıc verə biləcəyinə dair patogenetik mexanizm hələ də mübahisə və müzakirə mövzusu olaraq qalır. Onkoloqlar limfangiosarkomalı pasiyentlərdə başqa bədxassəli yeni törəmələrin daha çox aşkarlanmasını qeyd edirlər. Bu, kanserogenlərin təsirinin limfangiosarkomanın patogenezində müəyyən rolu olduğunu düşünməyə əsas verir.

Şişin histogenezi ilə bağlı bir dənə də olsa nəzər nöqtəsi yoxdur. Bəzi mütəxəssislər hesab edirlər ki, limfangiosarkoma limfa damarlarından inkişaf edir və onun süd vəzilərinin xərçəngi ilə əlaqəsi yoxdur; digərləri isə onun karsinoma hüceyrələrindən yarandığını düşünürlər. Mikroskopiyada açıq rənglə boyanmış nüvəyə malik atipik endotel hüceyrələri, çoxsaylı anastomozlaşmış qan damarları, perivaskulyar sahədə nəzərə çarpan hialinoz, şişin stromasında limfosit infiltrasiyası görünür. Limfatik damarlar preparatın periferiyasında dəyişilməmiş endotellə örtülür və mənfəzi limfa ilə dolu olur; bu, uzunmüddətli limfostazla əlaqəlidir və başqa damar şişləri üçün xarakterik deyil.

Limfangiosarkomanın simptomları

Limfangiosarkomanın əlamətləri mastektomiyadan orta hesabla 5-10 il sonra yaranır. Əksər hallarda cərrahi əməliyyat aparılmış tərəfdə yuxarı ətrafın birtərəfli zədələnməsi müşahidə olunur. İlk simptomlar dəri üzərində diametri 1 sm-dən az olan, sürətlə düyün əmələ gətirən, bənövşəyi və ya göy rəngli ləkədir. Tez bir zamanda düyünün ətrafında satellitlər (çəhrayı rəngli törəmələr), qansızmalar və “damar ulduzcuqları” yaranır.

Sonralar dəri elementləri öz aralarında birləşərək massiv, göyümtül-qara rəngli, diametri 5-10 sm olan, dəri səthindən 2-3 sm qalxan düyünlər əmələ gətirir. Toxumaların trofikasının pozulması nəticəsində şiş üzərində dərinin xoralaşması və parçalanması baş verir. Xoranın ölçüləri tədricən artır, konturları nahamar olur və bozumtul fibrin ərplə örtülür. Tez-tez xoralaşmış defektdən seroz-hemoragik mayenin ifraz olması qeyd olunur.

Limfangiosarkomanın ağırlaşmaları

Limfangiosarkoma sürətlə döş qəfəsinə yayılır; visseral orqanlara (plevra, ağciyərlər, qaraciyər, yumurtalıqlar) metastazlaşır və həmin orqanların xarakterik simptomatikası (plevrit, assit) inkişaf edir. Toxumalarda nekrotik dəyişikliklərin yaranması nəticəsində parçalanmanın toksik məhsulları orqanizmə yayılır və xərçəng intoksikasiyasına səbəb olur. Qan damarlarının zədələnməsi və parçalanması zamanı qanaxma inkişaf edə bilər; bu isə xora defektlərinin sağalmasının qarşısını alır və anemiyaya gətirib çıxarır. Bir sıra hallarda xora nahiyəsində yara infeksiyası əmələ gəlir. Yara infeksiyasının proqressivləşmə təhlükəsi var; o, ətrafların qanqrenası, sepsis və poliorqan çatışmazlığına qədər ağırlaşa bilər.

Limfangiosarkomanın diaqnostikası

Limfangiosarkomanın diaqnostikasında onkoloq, limfoloq və dermatoloq iştirak edir. Anamnestik məlumatların dəqiqləşdirilməsi süd vəzilərinin xərçənginə görə icra olunmuş mastektomiya və ya şüa terapiyası, yaxud limfedemanın başqa səbəbləri haqda təsəvvür yaradır. Obyektiv müayinə şişləri erkən mərhələdə nekrotik defekt və başqa orqanlara metastazlaşma olmadan əvvəl aşkarlamağa imkan verir. Bu xəstəliyin diaqnozunu dəqiqləşdirmək məqsədilə tətbiq olunan metodlar aşağıdakılardır:

