Kriminal abort

Kriminal abort — qadının razılığı ilə hamiləliyin süni yolla dayandırılması olub, onun aparılma üsulu və hamiləlik müddətinə görə cinayət məcəlləsi nəzərdə tutulur. Qanunsuz abortun ağırlaşmaları halsızlıq, başgicəllənmə, huşun pozulması, selikli-irinli və qanlı vaginal ifrazat, qarnın aşağı hissəsində ağrı, hipertermiya, artan intoksikasiya və poliorqan çatışmazlığı ilə təzahür edə bilər. Kriminal abort vaginal güzgülərlə aparılan ginekoloji müayinə, bimanual palpasiya, kiçik çanaq orqanlarının USM vasitəsilə aşkarlanır. Ağırlaşmaların müalicəsi üçün antibiotiklər, hemostatiklər, infuzion terapiya, geniş spektrli cərrahi üsullardan istifadə olunur.

• Kriminal abortun səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Kriminal abortun əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Kriminal abortun müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Kriminal abort barədə ümumi məlumat

Kriminal (qeyri-leqal, qanunsuz, cinayət) abort qadının özü və ya onun razılığı ilə müvafiq tibbi təhsili olmayan şəxs tərəfindən hamiləliyin dayandırılmasıdır. Bir qayda olaraq, belə müdaxilələr müalicə müəssisələrindən kənarda həyata keçirilir. Mama-ginekoloq tərəfindən ixtisaslaşdırılmış tibb müəssisələrinin hüdudlarından kənarda  və ya tibbi və yaxud sosial göstəriş olmadan hestasiyanın 12-ci həftəsindən sonra aparılan abortlar da kriminal sayılır. Dünyada abort problemləri ilə məşğul olan Quttmaxer İnstitutunun (ABŞ) ekspertlərinin məlumatlarına əsasən hər il 20 milyondan çox hamiləlik qanunsuz yolla dayandırılır, ağırlaşmalar nəticəsində təxminən 70 000 qadın dünyasını dəyişir. Ən yüksək göstəricilər inkişaf etmiş ölkələrdə qeydə alınmışdır.

Kriminal abortun səbəbləri

Qadınlar tərəfindən hamiləliyin qanunsuz yolla pozulması sosial amillərlə: təhsil və mədəni səviyyə, sosial mənsubiyyət, arzuolunmaz hamiləliklərə cəmiyyətin münasibəti, hüquqi tənzimlənmənin prisipləri ilə əlaqədardır. Kriminal abortların ən geniş yayılmış səbəbləri aşağıdakılardır:

• Hamiləliyin gizlədilməsi. Tibb müəssisələrində kənarda hamiləliyin pozulmasına əsasən yeniyetmələr cəhd göstərir, çünki tibbi abortun aparılması üçün valideynlərin razılığı tələb olunur. Sirrin yayılma qorxusu ərinə xəyanət edən və ya nigahdan kənar hamiləliyi qəbul etməyən sosial qrupa aid olan qadınlar üçün əhəmiyyətli amil sayılır.
• Tibbi abortun gecikdirilməsi. Bir sıra ölkələrdə gecikmiş abortlarun aparılmasına (hestasiyanın 12-22-ci həftəsində) yalnız tibbi (İİV, vərəm və digər ağır xəstəliklər) və ya sosial (ərin ölümü, aidlədə uşaqların çoxluğu, nigahın pozulması) göstərişlər olduqda icazə verilir. 22-ci həftədən sonra döl canlı şəxs sayıldığından belə hallarda aparılan abortlar cinayət hesab olunur.
• Abortun qadağan edilməsi. Bir çox dövlətlərdə hamiləliyin süni yolla pozulması qanuni əsaslarla məhdudlaşdırılır və ya dini nöqteyi-nəzərdən qəbul edilmir. Arzuolunmaz uşaqdan azad olmaq üçün qadınlar özləri və ya kənar şəxsin köməyilə hestasiyanı pozmağa cəhd göstərirlər.
• Savadsızlıq. Bəzən hamilələr tibbi abortun nəticələrindən qorxaraq, «qoruyucu» abortiv üsullardan -termiki, fiziki təsirlərdən, hormonal preparatlar və ya uterotonik vasitələrdən istifadə edirlər. Bu metodların təsiri çox zəif olub, ana və dölə toksiki təsir riski ilə müşayiət olunur.

