Qadın sonsuzluğu

Qadın sonsuzluğu – kontraseptiv vasitələrdən istifadə etməyən və müntəzəm cinsi həyat yaşayan qadınlarda 1,5-2 il və daha çox müddət ərzində hamiləliyin baş verməməsi ilə xarakterizə olunur. Sonsuzluğun 2 forması ayırd edilir: mayalanmaya mane olan geridönməyən patoloji proseslər (qadın cinsiyyət sisteminin inkişaf anomaliyaları) nəticəsində yaranan mütləq sonsuzluq və korreksiyaya tabe olan nisbi sonsuzluq. Bundan başqa birincili (əgər qadında heç vaxt hamiləlik müşahidə olunmamışsa) və ikincili (anamnezdə hamiləlik varsa) sonsuzluq da qeyd edilir. Qadın sonsuzluğu həm kişi, həm də qadın üçün ağır psixoloji travmadır.

• Qadın sonsuzluğunun yaranma səbəbləri
• Qadın sonsuzluğunun diaqnostikası
• Qadın sonsuzluğunun müalicəsi

Qadın sonsuzluğu barədə ümumi məlumat

Əgər qadında 1 il və ya daha artıq müddət ərzində hamiləlikdən qorunma üsulları istifadə olunmadan müntəzəm cinsi münasibətlər fonunda hamiləlik baş vermirsə, bu zaman sonsuzluq diaqnozu qoyulur. Mütləq sonsuzluq qadında mayalanmaya mane olan geri dönməyən anatomik dəyişikliklərlə  (uşaqlıq, fallop boruları, yumurtalıqların olmaması, cinsiyyət orqanlarının inkişaf anomaliyaları) xarakterizə olunur. Nisbi sonsuzluq zamanı isə onu yaradan səbəblər müxtəlif müalicə üsulları ilə aradan qaldırıla bilər.

Bundan əlavə birincili (anamnezdə hamiləliyin olmaması) və ikincili (təkrari hamiləliyin baş tutmaması) sonsuzluq da müşahidə edilir. Ailədə sonsuzluq 10-15% cütlüklərdə rast gəlinir. Bunların 40%-də sonsuzluğun səbəbi kişi ilə bağlı olur (impotensiya, keyfiyyətsiz sperma, eyakulyasiyanın pozulması), qalan 60% hallarda isə qadının payına düşür.

Sonsuzluğun səbəbi cütlüyun 1 və ya hər 2 üzvünün sağlamlığı ilə əlaqəli ola bilər, bu səbəbdən hər iki nəfərin  müayinədən keçməsi mütləqdir. Fiziki sağlamlıq faktorundan əlavə ailədə psixi ve sosial problemlərin olması da sonsuzluğa səbəb ola bilər. Sonsuzluğun düzgün müalicə taktikasının seçilməsi üçün onu yaradan səbəbi təyin etmək lazımdır.

Qadın sonsuzluğunun yaranma səbəbləri

Sonsuzluğun qadın faktorlarına aiddir:

• prolaktinin yüksek sekresiyası;
• hipofizin şişləri;
• aybaşı siklinin hormonal disbalans nəticəsində yaranan müxtəlif pozulmaları (amenoreya, oliqomenoreya və s.);
• cinsiyyət orqanlarının inkişaf qüsurları;
• ikitərəfli boru keçməməzliyi;
• endometrioz;
• kiçik çanaqda olan bitişmələr;
• cinsiyyət orqanlarının qazanılmış inkişaf qüsurları;
• cinsiyyət orqanlarının vərəm mənşəli zədələnmələri;
• sistemli autoimmun xəstəliklər;
• postkoital testin mənfi nəticələri;
• psixoseksual pozulmalar;
• sonsuzluğun naməlum səbəbləri.

