Xorioamnionit

Xorioamnionit — döl qişaları və amnion mayesinin polimikrob assosiasiyalar tərəfindən törədilən infeksion iltihabıdır. Hipertermiya, uşaqlıq nahiyəsində ağrı, uşaqlıq yolundan irinli və ya qan qarışıqlı ifrazatlarla təzahür edir. Xəstəliyin minimal simptomatika ilə subklinik gedişi mümkündür. Diaqnoz ginekoloji baxış, dölün KTQ, laborator müayinələr, kiçik çanağın USM nəticələrinə əsasən qoyulur. Belə hallarda hamiləlik təcili surətdə təbii doğuş və ya Qeysəriyyə əməliyyatı ilə başa çatdırılmalı, eyni zamanda intensiv antibakterial, iltihabəleyhinə, infuzion terapiya aparılmalıdır.

• Xorioamnionitin yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Xorioamnionitin əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Xorioamnionitin müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Xorioamnionit barədə ümumi məlumat

Xoriamnionit (intraamniotik infeksiya, amniotik infeksion sindrom) əksər hallarda II trimestrdə yaranır, müxtəlif müəlliflərin fikrincə bu xəstəlik hamilələrin 0,9-10,5%-də aşkarlanır. III trimestrdə xəstəliyin inkişafı adətən dölyanı mayenin vaxtından əvvəl itirilməsindən sonra uzunmüddətli susuz dövrlə əlaqədardır. Patologiyaya çox zaman xroniki genital və ekstragenital infeksiyalardan əziyyət çəkən qadınlarda rast gəlinir. Antenatal infeksiyalaşmanın vaxtında diaqnostika və müalicəsinin aktuallığı xoriomanionitin hamiləliyin vaxtından əvvəl pozulmasının (spontan düşük) ən geniş yayılmış səbəblərindən olması, döl və ana üçün təhlükəli sayılan ağırlaşmaların yaranma ehtimalını artırması ilə bağlıdır.

Xorioamnionitin yaranma səbəbləri

Dölü əhatə edən qişaların iltihabı polimikrob infeksion xəstəlik olub, iki və daha artıq patogen və ya şərti-patogen mikroorqanizmlərin assosiasiyaları tərəfindən törədilir. Xorioamnionitin törədicilərinə B qrupundan olan streptokokk, peptostreptokokk, stafilokokk, bağırsaq çöpləri, mikoplazma, ureaplazma, enterokokk, xlamidiya, trixomonada, qonokokk, qardnerella, kandida, bakteroidlər, sadə herpes virusu, sitomeqalovirus və s. aiddir. İltihabi prosesin başlanması üçün aşağıda qeyd edilən şərtlərdən bir neçəsinin müştərəkliyi tələb olunur:

• İnfeksion ocağın olması. Amnion qişalarının infeksiyalaşması adətən qalxan yolla baş verir. Bakterial vaginoz, vulvovaginit, kolpit, endoservisit, endometrit fonunda xorioamnionitin inkişaf riski artır. Salpingit, ooforit, adneksit zamanı enən yolla infeksiyalaşma mümkündür. Mikroorqanizmlərin xroniki infeksiyanın ekstragenital ocaqlarından hematogen yolla yayılması istisna olunmur.
• Döl qişalarının tamlığının pozulması. Fizioloji hamiləliklərin 98%-də amnion mayesi steril olur. Döl qişaları və uşaqlıq boynu kanalını bağlayan selik onu infeksiyalaşmadan müdafiə edir. İstmiko-servikal çatışmazlıq, dölyanı mayenin axması, döl kisəsinin deşilməsi zamanı bu qoruyucu mexanizmlərin təsiri zəifləyir. 24 saatdan artıq davam edən susuz dövrün müşahidə olunduğu doğuşlarda iltihabın yaranma ehtimalı xüsusilə artır.
• İnvaziv diaqnostik və müalicəvi manipulyasiyalar. Bəzən ağırlaşmış gedişli hamiləliklər zamanı, dölün inkişaf anomaliyaları və ya xəstəliklərinə şübhə yarandığı hallarda döl kisəsi və uşaqlıq boşluğuna daxil olmaqla müəyyən müayinələr aparılır. Xorioamnionitin inkişafı baxımından ən təhlükəli üsullar amnioskopiya, amniosentez, kordosentez, plasentosentez hesab olunur. İnfeksiyalaşma həmçinin qanın bətndaxili köçürülməsi və amnioinfuziya prosesində mümkündür.
• İmmunitetin zəifləməsi. Orqanizmin müdafiə gücünün zəifləməsi zamanı şərti-patogen və patogen mikroorqanizmlər daha aktiv şəkildə çoxalır. İmmun çatışmazlığın provokasiyaedici amillərinə soyuqdəymə xəstəlikləri, ekstragenital patologiyanın kəskinləşməsi, uzunmüddətli və ya intensiv fiziki və yaxud psixi yüklənmələr, birbaşa və ya ikincili immunosupressor təsirli preparatların qəbulu aiddir.

