Tam cift gəlişi

Tam cift gəlişi – ciftin atipik lokalizasiyası olub, plasentar toxumanın uşaqlığın daxili əsnəyini bütünlüklə örtməsi ilə xarakterizə olunur. Ağrı ilə müşayiət olunmayan müxtəlif intensivlikli qanlı ifrazatla təzahür edir. Axıntı əsasən hamiləliyin II yarısında yaranır. Diaqnostikada transvaginal USM, az hallarda MRT və vaginal müayinədən istifadə olunur. Doğuş yalnız Qeysəriyyə əməliyyatı ilə aparılır. Dölün natamam inkişafının əlamətləri və qanaxmanın kəsilməsi müşahidə edildikdə infuzion və anemiyaəleyhinə terapiya, tokolitik, qemostatik, dezaqreqantlar, göstərişlərə əsasən qlükokortikoidlər məsləhət görülür.

• Tam cift gəlişinin yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Tam cift gəlişinin əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Tam cift gəlişinin müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Tam cift gəlişi barədə ümumi məlumat

Tam (mərkəzi) cift gəlişinin tezliyi təxminən 0.08% təşkil edir. Təkrar doğan, 35 yaşdan yuxarı qadınlarda bu mamalıq patologiyasına 3 dəfə çox rast gəlinir. Son illərdə tam cift gəlişi daha sıx müşahidə olunur, bu da uşaqlıqdaxili müdaxilələr və abortların sayının artması ilə əlaqədardır. Mərkəzi cift gəlişində dölün ölüm riski 17-26%-ə çatdığından mütəxəssislərin əsas məqsədi anomaliyanı vaxtında aşkar etməkdən və hamiləliyin aparılmasının optimal taktikasını seçməkdən ibarət olur.

Tam cift gəlişinin səbəbləri

Ciftinn atipik lokalizasiyası döl yumurtasının lazımi yerə implantasiyasının mümkün olmaması nəticəsində baş verir. Tam  cift gəlişinin ehtimalını artıran əlamətlər 2 qrupa bölünür:

• Uşaqlıq amilləri. Endometriumun distrofiyası, uşaqlıq divarının çapıqlı dəyişiklikləri və vaskulyarizasiyasının pozulması zamanı plasentasiya şəraiti pozulur. Həmçinin xroniki və doğuşdan sonrakı endometrit, tez-tez təkrarlanan abortlar və digər invaziv prosedurlar, posttravmatik və ya postoperasion çapıqlar (cırılmalardan, miomatoz düyünün konservativ soyulmasından və s. sonra) nəticəsində oxşar patoloji vəziyyətlər yaranır.
• Döl amilləri. Əsnəyin örtülməsi ilə nidasiyaya döl yumurtasının proteazalarının aşağı aktivliyi səbəb ola bilər. Bu hal adətən dölün eritroblastozu və xromosom aberrasiyalar və ya hormonal disbalansla əlaqədar embrionun inkişafının ləngiməsi zamanı baş verir.

Əksər hallarda tam cift gəlişi anamnezində çoxsaylı doğuşlar olan, uşaqlığın hipoplaziyası, ikibuynuzlu və yəhərəbənzər uşaqlığın aşkarlandığı 35 yaşdan yuxarı qadınlarda müşahidə edilir. Keçmişdə anoloji problemin olması, siqaret və müəyyən narkotik vasitələrdən (məsələn, kokain) istifadə ciftin atipik lokalizasiyasının ehtimalını yüksəldir.

Tam cift gəlişinin patogenezi

Döl yumurtasının ilkin nidasiya sahəsinə əsasən mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəssisləri cift gəlişinin 2 formalaşma mexanimini ayird etmişdir. Birincili istmik cift zamanı uşaqlıq divarında kobud morfoloji dəyişikliklər və ya proteazaların aşağı konsentrasiyası nəticəsində mayalanmış yumurtahüceyrə uşaqlıq boğazı nahiyəsində endometriuma birləşir. İkincili istmik cift zamanı isə implantasiya uşaqlığın aşağı hissəsində baş verir, yalnız bundan sonra əsnəyə yayılır. Bu zaman decidua capsularis sahəsində xovlar saxlanılır, şaxəli xorion formalaşır. Sonrakı klinik şəkil cift toxumasının dartılma qabiliyyətinin olmaması, ciftin uşaqlıq divarından qopması zamanı xovlarası sahənin açılması ilə bağlı qanaxmalarla müşahidə edilir.