Mayalanmaya mane olan səbəblərə əsasən qadın sonsuzluğunun aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• endokrin (hormonal) mənşəli sonsuzluq
• boru-peritoneal mənşəli sonsuzluq
• uşaqlıq mənşəli sonsuzluq
• endometrioz mənşəli sonsuzluq
• immunoloji sonsuzluq
• naməlum etiologiyalı (idiopatik) sonsuzluq

Endokrin mənşəli sonsuzluq

Aybaşı siklinin ovulyasiyasını təmin edən hormonal tənziminin pozulması nəticəsində baş verir. Endokrin sonsuzluq üçün anovulyasiya (follikuldan yetişmiş yumurtahüceyrənin ayrılmaması və ya yumurtahüceyrənin yetişməməsi nəticəsində ovulyasiyanın olmaması) xarakterikdir. Bu da hipotalamo-hipofizar nahiyənin xəstəlikləri və ya travmaları, prolaktin hormonunun normadan artıq ifrazı, polikistoz yumurtalıqlar sindromu, progesteron çatışmazlığı, yumurtalıqların şiş və iltihabı xəstəlikləri və s. nəticəsində yaranır.

Boru mənşəli sonsuzluq

Yumurtahüceyrənin fallop boruları ilə uşaqlıq boşluğuna qədər keçdiyi yolda anatomik maneənin olması (hər iki uşaqlıq borusunun olmaması və ya tam keçməməzliyi) nəticəsində inkişaf edir. Peritoneal mənşəli sonsuzluq zamanı maneə uşaqlıq borularında deyil, onlarla yumurtalıqlar arasında olur. Boru-peritoneal mənşəli sonsuzluq adətən bitişmə prosesləri və ya borunun daxilində yumurtahüceyrənin hərəkətini təmin edən kirpiklərin atrofiyası ilə əlaqəli olur.

Uşaqlıq mənşəli sonsuzluq

Uşaqlığın anatomik qüsurları ilə (anadangəlmə və ya qazanılmış) bağlıdır. Uşaqlığın anadangəlmə anomaliyalarına onun natamam inkişafı (hipoplaziya), uşaqlığın ikiləşməsi, yəhərəbənzər uşaqlıq və ya uşaqlıqdaxili arakəsmənin olması aiddir. Qazanılmış qüsurlara uşaqlıqdaxili sinexiyalar və ya onun çapıq deformasiyaları, şişləri aiddir. Uşaqlığın qazanılmış qüsurları uşaqlıqdaxili müdaxilələr (cərrahi yolla hamiləliyin dayandırılması-abortlar) nəticəsində yaranır.

Endometrioz mənşəli sonsuzluq

Bu xəstəlikdən əziyyət çəkən qadınların 30%-də aşkar edilir. Endometriozun sonsuzluğa təsir mexanizmi tam öyrənilməmişdir, lakin qeyd etmək lazımdır ki, yumurtalıq və borularda rast gəlinən endometrioz toxuması normal ovulyasiya və yumurtahüceyrənin hərəkətinin çətinləşməsinə mane olur.

İmmunoloji sonsuzluq

İmmunoloji sonsuzluğun yaranması qadında antispermal anticisimlərin (spermatozoidlərə və ya embriona qarşı yaranan spesifik immunitet) olması ilə əlaqədardır. Əksər hallarda sonsuzluq bir deyil, 2-5 və daha çox amillərin müştərək təsiri nəticəsində yaranır. Bir sıra hallarda sonsuzluğu yaradan səbəblər cütlüyün hər 2 üzvü tam yoxlandıqdan sonra da naməlum qalır. İdiopatik (naməlum) mənşəli sonsuzluq müayinə olunan cütlüklərin 15%-də rast gəlinir.

Qadın sonsuzluğunun diaqnostikası 

Sonsuzluğun diaqnostikasında sorğunun aparılması

Sonsuzluğun yaranma səbəblərınin aşkarlanması və diaqnostikası üçün ginekoloqun konsultasiyası mütləqdir. Xəstənin ümumi və ginekoloji sağlamlığı barədə aşağıda sadalanan məlumatların toplanılması və düzgün qiymətləndirilməsı böyük əhəmiyyət kəsb edir:

1. Şikayətlər (ümumi əhval-ruhiyyə, sonsuzluğun müddəti, ağrı sindromu, onun lokalizasiyası və aybaşı ilə əlaqəsi, bədən çəkisinin dəyişmesi, süd vəziləri və cinsi yollardan axan ifrazatın olması, ailədə psixoloji vəziyyət).

2.Ailəvi və irsi faktor (ana və yaxın qohumlarda infeksion və ginekoloji xəstəliklər, xəstə doğularkən ana və atanın yaşı, onların sağlamlıq vəziyyəti, zərərli vərdişlərinin olub olmaması, ananın hamiləlik və doğuşlarının sayı,  onların gedişi, kişinin sağlamlığı və yaşı.).