Kriminal abortun patogenezi

Kriminal abortun mexanizmi onun aparılma üsulundan asılıdır. Müxtəlif medikamentlərin (steroid antiprogestagen vasitələr, qadın cinsi hormonlarının sintetik analoqları, uterotonik preparatların) qəbulu embrionun ölümünə, implantasiya proseslərinin pozulmasına, uşaqlıq əzələsinin yığılmasının güclənməsinə və dölün xaric olunmasına səbəb ola bilər. Servikal kanala və uşaqlıq boşluğuna kimyəvi maddələr, müxtəlif əşyaların yeridilməsi döl yumurtasının zədələnməsi hesabına düşüyün stimulyasiyasına yönəldilir. Xüsusi tibbi alətlər vasitəsilə hestasiyanın qanunsuz yolla pozulması döl və onun qişalarının uşaqlığın divarından ayrılmasını təmin edir.

Tibb müəssisələrindən kənarda uşaqlıq yolu və ya uşaqlığa kimyəvi reagentlər, bitki hissəcikləri, müxtəlif əşya və hətta xüsusi alətlərin yeridilməsi zamanı adətən aseptika və antiseptika qaydalarına riayət olunmur. Nəticədə selikli qişaların infeksiyalaşması riski əhəmiyyətli dərəcədə artır. Orqan divarlarının zədələnməsi, uşaqlıq boşluğunda qan laxtaları və döl yumurtasının qalıqlarının yığılaraq, müxtəlif patogen mikroorqanizmlərin inkişafı üçün əlverişli qidalı mühit yaratması vəziyyəti daha da ağırlaşdırır. İnfeksion-iltihabi prosesə əvvəlcə endometrium, sonra isə uşaqlığın digər qişaları, uşaqlıq artımları, çanaq peritonu qoşulur. Adekvat tibbi yardım göstərilmədikdə infeksiyanın generalizasiyası-peritonit və sepsisin inkişafı mümkündür.

Kriminal abortun təsnifatı

Hamiləliyin qanunsuz yolla pozulmasının formalarının sistematizasiyası hamiləliyin müddətindən tutmuş abortun aparılmasında istifadə olunan üsul və vasitələrə kimi bütün çoxsaylı amillərə əsasən tərtib olunur. Bu tip yanaşma müvafiq tibbi riskləri nəzərə almağa və xəstəyə optimal sxem üzrə köməyin göstərilməsinə imkan verir. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri kriminal abortun aşağıdakı formalarını qeyd edirlər:

• Hamiləliyin müddətinə görə: erkən və gecikmiş abortlar. Adətən qadın aborta nə qədər gec qərar verirsə, bir o qədər ciddi ağırlaşmalar və uzaq nəticələrlə qarşılaşır. Bundan əlavə həyat qabiliyyəti olan dölün abort olunması qətl kimi qiymətləndirilə və cinayət məsuliyyətini ağırlaşdıra bilər.
• Abortun aparılma yerinə görə: ev şəraitində və qeyri-ixtisaslaşdırılmış tibb müəssisələrində yerinə yetiirlən abortlar. Hər 2 halda hestasiyanın pozulması kriminal hesab olunsa da, bu prosesin tibb müəsisəsindən kənarda aparılması qeyri-qənaətbəxş sonluğun yaranma ehtimalını artıraraq, daha ciddi fəsadlara səbəb olması ilə fərqlənir.
• Abortu icra edən şəxsdən asılı olaraq: hamiləliyin qadın tərəfindən özbaşına dayandırılması; tibb təhsili olmayan şəxs, qeyri-profilli mütəxəssis tərəfindən dölün abort olunması; ixtisaslaşdırılmış tibb müəssisələrindən kənarda mama-ginekoloq tərəfindən və ya müvafiq göstəriş aparılan abortlar. Bütün hllarda ağırlaşma ehtimalı mümkündür, lakin qeyri-mütəxəsislərin icra etdiyi abortlar daha təhlükəli hesab olunur.
• Abortun aparılma üsulunə görə: medikametoz, mexaniki, «ara» üsulları. Medikamentoz abortlarda hormonal preparatlar və uterotoniklərdən istifadə olunur. Mexaniki abortlar kimyəvi reagentlərdən istifadə olunmaqla uşaqlıq boşluğunun kateterizasiyası, vakuum-aspirasiya, küretaj, iti əşyaların yeriidlməsi, fiziki təsirlərin (qarına zərbə, ağır yük qaldırmanın) köməyilə icra edilir. «Ara» üsulllar zamanı müxtəlif dəmləmələrin içilməsi, xardal vannaları nəzərdə tutulur.
• Ağırlaşmaların xarakterinə əsasən: qanaxmalarla, infeksiyalaşma, zəhərlənmə, emboliya ilə nəticələnən abortlar. Uşaqlıq boşluğunda döl yumurtasının qalıqlarının qalması, travma, koaqulopatiyalar hemorragiyaya səbəb olur. İnfeksiyalaşmış abortlar ağırlaşmamış qızdırmalı (infeksiya uşaqlıqda lokalizasiya olunur), ağırlaşmış qızdırmalı (iltihab çanaq boşluğuna yayılır), septiki olur.

