Hamiləlik dermatozları

Hamiləlik dermatozları — hestasiya dövründə yaranan və doğuşdan sonra öz-özünə sağalan spesifik dəri xəstəliyidir. Qaşınma, urtikar, papulyoz, vezikulyar, bulyoz, pustulyoz səpkilər, dəri rənginin dəyişilməsi ilə təzahür edir. Xəstəliyin diaqnozu immunoqramma, İFR, İFA, bioptatın histoloji analizi, elementlərin möhtəviyyatı və sıyrıntının əkilməsi, qanın biokimyəvi analizinın nəticələrinə əsasən qoyulur. Müalicə antihistamin preparatlar, membranostabilizatorlar, yerli və sistemli qlükokortikosteroidlər, emolentlərin təyini ilə aparılır.

• Hamiləlik dermatozlarının yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Hamiləlik dermatozlarının əlamətləri
• Ağırlaşmaları
• Diaqnostika
• Hamiləlik dermatozlarının müalicəsi
• Proqnoz və profilaktikası

Hamiləlik dermatozları barədə ümumi məlumat

Hamiləlik dermatozlarına hestasiya dövründə və nadir hallarda doğuşdan sonra yaranan, dəri simptomları ilə müşayiət olunan 4 xəstəlik – atopik dermatit, pemfiqoid, polimorf dermatoz, mamalıq xelostazı aiddir. Atopik dermatitli pasiyentlərin yalnız 20%-də xarakterik pozğunluqlar hamiləlikdən əvvəl qeyd olunmuşdur. Patologiyaya allergik reaksiyalar və autoimmun xəstəliklərə irsi meylliyi olan 1,5-3% hamilə qadınlarda rast gəlinir. Hestasion dermatozları bir qrupda birləşdirən ümumi fərqləndirici xüsusiyyətlərə onların xoşxassəli gedişi, hamiləliklə assosiasiyasısı və kliniki şəkildə qaşınmanın olması aiddir.

Hamiləlik dermatozlarının yaranma səbəbləri

Hamiləlik dövründə aşkarlanan spesifik dəri zədələnmələrinin etiologiyası tam öyrənilməmişdir. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin əksər mütəxəssisləri onları hestasiya dövründə yaranan fizioloji hormonal və immun pozulmalarla əlaqələndirirlər. Xəstəliyin yaranmasında dəridə baş verən dəyişikliklər – birləşdirici toxuma liflərinin dartılması, ekkrin tər vəzilərinin aktivasiyası müəyyən rol oynayır. Dermatozların birbaşa səbəblərinə aşağıdakılar aiddir:

• Th2 aktivliyinin artması. Hamilələrdə gedən immun dəyişikliklər dölün ayrılmasının qarşısını almağa yönəlmişdir. Hestasiya dövründə humoral anticisimlərin sintezi azalır, T1 helperlərin (Th1) aktivliyi zəifləyir. T2 helperlərin aktivliyinin nisbi artması allergen-spesifik Ig-anticisimlərin yaranmasını və eozinofillərin proliferasiyasını stimulə edir, bu da atomik dermatitin formalaşması və ya kəskinləşməsi ilə nəticələnir.
• Birləşdirici toxumanın zədələnməsi. Hamiləliklə əlaqədar qarnın həcminin artması dəri dartılmaları və birləşdirici toxuma liflərinin zədələnməsi ilə müşayiət olunur. Kollagen və elastin fraqmentlərinin immun sistemi tərəfindən allergen kimi qəbul edilməsi dəri səpgiləri ilə təzahür edən yerli autoimmun reaksiyaların inkişafına gətirib çıxarır. Bu dəyişikliklər adətən çoxdöllü hamiləlik, çəki artıqlığı zamanı müşahidə olunur.
• İrsi meyllik. Hamilələrdə aşkar olunan spesifik dermatozların əksəriyyətinin əsasında autoimmun proseslər durur. Əksər hallarda atopik dəri xəstəlikləri irsi xarakter daşıyır və insan leykositar antigeni A31(HLA-А31), haptogen HLA-B8, dəri örtüklərinin bazal membranının kollageninə bənzər plasentar antigenə (BPAG2, BP180) qarşı genetik mənşəli allergik reaksiyaların nəticəsində inkişaf edir.