• Biopsiya və histoloji analiz. Morfoloji verifikasiya diaqnozun təsdiqlənməsində əsas metoddur. Limfangiosarkomaya xas histoloji mənzərə onu Kapoşi sarkomasından, melanomadan, angioendoteliomadan, visseral lokalizasiyalı xərçəngin dəri metastazlarından differensiasiya etməyə imkan verir.
• İnstrumental metodlar. Ətrafların yumşaq toxumalarının MRT-i şiş toxumasının nə dərəcədə dərinə sirayət etdiyini görməkdə kömək edir. Ayrı-ayrı orqanlara metastazların olmasını müəyyənləşdirmək məqsədilə kiçik çanağın, retroperitoneal sahənin və qarın boşluğunun USM-i, döş qəfəsi orqanlarının kompüter tomoqrafiyası, PET-KT tətbiq olunur. Sümüklərə metastazların aşkarlanması üçün ssintiqrafiyanın aparılması göstərişdir.
• Klinik analizlər. Periferik qanın dəyişiklikləri (leykositoz, anemiya, sistemli iltihabın markerlərinin – EÇS, CRZ, fibrinogenin yüksəlməsi) qeyri-spesifikdir; buna görə də diaqnozun qoyulmasında həlledici əhəmiyyətə malik deyil, lakin müalicə təyin etməzdən əvvəl pasiyentin vəziyyətini qiymətləndirməyə imkan verir. Limfangiosarkomanı aşkarlamaq üçün spesifik onkomarkerlər yoxdur.

Limfangiosarkomanın müalicəsi

Müalicə taktikasının seçimi pasiyentin yaşından, şişin yaranma səbəbindən, onun yerli yayılmasından və uzaq metastazların olub-olmamasından asılıdır. Limfangiosarkomanın müalicə sxemi onkoloq, kimyaterapevt və radioloqla birgə hazırlanır. Cərrahi müdaxilə ilə şişəleyhinə konservativ müalicənin birgə tətbiqi daha effektiv hesab olunur. Müalicə prosesində əsas mərhələlər aşağıdakılardan ibarətdir:

• Zədələnmiş ətrafın eksiziyası. Limfangiosarkoma zamanı patoloji dəyişiklikləri olan bütün toxumaların erkən genişmiqyaslı eksiziyası göstərişdir. Cərrahi əməliyyatın seçimi ətrafın amputasiyası və ekzartikulyasiyası arasında aparılır. Əlilliyə səbəb olmasına baxmayarq, bu cərrahi müalicə xəstələrin həyatının uzadılmasına səbəb olur.
• Şüa terapiyası. Həm cərrahi əməliyyatdan əvvəl şişin yayılmasını azaltmaq, həm də əməliyyatdan sonra qalmış bədxassəli hüceyrələrin məhv edilməsi məqsədilə tətbiq oluna bilər. Metastazların limfogen yayılmasının qarşısını almaq üçün regionar limfa düyünlərinin şüalanması göstərişdir.
• Dərman terapiyası. Adətən, uzaq metastazlar olduqda təyin olunur. Yeni törəmələrə şiş əleyhinə təsiri sübut olunmuş preparatlara doksorubisin, paklitaksel, ifosfamid aiddir. Hazırda PD1 və CTLA4 reseptorlarına təsir edən monoklonal antitellərlə immunoterapiyanın effektivliyinin dəyərləndirilməsi istiqamətində bir sıra tədqiqatlar aparılır. Müalicənin bu üsulu şiş hüceyrəsinə qarşı orqanizmin öz immun cavab reaksiyasının aktivasiyasına və güclənməsinə yönəlmişdir.

Limfangiosarkomanın proqnoz və profilaktikası

Limfangiosarkoma zamanı proqnoz qeyri-kafidir. Bu şiş yüksək bədxassəli gedişata malikdir və sürətlə metastazlaşır. Letal sonlanmalar daha çox ağciyər, qaraciyər və başqa orqanların zədələnmələri ilə əlaqəlidir. Vaxtında aparılmış diaqnostika və hərtərəfli müalicə zamanı beş illik sağqalma ehtimalı 15-20% arasında dəyişir. Diaqnoz qoyulduğu andan orta hesabla yaşama müddəti 6-9 ay təşkil edir. Profilaktika birincili və ikincili olur. Birincili profilaktika yeni törəmələrin erkən mərhələdə diaqnostikası və kompleks müalicəsindən ibarətdir. İkincili profilaktika ətrafların xroniki ödemləri zamanı göstərişdir; limfa axınının stimulyasiyası məqsədilə müalicəvi bədən tərbiyəsi və yüngül massajdan ibarətdir.