Kriminal abortun əlamətləri

Patoloji vəziyyətin kliniki təzahürləri qanunsuz müdaxilənin aparılma üsulundan asılıdır. Miometriumu stimulə edən hormonal vasitələr və preparatların qəbulu zamanı ürəkbulanma, qusma, başgicəllənmə, baş ağrıları ilə müşayiət olunan zəhərlənmə mümkündür. Toksiki vasitələrin (kinə, çovdar mahmızının) artıq miqdarda istifadə olunması ağır hallara gətirib çıxardır – təzyiq qəfil yüksəlir və ya artır, taxikardiya yaranır, ürəyin fəaliyyəti pozulur, huşun dumanlanması və itməsi qeyd olunur. Bəzi pasiyentlərdə medikamentoz abort fonunda arası kəsilməyən gur uşaqlıq qanaxmaları inkişaf edir.

Hestasiyanın mexaniki üsullarla dayandırılması zamanı 25-40% qadınlarda güclü uşaqlıq qanaxmaları, ümumi vəziyyətin və hemodinamika göstəricilərinin qısa müddət ərzində pisləşməsi izlənilir. Yüksələn hipertermiya, qasıqüstü nahiyədə intensiv ağrı, uşaqlıq yolundan axan seroz-irinli ifrazat infeksiyanın qoşulmasına dəlalət edir. Pasiyentin vəziyyəti nəzərəçarpacaq dərəcədə pisləşir: halsızlıq, tez yorulma, solğunluq, tərləmə, başgicəllənmə meydana çıxır. Ağciyər arteriyasının emboliyası zamanı döş qəfəsində kəskin ağrı, təngnəfəslik, taxikardiya, ölüm qorxusu müşahidə olunur.

Kriminal abortun ağırlaşmaları

Ümumdünya Səhiyyyə Təşkilatı tərəfindən abortlar (xüsusən krimimal abortlar) bir çox ölkələrdə qadınların reproduktiv sağlamlığının qorunmasının ən ciddi problemi hesab olunur.  İnkişaf etmiş ölkələrdə ana ölümlərinin 13-60%-i hestasiyanın qanunsuz yolla dayandırılmasının ağırlaşmaları nəticəsində baş verir. 80% hallarda ana ölümü sepsis, 14% hallarda — qanaxma, в 6% hallarda isə peritonitlə bağlı olur. Mexaniki və kimyəvi müdaxilələr zamanı uşaqlıq yolu və uşaqlığın cırılması, uşaqlıq divarı, sidik kisəsi, yoğun və nazik bağırsağın ilgəklərinin deşilməsi, selikli qışanın kimyəvi yanıqları, DDL-sindromu mümkündür. Qanaxma və iltihibai proseslər (kəskin endometrit, salpingit, adneksit) fonunda infeksion-toksiki şok, böyrək və qaraciyər çatışmazlıqlari inkişaf edə bilər.