3.Qadının xəstəlikləri (keçirilmiş infeksiyalar, o cümlədən cinsi xəstəliklər, əməliyyatlar, travmalar, yanaşı gedən ginekoloji və digər xəstəliklər).

4.Aybaşı funksiyasının xarakteri (ilk aybaşının başlanma vaxtı, müntəzəmliyinin qiymətləndirilməsi, davam etmə müddəti, ağrılı olması, aybaşı zamanı itirilən qanın miqdarı, pozğunluqların yaranma vaxtı).

5.Cinsi funksiyanın qıymətləndirilməsi (cinsi həyata başlama yaşı, cinsi partnyorların və evliliklərin sayı, cinsi münasibətlərin xarakteri- libido, müntəzəmlik, orqazm, cinsi əlaqə zamanı  diskomfort, əvvəllər istifadə olunmuş kontraseptik üsul).

6.Fertillik qabiliyyəti (hamiləliklərin sayı, onların gedişinin xüsusiyyətləri, sonluğu, doğuş prosesinin gedişi, doğuş zamanı və sonra ağırlaşmaların olması).

7.Aparılan müayinə və müalicə üsulları, onların nəticələri (laborator, endoskopik, rentgenoloji, funksional müayinə üsulları; medikamentoz, cərrahi, fizioterapevtik və digər müalicə növləri və onların nəticələri).

Sonsuzluğun diaqnostikasının obyektiv müayinə metodları 

Obyektiv müayinə metodları 2 yerə bölünür: ümumi və xüsusi:

Sonsuzluğun diaqnostikasında aparılan ümumi müayinə üsulları xəstənin ümumi vəziyyətini  qiymətləndirməyə imkan verir. Bu üsullara müayinə (bədən quruluşunun növünün təyini, dəri və selikli qişaların vəziyyətinin, tüklənmənin xarakteri, süd vəzilərinin vəziyyəti və inkişaf dərəcəsinin qiymətləndirilməsi), qalxanabənzər vəzinin, qarnın palpasiyası, bədən hərarətinin, AT-nin ölçülməsi daxildir.

Sonsuzluqdan əziyyət çəkən qadınların xüsusi müayinə üsulları çoxsaylı olub, laborator, funksional, instrumental və digər müayinələrdən ibarətdir. Ginekoloji müayinə zamanı tüklənmə, xarici və daxili cinsiyyət vəzilərinin, bağ aparatının quruluş və inkişaf xüsusiyyətləri, cinsi yollardan axan ifrazat qiymətləndirilir. Sonsuzluğun diaqnostikasında geniş istifadə olunan funksional müayinə üsülları aşağıdakılardır:

• Temperatur əyrisinin qurulması və analizi (bazal hərarətin göstəricilərinə əsasən) – yumurtalıqların hormonal aktivliyi və ovulyasiyanın başlanmasını qiymətləndirməyə kömək edir;
• Servikal indeksin təyini – orqanizmin estrogenlərlə doyma dərəcəsini göstərən uşaqlıq boynu seliyinin keyfiyyətinin bal sistemi ilə qiymətləndirilməsi;
• Postkoital test– uşaqlıq boynu sekretində spermatozoidlərin aktivliyinin öyrənilməsi və antispermal cismlərin qiymətləndirilməsi məqsədilə aparılır.

Sonsuzluq zamanı aparılan diaqnostik laborator üsullar arasında qan və sidikdə hormonların təyini böyük rol oynayır. Hormonal testləri ginekoloji, mammoloji müayinələr, cinsi akt və  səhər oyanışından dərhal sonra (bəzi hormonların, xüsusən də prolaktinin səviyyəsi dəyişə bilər)  aparmaq olmaz. Daha dəqiq nəticələr almaq üçün hormonal testlər bir neçə dəfə təkrarlanmalıdır. Sonsuzluq zamanı aşağıdakı növ hormonal analizlər daha informativ sayılır:

• DHEA-S (dehidroepiandrosteron sulfat) və 17-ketosteroidlərin sidikdə təyini – böyrəküstü vəzin qabıq maddəsinin funksiyasını qiymətləndirmək üçün;
• Prolaktin, testosteron, kortizol, tireoid hormonların (T3,T4, TTH) səviyyəsinin aybaşı siklinin 5-7-ci günündə qan plazmasında təyini- onların follikulyar fazaya təsirini qiymətləndirmək üçün;
• Aybaşı siklinin 20-22-ci günündə qan plazmasında progesteronun səviyyəsinin təyini- ovulyasiya və sarı cismin fəaliyyətini qiymətləndirmək məqsədilə;
• Aybaşı funksiyasının pozğunluqları (oliqomenoreya və amenoreya) zamanı follikul stimulə edici (FSH), lüteinləşdirici (LH), prolaktin, estradiol və s. hormonların səviyyəsinin təyini.