Xorioamnionitin yaranma riski həmçinin təbii doğuşların başlanması ilə artır, dol qişalarının deşilməsindən sonra dəfələrlə barmaqla vaginal müayinənin aparılması və ya dölün vəziyyəti və uşaqlığın yığılma aktivliyinin xarakteristikası barədə obyektiv məlumatlar almaq üçün uşağın daxili kardiotokoqrafiyasının tətbiqi xəstəliyin ehtimalını daha da yüksəldir.

Xorioamnionitin patogenezi

Hamiləliyin normal gedişi zamanı Toll-bənzər reseptorların bir neçə növündən ibarət  təbii plasentar müdafiə mexanizmləri xorion və digər döl qişalarında iltihabi dəyişikliklərin inkişafına mane olur. Bu reseptorlar mikroorqanizmin liqandlarını müəyyən edir və epitelin zədələnməsinə qarşı protektiv reaksiya yaradır. Defenzinlər, proteinazanın sekretor leykositar inhibitorları, elafinlərin ifrazı bakteriyaların lizisinə və onları zədələyən amillərin inaktivasiyasına səbəb olur. İnfeksion agentlərin qalxan, enən və ya hematogen yolla kütləvi şəkildə daxil olması yerli immuniteti  pozur, onlar tərəfindən sintez olunan proteazalar döl qişalarının tərkib hissəsi olan kollagen lifləri dağıdaraq,  ciftə birbaşa zədələyici təsir göstərir.

Xoriamnionit zamanı iltihabi prosesin inkişafına gətirib çıxaran dolayı təsirlər sitotoksik sitokinlər və matriks metaloproteazaların ifrazı, apoptozla bağlıdır. Dölyanı mayedə mikrob forfolipazalarının yüksək konsentrasiyası toxuma fosfolipidlərindən prostaqlandinlərin sintezini sürətləndirir, bu da doğuş fəaliyyətinin vaxtından əvvəl başlanması ilə müşayiət olunur. Döl infeksiyalaşmış amnion mayesini udaraq, bətndaxili yoluxur. Xəstəliyin 80%-dən çox hallarında fetoplasentar kompleks zədələnir – iltihab xovlararası sahəyə yayılır, bazal desidual qişanın damarları tromblaşır.

Xorioamnionitin təsnifatı

Xorioamnionitin klinik formalarının sistemləşdirilməsi zamanı patoloji prosesin gedişi – onun inkişaf sürəti və klinik əlamətlərin ifadəliliyi nəzərə alınır. Dölyanı qişaların toxumalarında gedən morfoloji dəyişikliklər və ağırlaşmaların yaranam ehtimalı iltihabın kəskinliyindən birbaşa asılıdır. Mamalıq və ginekologiya sahəsinin mütəxəsisləri tərəfindən xorioamnionitin 2 formasını ayırd  edilir:

• Kəskin. Xəstəliyin daha çox yayılmış formasıdır. İltihab sürətlə inkişaf edir, ifadəli simptomatika ilə təzahür edir. Dölü əhatə edən qişalarda leykositar infiltratlar formalaşır, prosesə adətən cift, xorion, amnion, göbək ciyəsi cəlb olunur. Damarların xorional vaskulit, funikulit şəklində zədələnməsi xarakterik sayılır.
• Xroniki. Çox nadir hallarda, əsasən herpes, sifilis, toksoplazmozun qeydə alındığı pasiyentlərdə müşahidə edilir. Arterial hipertenziya, şəkərli diabet, rezus-uyğunsuzluqla müştərək şəkildə inkişaf edir. Ağırlaşmaların olmasına görə təyin edilir. Ciftdən kənar qişaların limfositar infiltrasiyası və xroniki villit aşkarlanır.