Tam cift gəlişinin təsnifatı

Exoqrafik müayinənin nəticələrinə görə tam cift gəlişi ciftin atipik yerləşməsinin III və IV dərəcəsinə uyğun gəlir. Cift toxumasının uşaqlığın əsnəyi nahiyəsində yerləşmə xüsusiyyətlərinə əsasən tam gəlişin 2 forması qeyd olunur:

• Asimmetrik. III dərəcəli gəliş zamanı (USM nəticələrinə görə) cift aşağı seqmentin əks tərəfinə sirayət edir, onun əsas hissəsi isə ön və ya arxa divarda yerləşir.
• Simmetrik. IV dərəcədə ciftin mərkəzi hissəsi uşaqlıq əsnəyini örtür, onun toxumaları uşaqlıq boşluğunun divarlarında simmetrik yerləşir.

Tam cift gəlişinin əlamətləri

Uşaqlıq əsnəyinin cift toxuması ilə örtülməsinin tipik əlaməti hamiləliyin II trimestrindən etibarən başlayan,  ağrı ilə müşayiət olunmayan al-qırmızı ifrazatdır. Müşahidələrin nəticələrinə əsasən tam cift gəlişi zamanı qanlı axıntı hamilələrin 1/3-də hestasiyanın 30-cu həftəsinə qədər, 1/3-də 33-34-cü həftəsində, qalan 1/3-də isə 36-cı həftədən sonra yaranır. Uşaqlıq yolundan axan ifrazat müxtəlif intensivliyə malik olub, sakitlik halında spontan şəkildə və ya fiziki yüklənmələr və yaxud uşaqlığın hipertonusu fonunda meydana çıxır. Pasiyentlərin əksəriyyətində doğuşun başlanmasına qədər belə qanaxmalar dəfələrlə təkrarlanır və özbaşına dayanır. Hər 5-ci qadında qanlı ifrazatlar özbaşına düşük əlamətləri – qarnın aşağı hissəsində kəskin tutmaşəkilli ağrılar və uşaqlığın tonusunun artması ilə müşayiət edilir.

Tam cift gəlişinin ağırlaşmaları

Tam cift gəlişinin ən ağır fəsadı onun gur mamalıq qanaxması ilə uşaqlığın divarından ayrılması hesab olunur. Bu hal çox zaman dölün ölümü ilə nəticələnir, ananın həyatı üçün təhlükə daşıyır. Əhəmiyyətli dərəcədə qan itirmə bəzən hipovolemik şok, DDL-sindromu, böyrək kanalcıqlarının və hipofizin nekrozu ilə ağırlaşır. Daimi spontan qanaxmalar anemiyaya, plasentar çatışmazlığa və dölün hipoksiyasına gətirib çıxarır. Bundan əlavə belə pasiyentlərdə ciftin bitişməsi, dölün patoloji köndələn və çəp vəziyyətləri, amnion kisəsinin vaxtından qabaq cırılması və doğuşun başlanması, doğuş gücünün zəifliyi ehtimalı yüksəlir.

Tam cift gəlişinin diaqnostikası

Qadın məsləhətxanalarında erkən qeydiyyata düşən və müntəzəm olaraq ginekoloji müayinələrdən keçən qadınlarda adətən mərkəzi cift gəlişi klinik siptomatikanın yaranmasından xeyli əvvəl aşkarlanır. Diaqnostika məqsədilə uşaqlıq boşluğunda döl və onun qişalarının vizualizasiyasına, eləcə də ciftin uşaqlıq divarına bitişmə dərinliyini qiymətləndirməyə imkan verən üsullardan istifadə olunur:

• Transvaginal USM. Üsulun dəqiqliyi 95% təşkil edir. Vaginal sonoqrafiya abdominal USM-dən sonra aparılır, üsulun tətbiqindən məqsəd ciftin uşaqlıq boynuna nisbətdə lokalizasiyasını təyin etməkdir.
• Çanaq orqanlarının MRT. Nadir hallarda- ultrasəs müayinəsi ilə dəqiq diaqnozun qoyulması mümkün olmadıqda məsləhət görülür. Cift və döl yumurtası elementlərinin maksimal dəqiq vizualizasiyasını təmin edir.

Vaginal müayinə çox nadir hallarda, qanaxma  gücləndikdə dərhal Qeysəriyyə əməliyyatını icra etmək üçün yalnız əməliyyat otağında aparılır. Palpasiya zamanı mama-ginekoloqu barmağı ilə dölün gəliş hissəsi arasında süngərəbənzər toxuma müəyyən edilir. Uşağın vəziyyətinin dinamik qiymətləndirilməsi üçün dölün kardiotokoqrafiyası tövsiyə olunur. Tam cift gəlişi ektopik uşaqlıq boynu hamiləliyi, normal yerləşmiş ciftin vaxtından qabaq ayrılması, uşaqlıq boynunun eroziya, polip və xərçəngi, uşaqlıq yolunun varikoz genişlənmiş venalarının zədələnməsi ilə differensiasiya edilir. İfadəli anemiya və qanın sistemli xəstəliklərinə şübhə yarandıqda hamilə qadın hematoloq müayinəsinə yönəldilir. Göstərişlər olduqda hamiləliyin aparılmasına terapevt, anestezioloq-reanimatoloq, neonatoloq cəlb olunur.