Hormonal sınaqlar

Sonsuzluğun diaqnostikasında reproduktiv aparatın ayri-ayri hissələrinin vəziyyətini və onların bu və ya digər hormonun qəbuluna qarşı reaksiyasını daha dəqiq təyin etməyə imkan verən hormonal sınaqlardan geniş istifadə olunur:

• Progesteron sınağı (norkolutla) – amenoreya zamanı orqanizmin estrogenlə doyma dərəcəsini və endometriumun yeridilmiş progestrona qarşı reaksiyasını təyin etmək üçün;
• Hormonal preparatların birindən istifadə etməklə (qravistat, non-ovlon, marvelon, ovidon, femoden, silest, demulen, triziston, trikvilar) aparılan siklik və ya estrogen-gestagen sınağı – endometriumun steroid hormonlara resepsiyasının təyin etmək üçün;
• Klomifen sınağı (klomifenlə) – hipotalamo-hipofizar-yumurtalıq sisiteminin qarşılıqlı təsirini qiymətləndirmək üçün;
• Metoklopramid sınağı– hipofizin prolaktinsekretor qabiliyyıtinin təyin etmək üçün;
• Deksametazon sınağı – kişi cinsi hormonları üstünlük təşkil edən qadınlarda onların mənbəyini aşkar etmək üçün (böyrəküstü vəzi və ya yumurtalıqlar.

İmmunoloji sonsuzluğun diaqnostikası üçün qan plazmasında və servikal selikdə antispermal anticisimlərin (spermatozoidlərə qarşı spesifik antitellər – ASAT) səviyyəsi təyin edilir.  Sonsuzluq zamanı qadının reproduktiv funksiyasına təsir edən cinsi infeksiyaların (xlamidioz, qonoreya, mikoplazmoz, trixomoniaz, herpes, sitomeqalovirus və s. yoxlanılması böyük əhəmiyyət kəsb edir. Rentgenoqrafiya və kolposkopiya sonsuzluğun diaqnostikasının informativ metodlarından sayılır.

Uşaqlıqdaxili bitişmələr və ya fallop borularının bitişmə mənşəli keçməməzliyi fonunda yaranan sonsuzluq zamanı xəstələr vərəmə görə mütləq yoxlanılmalıdır (ağciyərlərin rentgenoqrafiyası, tuberkulin sınaqları, histerosalpinqoskopiya, endometriumun müayinəsi). Aybaşı ritmi pozulmuş    xəstələrdə neyroendokrin patologiyanı (hipofizin zədələnməsi) inkar etmək üçün kəllənin və türk yəhərinin rentgenoqrafiyası aparılır. Sonsuzluq zamanı xroniki infeksion proseslərin təzahür forması olan eroziya, endoservisit və servisitin əlamətlərini aşkar edən kolposkopiya üsulunun aparılması vacibdir.

Histerosalpinqoqrafiyanın (uşaqlıq və fallop borularının rentgenoqramması) köməyilə uşaqlıq şişləri və anomaliyaları, uşaqlıqdaxili bitişmələr, endometrioz, uşaqlıq borularının keçməməzliyi, çox hallarda sonsuzluğa səbəb olan bitişmə prosesləri aşkar edilir. USM aparılması uşaqlıq borularının keçirmə qabiliyyətini yoxlamağa imkan verir. Endometriumun vəziyyətini dəqiqləşdirmək üçün diaqnostik qaşınma aparılır. Götürülmüş material histoloji müayinəsi aparılır və endometriumun dəyişiklərinin aybaşı siklinə uyğunluğu qiymətləndirilir.