Hamiləlik dermatozlarının patogenezi

Ehtimal olunur ki, hamiləlik dermatozlarının inkişaf mexanizmi Th-2 tipli hiperhəssaslıq reaksiyalarının yaranması, iltihab mediatorları ifraz edən tosqun hüceyrələr və bazofillərin aktivasiyası ilə müşayiət olunan immun reaktiviyin pozulması ilə əlaqədardır. 70-80% pasiyentlərdə plasentar antigen, birləşdirici toxuma lifləri fraqmentləri, digər autoantigenlərlə stumulyasiyaya cavab olaraq T2 tipli limfositlərin profilerasiyası güclənir. Th2-hüceyrələri  aktiv surətdə IgE–nin yaranmasını stimulyasiya edən interleykin 4 və 13 sintez edir. İmmunoqlobulin E-nin təsirindən tosqun hüceyrələr və bazofillər aktivləşir, çoxsaylı sensibilizasiya effekti yaranır. Bundan əlavə interleykin 5 və 9 təsirindən eozinofillərin differensiasiya və proliferasiyası baş verir, bu da atopik cavabın ağırlaşması ilə nəticələnir.

15-20% hallarda reaksiya IgE-nin hiperproduksiyası ilə deyil, iltihabönü sitokinlər, histamin, serotonin, digər amillərin nəticəsində inkişaf edir. Hüceyrəarası sahəyə daxil olan mediatorların təsirindən dəri damarları genişlənir, eritema yaranır, toxumalar ödemləşir, T2 helperlərlə infiltratlaşır. İltihabi dəyişikliklərin ifadəliyindən asılı olaraq, qaşınma, papulyoz, vezikulyoz, pustulyoz səpgilər müşahidə olunur. Hestasion dermatozlarının, xüsusən də atopik dermatitin patogenezində β-adrenoreseptorların azalması fonunda xolinergik və α-adrenergik reseptorların yüksək aktivliyi ilə təzahür edən vegetatik sinir sisteminin disbalansı müəyyən rol oynayır. Mamalıq xolestazından əziyyət çəkən pasiyentlərdə dəri qıcıqlanmaları öd turşularının güclü ekskresiyası və toplanması ilə əlaqədardır.

Hamiləlik dermatozlarının təsnifatı

Pozğunluqların formaları etioloji amillər, patoloji dəyişikliklərin xüsusiyyətləri, xəstəliyin kliniki şəkli nəzərə alınmaqla sistemləşdırılır. Dermatologiya sahəsinin mütəxəssisləri hamiləlik dermatozlarını yayılma, dəri simptomatıkası, ağırlaşmaların yaranma ehtimalına görə fərqlənən aşağıdakı formalara ayırır:

• Hamilələrin atopik dermatozu. Hestasiya zamanı dəri zədələnmələrinin 50%-dən çox hissəsini təşkil edir. Th-2 cavabın güclənməsi nəticəsində yaranır. 80% hallarda hamiləlik dövründə aşkar olunur, doğuşdan sonra müşahidə olunmur. Ekzema, pruriqo və ya hamilələrin qaşındırıcı follikuliti ilə təzahür edir. Adətən bu formalar diskomfortla müşayiət olunur, lakin hamiləliyin gedişinə təhlükə törətmir.
• Hamilələrin polimorf dermatozu. Hamiləlik dövrünün dəri patologiyaları arasında II yeri (0,41-0,83%) tutur. Əksər hallarda çoxdöllü və artıq cəkili hamilələrdə hestasiyanın III trimestrində rast gəlinir. Kollagen liflərin zədələnməsinə qarşı autoimmun cavabın yaranması nəticəsində inkişaf edir. Hamiləlik zamanı ağırlaşmaların yaranma ehtimalına heç bir təsir göstərmir.
• Hamilələrin qaraciyərdaxili xolestazı (qaşınma) – irsi xəstəlik olub, HLA-B8 и HLA-А31 allellərində genetik qüsurlu xəstələrin 0,1-0,8%-də rast gəlinir. Qaşınma adətən hamiləliyin III trimestrində meydana çıxır. Dermatoloji simptomların dəridə sirkulyasiya edən öd turşularının qıcıqlandırıcı təsirindən yarandığı ehtimal olunur. Ağırlaşmalar baxımından hestasion dermatozların ən təhlükəli forması hesab olunur.
• Hamiləlik pemfiqoidi (herpes). Nadir autoimmun patologiyadır. Yayılma tezliyi 0,002-0,025% təşkil edir. Allergen rolunu dəri örtüklərinin bazal membranının kollageninə qarşı çarpaz reaksiya törədən plasentar antigen oynayır. Qaşınma, urtikar, vezikulyoz səpgilərlə müşahidə olunur. Hamiləlik ağırlaşmaları, yenidoğulmuşlarda səpkilər və təkrar hestasiyalarda xəstəliyin residivlərinə rast gəlmək mümkündür