Tam cift gəlişinin müalicəsi

Ciftin lokalizasiyasını dəyişə bilən heç bir konservativ və cərrahi üsullar mövcud deyil. Tam cift gəlişi zamanı təbii doğuşlar mümkün olmadığından, hamiləlik yalnız Qeysəriyyə əməliyyatı ilə başa çatdırılır. Mamalıq taktikası vaxtından əvvəl doğuş riskinin azaldılmasına və massiv qanaxmalar zamanı dölün tez bir zamanda götürülməsinə yönəldilir. Tam cift gəlişinə şübhə yarandıqda pasiyent dərhal hospitalizasiya edilməlidir. Dölün tam yetişməməsi, doğuş fəaliyyətinin olmaması, qanlı ifrazatların kəsilməsi zamanı konservativ gözləmə taktikası seçilir. Ciddi yataq rejimi təyin olunur. Qanaxmadan sonra aşağıdakı müalicələr aparılır:

• İnfuzion terapiya. Fizioloji və kolloid məhlulların təyini sirkulyasiya edən qanın həcmini bərpa etməyə və onun reoloji xüsusiyyətlərini yaxşılaşdırmağa kömək edir.
• Anemiyaəleyhinə vasitə. Preparat anemiyanın ağırlıq dərəcəsinə əsasən seçilir. Yüngül hallarda dəmir tərkibli vasitələrdən, çoxlu qanitirmə zamanı isə qan və ya onun komponentlərinin köçürülməsindən istifadə olunur.
• Hemostaz və mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdıran preparatlar. Qanaxma qanın laxtalanma funksiyasının pozulması ilə müşayiət edildikdə təzə dondurulmuş plazma, trombositar kütlə, dezaqreqantlar damar daxilinə yeridilir.
• Tokolitiklər. Miometriumun hipertonusunu azaldan vasitələr ehtiyatla təyin olunur. Vəziyyətin stabilliyi və böyrəyin normal fəaliyyəti zamanı əksər hallarda maqnezium-sulfat məsləhət görülür.
• Qlükokortikoidlər. Yenidoğulmuşda respirator distress-sindromu riski yarandıqda yüksək dozlarda tətbiq edilir.  Yetişməmiş hamiləliklərdə ağciyərlərin inkişafını sürətləndirir.

Hamilənin həyatı üçün təhlükə daşıyan davamlı qanaxmalar təcili Qeysəriyyə əməliyyatına mütləq göstəriş sayılır. Planlı müdaxilə dölün bədən çəkisi 2500qramdan çox olduqda və onun ağciyər toxumasının yetişməsinin əlamətləri müşahidə edildikdə hestasiyanın 36-37-ci həftəsindən sonra icra edilir. Əməliyyatın üsulu və həcmi ciftin yerləşmə xüsusiyyətləri və birləşmə dərinliyinə əsasən müəyyən olunur. Kəsik korporal və ya uşaqlığın aşağı seqmentində aparılır. Davamlı gur qanaxmalar zamanı döl xaric edildikdən sonra uterotonik vasitələr yeridilir, uşaqlığın toxumasına tikiş qoyulur. Qanaxma dayanmadıqda uşaqlıq, yumurtalıq və daxili qalça arteriyası bağlanılır. Nadir hallarda və cifti həqiqi bitişməsi zamanı histerektomiya  həyata keçirilir. Postoperasion dövrdə mütləq qaydada antibakterial vasitələr damar daxilinə yeridilməlidir.

Tam cift gəlişinin proqnoz və profilaktikası

Proqnoz patologiyanın vaxtında aşkarlanmasından və həkimin taktikasından asılıdır. Tam cift gəlişi zamanı ana ölümünün göstəriciləri 0-a yaxındır, lakin belə qadınlarda adətən əməliyyat zamanı güclü qanaxma qeyd olunur. Perinatal ölümün səviyyəsi 10-25%-ə çatır, uşaqların əsas ölüm səbəbi onların tam yetişməməsi hesab olunur.

Birincili profilaktika məqsədilə qadın cinsiyyət orqanlarının infeksion-iltihabi xəstəliklərinin vaxtında müalicəsi, abortların və əsassız invaziv müdaxilələrin (diaqnostik qaşıma, konservativ miomektomiya və s.) istisna edilməsi məsləhət görülür. Ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün təyin olunan vaxtlarda mama-ginekoloq müayinəsi və USM aparılması tövsiyə olunur.