Sonsuzluğun diaqnostikasının cərrahi üsulları

Diaqnostikanın cərrahi üsullarına histeroskopiya və laparoskopiya aiddir. Histeroskopiya – xarici tağından yeridilən optik aparat – histeroskopla uşaqlıq boşluğunun müayinəsidir. ÜST-nın tövsiyələrinə əsasən müasir ginekologiya histeroskopiya metodunu uşaqlıq fmənşəli sonsuzluqdan əziyyət çəkən qadınların vacib diaqnostik standartlarına daxil etmişdir.

Histeroskopiyanın aparılmasına göstərişlər:

• Birincili və ikincili sonsuzluq, adəti düşüklər;
• Endometriumun hiperplaziyası və polipi, uşaqlıqdaxili bitişmələr, uşaqlığın inkişaf anomaliyaları, adenomioza şübhə yarandıqda;
• Aybaşı siklinin pozulması, gur aybaşı, asiklik uşaqlıq qanaxmaları;
• Uşaqlığın boşluğuna doğru böyüyən mioma;
• EKM–nin uğursuz cəhdləri və s.

Hesteroskopiya servikal kanal, uşaqlıq boşluğu, onun ön, arxa və yan divarlarını, fallop borularının ağız hissəsini  ardıcıl olaraq daxildən müayinə etməyə, endometriumun vəziyyətinin qiymətləndirməyə və patoloji törəmələri aşkar etməyə imkan verir.  Histeroskopik müayinə adətən stasionarda ümumi narkoz altında apaılır. Histeroskopiya zamanı həkim uşaqlığın daxili qatını yoxlamaqla yanaşı, bəzi törəmələri xaric edə və ya endometrium toxumasından histoloji analiz məqsədilə fraqment götürə bilər. Histeroskopiyadan sonra 1-3 gün ərzində xəstə evə buraxılır

Laparoskopiya qarnın ön divarının mikrokəsiklərindən yeridilmiş optik aparat vasitəsilə kiçik çanaq orqanları və boşluğunun müayinəsidir.   Laparoskopik diaqnostikanın dəqiqliyi 100%-ə yaxındır. Bu muayinə üsulu histeroskopiya kimi həm diaqnostik, həm də müalicəvi məqsədlə aparılır. Laparoskopiya stasionar şəraitdə ümumi narkoz altında aparılır. Ginekologiyada laparoskopiyanın aparılmasına göstərişlər aşağıdakılardır:

• Birincili və ikincili sonsuzluq;
• Uşaqlıqdan kənar hamiləlik, yumurtalığın apopleksiyası, uşaqlığın perforasiyası və digər təcili hallar;
• Uşaqlıq borularının keçməməzliyi;
• Endometrioz;
• Uşaqlığın mioması;
• Yumurtalıqların kistoz dəyişiklikləri;
• Kiçik çanaqda bitişmə prosesləri və s.

Əməliyyatın qansız olması, əməliyyatdan sonrakı dövrdə kəskin ağrılar və kobud tikişlərin olmaması, bitişmələrin yaranma ehtimalının minimum olması laparoskopiyanın danılmaz üstünlüklərindən sayılır. Xəstə laparoskopiyadan 2-3 gün sonra evə yazılır.  Cərrahi endoskopik üsullar az travmatikliyi, eləcə də sonsuzluğun müalicə və diaqnostikasında yüksək effektivliyi ilə seçilir, bu da onların reproduktiv yaş dövründə olan qadınların müayinəsində geniş tətbiq olunmasına şərait yaradır.

Qadın sonsuzluğunun müalicəsi

Sonsuzluğun müalicəsi haqda qərar aparılan bütün müayinələrin nəticələri qiymətləndirildikdən və onun yaranma səbəbi müəyyən olunduqdan sonra qəbul edilir. Adətən müalicə sonsuzluğun birinci dərəcəli səbəbinin aradan qaldırılmasından başlanır.  Qadın sonsuzluğunun müalicəsində istifadə olunan üsullar 2 yerə bölünür: xəstənin reproduktiv funksiyasının bərpasına yönəldilmiş konservativ və ya cərrahi üsul; təbii yolla mayalanma mümkün olmadıqda istifadə olunan köməkçi reproduktiv texnologiya.