Kriminal yolla hər zaman istənilən nəticə alınmadığından toksiki təsirlərə məruz qalan döldə inkişaf qüsurları yarana bilər. Ağırlaşmış qanunsuz abortların uzaq nəticələrinə xroniki endometrit, adneksit, kolpit, endoservisit, uşaqlıq boynunun eroziyası, aybaşı siklinin pozğunluqları aiddir. Əksər hallarda reproduktiv funksiya pozulur – adəti düşüklər, uşaqlıqdan kənar hamiləlik, fetoplasentar çatışmazlıq, anomal doğuş fəaliyyəti, ciftin kip bitişməsi və digər mamalıq ağırlaşmalarının riski artır. 40-80% hallarda kriminal abort sonsuzluqla nəticələnir. Bəzi qadınlarda abortdan sonra depressiya, suisidal fikirlər, özünü günahkar hiss etmə, seksual pozğunluqlar, psixoaktiv maddələrin istifadəsi ilə müşayiət olunan stress sindromu inkişaf edir.

Kriminal abortun diaqnostikası

Kriminal abortlar zamanı diaqnostik axtarışın məqsədi hamiləliyin  dayandırılması faktının təsdiqindən, reproduktiv orqanların vəziyyətinin və dölün xaric olunmasının obyektiv qiymətləndirilməsindən, mümkün zədələnmələrin aşkarlanmasından ibarətdir. Xəstə kriminal abort haqda məlumat vermədikdə aparılan hərtərəfli müayinə onun əlamətlərini aşkar etməyə imkan verir. Adətən müayinə aşağıdakı üsulları özündə birləşdirir:

• Ginekoloji kresloda baxış. Vaginal müayinə zamanı uşaqlığın yumşaq konsistensiyaya malik olması və onun böyüməsi qeyd olunur. Uşaqlıq yolunda qan laxtaları izlənilə bilər. Əksər hallarda uşaqlıq boynundan axan ifrazat müşahidə olunur. Bimanual palpasiyada qarnın aşağı hissəsində ağrı aşkarlanır. Perforasiyadan sonra yaranan hematoma uşaqlıq artımları nahiyəsində həcmli törəmə şəklində özünü büruzə verir. Uşaqlıq yolu tağlarının infiltrasiyası parametrit üçün xarakterikdir.
• Kiçik çanaq orqanlarının USM. Ultrasəs müayinə prosesində uşaqlıqda döl yumurtası və ya onun qalıqları aşkar edilir. Uşaqlıq boşluğunda qanın toplanması hesabına orqanın ölçülərinin böyüməsi mümkündür. Daha dəqiq vizualizasiya məqsədilə transabdominal USM transvaginal müayinə ilə tamamlanır. Bu üsul həmçinin uşaqlıq divarının qalınlığını və vəziyyətini, iltihabi prosesin digər orqanlara yayılmasını müəyyən etməyə imkan verir.

Kriminal abort faktını təsdiqləmək üçün əlavə olaraq qanın və sidiyin ümumi analizi təyin olunur. Qanın ümumi analizinin nəticələrində əksər hallarda eritrositlərin miqdarının azalması, leykositoz, EÇS-nin artması qeyd olunur. Mütəxəssislər hemostazın xarakterini (fibrinogen, protrombin, aktivləşmiş hissəvi tromboplastin vaxtını) qiymətləndirir, qanın biokimyəvi göstəriciləri (ALT, AST, ümumi zülal, qlükoza, ümumi bilirubin, sidik cövhəri, kreatinin səviyyəsi) müayyən edilir, EKQ aparılır. Ekstragenital ağırlaşmalara əsaslı şübhə yarandıqda qarın boşluğu orqanlarının USM, ağciyərlərin rentgenoqrafiyası, döş qəfəsi orqanlarının KT icra edilir. Kriminal abort hamiləliyin pozulması riski, ektopik hamiləlik, kəskin appendisit, beçəxor, plasentar poliplə differensiasiya olunur. Göstərişlərə əsasən infeksionist, uroloq, cərrah, nefroloq, hematoloq, angiocərrahın konsultasiyası təyin olunur.