Xorioamnionitin əlamətləri

Xəstəliyin kəskin gedişi zamanı hamilələrdə qarnın aşağı hissəsində müxtəlif intensivlikli ağrılar yaranır. Ağrı qasıq, oma nahiyəsinə irradiasiya edə, qarnın ön divarından uşaqlığın palpasiyası zamanı  güclənə bilər. Bədən hərarəti çox vaxt  38° С –dən yüksək olur, ifadəli titrətmə, nəbzin sürətlənməsi (ürək vurğularının sayı  dəqiqədə 100-ə qədər artır) qeydə alınır. Qadının ümumi vəziyyəti pisləşir, halsızlıq, tez yorulma müşahidə edilir. Uşaqlıq yolundan xoşagəlməz iyli boz-yaşıl (irinli) və ya qan qarşıqlı axıntılar ifraz oluna bilər. Bir sıra hallarda xorioamnionit simptomsuz gedərək, hamiləliyin qəfil pozulmasından sonra və ya doğuşdan sonrakı dövrün xarakterik ağırlaşmalarına əsasən aşkar edilir.

Xorioamnionitin ağırlaşmaları

Xorioamnionitin ən ciddi ağırlaşmalarına fetoplasentar  çatışmazlıq, döl qişalarının vaxtından əvvəl cırılması, normal yerləşmiş ciftin ayrılması, II-III trimestrlərdə vaxtından əvvəl doğuşlar aiddir. Belə hamilələrdə bakteremiya, doğuş fəaliyyətinin zəifliyi, doğuşdan sonra atonik qanaxmalar, tromboemboliya, doğuşdan sonrakı endometrit, mamalıq peritoniti, çanaq absesləri, doğuş prosesində qazanılmış travmatik yaraların infeksion ağırlaşmalarına daha çox rast gəlinir. Koaqulopatiyalar, septiki şok, respirator distress-sindrom mümkündür. Normal fəaliyyətə malik fetoplasentar kompleksin pozulması dölün inkişafını ləngidə bilər. Yenidoğulmuşlarda doğuş zamanı travmatik zədələnmə, anadangəlmə neonatal infeksiya (pnevmoniya, sepsis, meningit), serebral iflic və ölüm riski yüksəkdir.

Xorioamnionitin diaqnostikası

Xorioamnionit hamiləliyin gedişinə ciddi təhlükə törətdiyindən xəstəliyin inkişafına şübhə yarandıqda bütün müayinələr təcili qaydada yerinə yetirilir.  Diaqnostika prosesi dölyanı qişaların lokal iltihabının əlamətlərinin aşkarlanmasına, dölün vəziyyətinin qiymətləndirilməsinə və törədicinin aşkarlanmasına yönəldilir. Diaqnozun qoyulmasında aşağıdakı üsullardan istifadə olunur:

• Ginekoloji kresloda baxış. Bimanual vaginal müayinə uşaqlıq divarının ağrılı olmasını, servikal kanalın genişlənməsini müəyyən edir. Toxumaların ödemi hesabına uşaqlığın ölçüləri hamiləlik müddətinə uyğun gəlməyə bilər. Vaginal güzgülərin köməyilə xarakterik ifrazatlar izlənilir.
• Dölün kardiotokoqrafiyası. Xoriamnionit zamanı fetoplasentar kompleksin fəaliyyətinin pozulmasının və dölün bətndaxili infeksiyalaşmasının əlaməti kompensator taxikardiya sayılır. Qişalar zədələndikdə dölün ürək yığılmalarının tezliyi dəqiqədə 160 vurğudan artıq olur.
• Laborator analizlər. Pozğunluğun tipik laborator əlamətlərinə qanın ümumi analizində 15∙10⁹/l-dən yüksək leykositoz və EÇS-nin artması aiddir. Həmçinin leykoformulanın sola meylliyi ümumi iltihabi dəyişikliklərə dəlalət edir. C-reaktiv zülalın səviyyəsi 5,0mq/l-dən çox olur.
• Uşaqlıq və dölün USM. Xorioamnionitin ultrasəs kriteriyasına plasentra toxumanın qalınlaşması, xovlararası və subxorial sahənin genişlənməsi daxildir. Ciftin vaxtından əvvəl yetişməsi əlamətləri, dölyanı mayenin miqdar və keyfiyyətinin dəyişməsi müəyyən edilir.
• Bakterioloji müayinələr. Vaginal yaxmanın mikroskopiyası və bakterial əkilmə infeksion-iltihabi prosesin törədicilərini təyin etməyə imkan verir. Göstərişlərə əsasən mikrobioloji analizlər infeksiyanın aşkarlanmasının xüsusi üsulları (İFA, İFR, PZR) ilə tamamlanır.