Hamiləlik dermatozlarının əlamətləri

Hestasion dəri xəstəliklərinin ümumi əlamətlərinə müxtəlif intensivlikli qaşınma, səpki, dəri örtüklərinin rənginin dəyişilməsi aiddir. Kliniki simptomatika dermatozların növündən asılıdır. Atopik dermatit adətən ilk dəfə doğan qadınlarda hestasiyanın I-II trimestrində aşkarlanır, lakin növbəti hamiləliklərdə də təkrarlana bilər.  Qaşınan ekzematoz və papulyoz səpgilər üz, boyun, yuxarı və aşağı ətrafların büküş sahələrində, ovuc, dabanlarda lokalizasiya olunur, az hallarda qarın nahiyəsinə yayılır. Qaşınan follikulitdə (atopik dermatitin nadir rast gəlinən variantı) sinə və kürəyin yuxarı hissəsində, əllər, çiyin, qarında tük follikullarının əsasında yerləşən, 2-4 mm ölçülü çoxsaylı papula, pustulalar yaranır.

Polimorf dermatoz ilk dəfə doğan xəstələrdə III trimestrdə, az hallarda doğuşdan sonra müşahidə olunur. Qaşınan qırmızı papula, pustulalar əvvəlcə qarın dərisində əmələ gəlir, sonra isə sinə, çiyin, sağrı, bud nahiyəsinə yayıla bilər. Lakin selikli qışalar, göbək ətrafı, üz, daban və ovuclar demək olar ki, heç bir zaman zədələmir. Elementlərin diametri 1-3 mm təşkil edir, birləşmiş polisiklik ocaqların formalaşması mümkündür.

Pemfiqoidli hamilələrdə urtikar, vezikulyoz, bulyoz səpkilər 4-7–ci aylarda göbəkətrafı nahiyədə yaranır, sonra isə sinə, kürək, ətraflarda qeyd olunur. Qovuqcuq və suluqların zədələnməsi zamanı eroziya, qabıqcıqlar yaranır. Əksər hallarda elementlər qruplaşır. Hər növbəti hamiləliklə pemfiqoid dermatozun yaranma dövrü tezləşir və xəstəlik daha ifadəli simptomatika ilə təzahür edir.

Qaraciyərdaxili xolestazın fərqləndirici xüsusiyyətlərinə hamilələrin 10%-də rast gəlinən intensiv dəri qaşınmasının birincili xarakteri və dəri saralmaları aiddir. Güclü qaşınma hissi adətən ovuc, dabanlarda, sonra isə qarın, kürək və bədənin digər hissələrində müşahidə olunur. Səpki ikincili olub, cızıqlar (ekskoriasiya) və papulalarla müşayiət olunur. Cox hallarda xəstəliyin kliniki əlamətləri III trimestrdə aşkarlanır.

Hamiləlik dermatozlarının ağırlaşmaları

Ağırlaşmaların yaranma ehtimalı xəstəliyin növündən asılıdır. Əksər hallarda hamiləlik dermatozları novbəti hestasiyalarda təkrarlanır. Hamiləlik dermatozları arasında mamalıq ağırlaşmalarının yaranmasına səbəb olmayan və dölə neqativ təsir göstərməyən forma- atopik dermatit daha qənaətbəxş sayılır. Lakin gələcəkdə dermatozdan əziyyət çəkən qadınların uşaqları atopik dəri xəstəliklərinə daha çox meylli olur. Polimorf dermatozlarda uşağın kiçik çəkiylə vaxtından qabaq doğulması mümkündür. Anticisimlərin transplasentar ötürülməsi ilə əlaqədar pemfiqoid dermatozlu qadınların uşaqlarının 5-10%-də tranzitor papulyoz və bulyoz səpgilər aşkarlanır.