Kriminal abortun müalicəsi

Hamiləliyin qanunsuz yolla pozulması zamanı xəstə təcili surətdə hospitalizasiya olunmalıdır. Həkim taktikası yaranmış ağırlaşmaların aradan qaldırılmasına yönəldilir. Terapevtik tədbirlər uşaqlıq və qarındaxili qanaxmalar, reproduktiv orqanların iltihabi xəstəlikləri, septiki vəziyyət, peritonit, emboliyanın müalicə protokollarına əsasən həyata keçirilir. Kriminal abortun ağırlaşmalarının konservativ terapiyası aşağıdakı qrup prepartların təyinindən ibarətdir:

• Antibiotiklər. Antibakterial terapiya infeksion-iltihabi proseslərin törədiciləri ilə mübarizəyə kömək edir. İmkan daxilində preparatların seçimində mikrorqanizmlərin həssaslığı nəzərə alınır. Dərman vasitələrinin parenteral yolla yeridilməsi ilə disbakteriozun profilkatikasının müştərək şəkildə aparılmasına üstünük verilir.
• Hemostatiklər. Qanın laxtalanma sisteminin pozulması nəticəsində yaranan davamlı hemorragiyalar zamnaı pandayandırıcı preparatlar göstəriş hesab olunur. Həm yerli, həm də sistemli şəkildə istifadə olunur. Hemostazın müxtəlif zəncirlərinə təsir edən koaqulyantlar qanın laxtalanmasını artıraraq, qanaxmanın dayanmasına səbəb olur.
• İnfuzion məhlullar. Koloid və kristalloid tərkibli məhlulların istifadəsi sirkulyasiya edən qanın həcminin və onun reoloji xüsusiyyətlərinin bərpasını, orqanizmin qidalanmasını və sürətli detoksikasiyasını (medikamentoz zəhərlənmələrdə bu xüsusiyyət çox vacibdir) təmin edir. Abortun çox ağır nəticələri zamanı hemosorbsiya, hemodializ icra olunur.

Kardiotonik preparatlar, hepatoprotektorlar, diuretiklər, antioksidantlar, antiaqreqantlar və digər dərman vasitələrinin təyini ilə aparılan intensiv simptomatik terapiya hamiləliyin kriminal yolla dayandırılması üçün xarakterik olan poliorqan dəyişikliklərinin korreksiyasına yönəldilmişdir. Konservativ terapiyanın heç bir nəticə vermədiyi hallarda əməliyyat göstəriş hesab olunur.

Cərrahi müdaxilənin həcmi aşkar olunan patologiyadan asılıdır. Endometrium, döl və onun qişalarının nekrozlaşmış qalıqları küretaj və ya vakuum-aspirasiya yolu ilə uşaqlıq boşluğundan evakuasiya olunur, uşaqlıq diqqətlə reviziya olunur. Tuboovarial iltihabi törəmələr zamanı tubektomiya, tubovarektomiya tətbiq olunur. Orqanın zədələnmə dərəcəsi və infeksion ağırlaşmaların olmasından asılı olaraq uşaqlıq divarı  perforasiyalaşan xəstələrə perforasiya dəıiyinin tikilməsi və ya histerektomiya məsləhət görülür. Pelvioperitonit və yayılmış peritonit əlamətləri aşkar olunduqda laparoskopik və ya laparotomik yolla qarın boşluğu sanasiya, reviziya olunur, drenajlanır, əksər hallarda uşaqlıq artımlarla birgə xaric olunur. Ağır halarda piylik, bağırsağın rezeksiyası aparılır, bağırsaq stoması, sistostoma formalaşdırılır.

Kriminal abortun proqnoz və profilaktikası

Qadın kriminal abortun törətdiyi fəsadlarla nə qədər gec həkimə müraciət edirsə, proqnoz bir o qədər ağır olur. Hestasiyanın mexaniki yolla dayandırılması zamanı  ağır pozğunluqların yaranması və ana ölümünün ehtimalı daha yüksək olur.

Profilaktik tədbirlərə kontrasepsiyanın fəal təbliğatının məktəb illərindən aparılması, risk qrupuna daxil olan qadınların kriminal müdaxilələrin təhlükəliliyi barədə maarifləndirilməsi, qadınların marağını nəzərə alaraq doğuş məsələlərinin qanunvericiliklə tənzimlənməsi, arzuolunmaz hamiləlik zamanı pasiyentlərin mama-ginekoloqun köməyi ilə təmin olunması aiddir.