Döl qişalarının iltihabi zədələnməsinin əlavə əlamətlərinə estriolun səviyyəsinin azalması, xorionik qonadotropinin miqdarının artması, tromboaqreqasiyanın güclənməsinin hemostazın plazma həlqəsinin pozğunluqları ilə müştərəkliyi aiddir. Doğuşdan sonra iltihabın olması döl qişalarının histoloji müayinəsində aşkarlanır. Differensial diaqnostika endometrit, reproduktiv orqanların digər iltihabi xəsətlikləri, qarın boşluğunun kəskin cərrahi patologiyası ilə aparılır. Ehtiyac olduqda cərrah, infeksionist, uroloq, neonatoloqun konsultasiyası təyin edilir.

Xorioamnionitin müalicəsi

Döl qişalarının iltihabı hamiləlinin təcili hospitalizasiyasına və onun yataq rejiminə keçirilməsinə göstəriş sayılır. Pasiyentin aparılma taktikası hamiləliyin tez bir zamanda başa çatdırılmasına (stimulyasiya olunan doğuş və ya Qeysəriyyə əməliyyatı) və eyni zamanda massiv antibakterial və simptomatik terapiyanın aparılmasına yönəldilir. Müalicə doğuşdan sonrakı dövrdə də davam etdirilir. Doğuş üsulu iltihabi dəyişikliklərin ifadəliyi, susuz dövrün müddəti (dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması zamanı), qadın və dölün vəziyyətinə əsasən seçilir. Medikamentoz terapiya aşağıdakı terapevtik məsələlərin həllinə kömək edir:

• İnfeksion agentlərlə mübarizə. Adətən xorioamnionit zamanı antibiotikoqrammanın nəticələrinin əldə olunmasından əvvəl geniş təsir spektrinə malik, xlamidiya və mikoplazmalara da təsir edən antibiotiklərdən istifadə olunur. Sonralar floranın həssaslığından asılı olaraq, təyinatlar korreksiya oluna bilər.
• Antibiotikoterapiyanın ağırlaşmalarının profilaktikası. Antibakterial vasitələrin farmakoterapevtik və farmakodinamik xarakteristikalarına əsasən pasiyentə antihistamin, göbələkəleyhinə preparatlar məsləhət görülə bilər. Normal mikrofloranın bərpası üçün eubiotiklər tətbiq edilir.
• İnfuzion terapiya. Hemodinamikanın ifadəli pozğunluqları, ümumi intoksikasiyanın əlamətləri zamanı dezintoksikasion, kolloid və duz məhlulları təyin olunur. Göstərişlərə əsasən ürək fəaliyyətini, periferik mikrosirkulyasiyanı, hemostaz göstəricilərini yaxşılaşdıran preparatlar damcı üsulu ilə venadaxilinə yeridilir.
• İltihabi proseslərə təsir. Qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatların tətbiqi iltihab mediatorlarının sekresiyasını, hipertermiya zamanı bədən hərarətini azaltmağa imkan verir. QSİƏP həmçinin reseptorların ağrı hissiyyatının həddini artırmaqla ağrını zəiflətməyə qadirdir.

Xoriamnionitin aşkarlandığı pasiyentlərə vitamin-mineral kompleksləri, immunostimuləedici vasitələrin təyini sağalma prosesini sürətləndirir, ağırlaşmaların ehtimalını azaldır. Reabilitasiya dövründə fizioterapevtik üsullar – UYT-terapiya, infraqırmızı lazer terapiya, elektroimpuls terapiya göstəriş sayılır.

Xorioamnionitin proqnoz və profilaktikası

Xoriamnionit vaxtında aşkar edildikdə proqnoz qənaətbəxşdir. Xəstəlik nə qədər gec yaranarsa, dölün zədələnmə ehtimalı bir o qədər az olur.

Profilaktik tədbirlərə genital infeksiyalar, ekstragenital patologiyaların diaqnostika və müalicəsi üçün qadın məsləhətxanalarında erkən qeydiyyata düşmə aiddir. İnvaziv prenatal diaqnostikanın əsaslı təyini, dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması zamanı təcili hospitalizasiya, hamiləlik və doğuşun optimal aparılma taktikasının seçilməsi məsləhət görülür.