Endokrin mənşəli sonsuzluq zamanı hormonal pozğunluqların korreksiyası və yumurtalıqların stimulyasiyası aparılır. Korreksiyanın qeyri-medikamentoz üsuluna dietoterapiya və fiziki aktivliyin artırılması yolu ilə çəkinin normalizasiyası (piylənmə zamanı), fizioterapiya aiddir.  Endokrin mənşəli sonsuzluğun əsas medikamentoz müalicə üsulu hormonal terapiyadır. Follikulun yetişmə prosesi USM və qanda hormonların miqdarının dinamikasına əsasən izlənilir.  Düzgün seçilmiş hormonal müalicə sonsuzluğun bu formasından əziyyət çəkən xəstələrin 70-80% -də hamiləliklə nəticələnir.

Boru-peritoneal mənşəli sonsuzluğun müalicənin əsas məqsədi laparoskopiya vasitəsilə uşaqlıq borularının keçiriciliyinin bərpa olunmasıdır. Bu üsulun effektivliyi 30-40% təşkil edir. Uşaqlıq borularının uzunmüddətli bitişmə səbəbindən keçməməzliyi zamanı süni mayalanmadan istifadə etmək məsləhət görülür. Embrioloji mərhələdə embrionların kriokonservasiyası mümkündür, bu da təkrar EKM–ya ehtiyac olduqda onların əldə olunmasını asanlaşdırmaq məqsədi daşıyır.

Uşaqlıq mənşəli sonsuzluqda uşaqlığın inkişaf qüsurları zamanı rekonstruktiv-plastik əməliyyat aparılır.  Belə hallarda hamiləliyin baş vermə ehtimalı 15-20% təşkil edir. Uşaqlıq mənşəli sonsuzluğun cərrahi korreksiyasının(uşaqlığın olmaması, onun ağır inkişaf qüsurları) və hamiləliyin sərbəst daşınmasının mümkünsüzlüyü hallarında surroqat ana xidmətindən istifadə olunur. Bu halda embrion xüsusi seçilmiş surroqat ananın uşaqlığına yeridilir.

Endometrioz mənşəli sonsuzluq zamanı patoloji ocaqları xaric etməklə aparılan laparoskopik endokoaqulyasıyadan istifadə olunur. Laparoskopiyanın nəticəsi medikamentoz müalicə ilə möhkəmləndirilir. Hamiləliyin baş vermə ehtimalı 30-40% təşkil edir.

İmmunoloji sonsuzluqda adətən kişinin spermasının suni inseminasiyası ilə suni mayalanma aparılır.  Bu üsul servikal kanalın baryerini keçməyə imkan verir və immunoloji sonsuzluq hallarının 40%-də hamiləliyin baş verməsinə kömək edir. Mənşəyi məlum olmayan sonsuzluqların müalicəsi çətinliklərlə müşayiət olunur. Bu hallarda adətən reproduktiv texnologiyanın köməkçi üsullarından istifadə olunur. Bundan əlavə suni mayalanmaya göstərişlər aşağıdakılardır:

• boru keçməməzliyi və ya fallopiya borularının olmaması;
• endometriozun konservativ və müalicəvi laparoskopik terapiyasından sonra;
• sonsuzluğun endokrin formasının müalicəsi nəticə vermədikdə;
• mütləq kişi sonsuzluğu;
• yumurtalıqların funksiyasının sönməsi;
• sozsuzluğun uşaqlıq formalarının bəzi halları;
• hamiləliyin baş tutmasına mane olan yanaşı patologiyalar.

Suni mayalanmanın əsas üsulları aşağıdakılardır:

• donor və ya kişinin sperması ilə uşaqlıqdaxili inseminasiya üsulu (KSSI, DSSI);
• ekstrakorporal mayalanma üsulu (EKM);
• yumurtahüceyrə daxilinə spermatozoidin hüceyrədaxili inyeksiyası (ICSI, IMSI üsulları);
• donor yumurtahüceyrəsi və ya donor embrionundan istifadə;
• surroqat analıq.

Sonsuzluğun müalicəsinin effektivliyi ailənin hər 2 üzvünün, xüsusən də qadının yaşından asılıdır. 37 yaşdan sonra qadınların hamilə qalmaq ehtimalı kəskin azalır. Bu faktı nəzərə alaraq, sonsuzluğun müalicəsinə erkən başlamaq lazımdır. Sonsuzluğun bir çox formaları ənənəvi və ya alternativ müalicə üsullarına tabe olur.