Dermatozlar zamanı fetoplasentar çatışmazlıq, dölün hipotrofiyası, vaxtından əvvəl doğuş, ananın doğuşdan sonrakı tireoidit və diffuz toksiki zobunun inkişaf riski artır, həmçinin oral kontraseptivlərin qəbulu və aybaşı dövründə xəstəliyin residivlərinin yaranma ehtimalı yüksəlir. Hamilələrdə qaşınma vaxtından qabaq doğuş, mekoniumun amniotik mayeyə düşməsi, bətndaxili distress, yüksək konsentrasiyalı öd turşularının toksiki təsirindən dölün antenatal ölümü ilə ağırlaşa bilər.  Qaraciyərdaxili xolestaz zamanı K vitaminin sorulmasının azalması fonunda koaqulyasiya prosesləri pozulur, bu da doğuşdan sonrakı qanaxmalarla nəticələnir.

Hamiləlik dermatozlarının diaqnostikası

Klinik simptomların nəzərəçarpan olmasına baxmayaraq, səpgilərin qeyri-spesifikliyi, onların bir çox dəri xəstəliklərində də müşahidə olunması hamiləlik dermatozlarında düzgün diaqnozun qoyulmasını çətinləşdirir. Patologiyanın hamiləlik dövründə yaranması, mikrob zədələnmələrinin əlamətlərinin aşkarlanmaması, səpgilərin mərhələli inkişafı və dəridə yayılması onun hestasion mənşəli olmasına dəlalət edir.  Aşağıdakı üsullar diaqnostik cəhətdən daha informativ sayılır:

• Anticisimlərin miqdarının təyini. Atopik dermatitlər üçün allergik reaksiyaların spesifik markeri sayılan IgE —nin miqdarının artması xarakterikdir. Hamilələrin herpesində xəstələrin qanında IgG4 anticisimlərinin səviyyəsi yüksəlir, birbaşa immunoflüoressensiya zamanı bütün xəstələrdə bazal komplement 3-ün bazal membran boyunca yığılmasına rast gəlinir, bəzən bu hal IgG-nin toplanması ilə müşayiət olunur. İFA-nın köməyilə pemfiqoidə xas olan kollagen əleyhinə anticisimlər izlənilir.
• Dəri bioptatlarının müayinəsi. Pemfiqoid və polimorf dermatozlarda histoloji müayinələrin nəticələri daha informativ hesab edilir. Hər iki hallarda dermanın ödemi, toxumaların infiltrasiyası, perivaskulyar iltihab müşahidə olunur. Hamiləlik herpesi üçün subepidermal qovuqcuq, polmorf dermatozlarda isə epidermal spongioz patoqnomik əlamət sayılır. Hamilələrin atopik dermatiti və qaraciyərdaxili xolestaz zamanı patohistoloji dəyişikliklər az spesifik sayılır.
• Qanın biokimyəvi analizi. Mamalıq xolestazının standart diaqnostik üsulu piqment mübadiləsinin müayinəsi sayılır. Öd axımının pozulması nəticəsində qanda öd turşularının yüksək səviyyəsi aşkarlanır. Ağır gedişli dermatozlu hamilələrin 10-20%-də qanda bilirubinin miqdarı artır. 70% hallarda qaraciyər fermentlərinin, xüsusən ALT və AST-nin aktivliyi yüksəlir. Hestasion dermatozların digər formalarında qanın biokimyəvi göstəriciləri dəyişilməz qalır.

Zədələnmənin bakterial və göbələk mənşəli olmasını istisna etmək üçün sıyrıntı əkilməsi və ya səpgilərin möhtəviyyatının mikrofloraya görə analizi, lüminessent diaqnostika məsləhət görülür. Hestasion dermatozların müxtəlif formaları arasında, qoturluq xəstəliyi, dərman toksidermiya, diffuz neyrodermit, herpesşəkilli Dürinq dermatiti, seboreya, akne, mikrob mənşəli follikulit, ekzema, hepatit və qaraciyərin digər xəstəlikləri ilə differensial diaqnostika aparılır. Xəstənin müayinəsinə dermatoloq, göstərişlərə əsasən infeksionist, nevropatoloq, qastroenteroloq, hepatoloq, toksikoloq cəlb edilir.

Hamiləlik dermatozlarının müalicəsi

Dərinin hestasion zədələnmələrinin inkişafı adətən hamiləliyin davam etdirilməsinə mane olmur. Belə dermatozlar provokasion amillərin daimi təsirindən müalicəyə çətin tabe olsalar da, preparatların düzgün seçimi xəstəliyin kliniki simptomatikasının əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına imkan verir. Müalicə sxemi hamiləlik müddəti, qaşınmanın intensivliyi, səpgilərin növü və yayılmasına əsasən seçilir:

• Antihistamin preparatlar və membranostabilizatorlar. Histamin reseptorlarının blokadası iltihabi prosesin zəifləməsinə, qaşınma və səpgilərin azalmasına səbəb olur. Dölə təsir edə biləcəyini nəzərə alaraq (xüsusən I trimestrdə) ehtiyyatla təyin olunur. 2-3-cü nəsil antihistamin vasitələrə üstünlük verilir.
• Kortikosteroidlər. Güclü iltihabəleyhinə təsiri sayəsində qaraciyərdaxili xolestazdan başqa hestasion dermatozların bütün formalarında yüksək effekt verir. Adətən yerli şəkildə tətbiq olunur. Ağır gedişli pemfiqoid, polimorf dermatoz, atopik dermatitlərdə qısa kurslarla sistemli qlükokortikoidlərlə müalicə təyin olunur.
• Emolentlər. Zədələnmiş epidermisin bərpasında köməkçi vasitə kimi istifadə olunur. Dərini nəmləndirir və yumşaldır, hüceyrəarası lipid birləşmələrini bərpa edir, regenerasiyanı sürətləndirir. Emolentlərin əksəriyyəti dermatozlu hamilələrə əks-göstəriş deyil.
• Ursodezoksixol turşusu. Qaraciyərdaxili xolestazın müalicəsi zamanı təyin edilir. Hepatositlərdə kalsiumdan asılı α-proteinkinazaya təsir edir, öd turşularının toksiki fraksiyalarının konsentrasiyasını azaldır, onların bağırsaqda sorulmasını tormozlayır. Öd axımını gücləndirir.

Hestasion dermatozlarda hamiləlik adətən təyin olunmuş vaxtda təbii doğuşla sona çatdırılır. Dölün həyatı üçün təhlükəli olan ağır mamalıq xolestozu zamanı təcili doğuş aparılır. Doğuş hestasiyanın yenidoğulmuşun sağ qalma ehtimalının yüksək olan dövründə stimulyasiya edilir. Mamalıq göstəriciləri olduqda qeysəriyyə əməliyyatı aparılır.

Hamiləlik dermatozlarının proqnoz və profilaktikası

Hamiləlik dermatozlarında ana və döl üçün proqnoz adətən qənaətbəxş sayılır. Hamiləliyin düzgün aparılma taktikası və uşağın vəziyyətinin monitorinqi hətta xolestazın ağır hallarında ağırlaşmalarln qarşısını almağa kömək edir. Dermatozların xüsusi profilkatik üsulları mövcud deyil. Keçmiş hamiləlikdə hestasion dermatoz keçirmiş qadın hamiləliyin 12-ci həftəsinə qədər qadın məsləhətxanasında qeydiyyata düşməli, müntəzəm olaraq mama-ginekoloq, dermatoloq müayinəsindən keçməli, qida, məişət, peşə allergenləri ilə kontaktdan uzaq durmalı, bədən çəkisinə diqqət yetirməlidir. Pambıq tərkibli alt paltarlardan istifadə, gigiyenik qulluq,  dəri örtüklərinin nəmləndirilməsi məsləhət görülür.