Rektovaginal fistula

Rektovaginal fistula — düz bağırsaqla uşaqlıq yolunun boşluqları arasında anadangəlmə və ya qazanılmış xarakterli patoloji əlaqənin olmasıdır. Qaz, selik və nəcisin uşaqlıq yolundan xaric olması, dispareuniya, dizurik pozğunluqlarla təzahür edir. Diaqnostika məqsədilə vaginal baxış, rektovaginal müayinə, rektoromanoskopiya, fistuloqrafiyadan istifadə olunur. Müalicə yalnız cərrahi yolladır: rektovaginal arakəsmənin qüsurunun kəsilməsi və/ və ya onun pasiyentin toxumaları, kollagen yamaq və ya tıxacla bərpası.

• Rektovaginal fistulanın yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Rektovaginal fistulanın əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Rektovaginal fistulanın müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Rektovaginal fistula barədə ümumi məlumat

Rektovaginal fistulalara nisbətən az rast gəlinir. Onlar yalnız 0,001% hallarda anadangəlmə olur, xəstəliyin böyüklər arasında yayılması 0,33% təşkil edir. Patologiya əsasən reproduktiv yaşda olan qadınlarda qeydə alınır, bu da doğuş travmaları ilə sıx bağlıdır. Adətən rektovaginal arakəsmənin fistulaları kiçik ölçülü olur (1,0-2,0 mm diametrində), bəzən fistula dəliyi bir neçə santimetrə çata bilər. Xəstəlik pasiyentin həyatı üçün təhlükə daşımasa da onun klinik təzahürləri kifayət qədər diskomfort törədir. Belə fistulaların xaric edilməsi üzrə klassik əməliyyatlar 1/3 hallarda residivlərlə nəticələndiyindən ginekologiya və proktologiya sahəsinin mütəxəssisləri tərəfindən daha az invaziv və effektiv müdaxilələrin axtarışları davam edir.

Rektovaginal fistulanın səbəbləri

Uşaqlıq yolu və düz bağırsağın divarlarının  bir-birinə sıx söykənməsi ilə əlaqədar müəyyən amillərin təsirindən rektovaginal arakəsmənin tamlığı pozularaq, düz bağırsaq-uşaqlıq yolu fistulası formalaşır. Onun yaranma  səbəblər aşağıdakılardır:

• Doğuş travmaları. İri dölün doğulması, onun vakuum-ekstraksiyası və ya çanaq sonluğundan dartılması, mamalıq maşalarının qoyulması, dölparçalayıcı əməliyyatların aparılması zamanı düz bağırsaqla uşaqlıq yolu arasındakı arakəsmə cırıla bilər.
• Doğuşun ləng gedişi. Uzunmüddətli susuz dövrdə dölün başının çanaq sümüklərinə sıxılması nəticəsində yumşaq toxumaların işemiyası səbəbindən nekroz baş verir. Zədələnmə sahəsi iri olduqda doğuşun 3-8-ci günündə fistula formalaşır. Dölün anomal vəziyyəti və ananın dar çanağı patologiyanın yaranma riskini daha da artırır.
• Doğuşdan sonrakı cırılmaların infeksiyalaşması. Uşaqlıq yolu divarlarının, arxa keçid və ya anal sfinkteri qaldıran əzələlərin vaxtında tikilməsinə baxmayaraq, yara yenə də iltihablaşa bilər. Belə hallarda onun sağalması ləngiyir, rektovaginal divarda tikişlər aralanır, fistula yaranır.
• Düz bağırsağın travması. Düz bağırsağın xoş və bədxassəli törəmələrinin çıxarılması üzrə cərrahi müdaxilələr zamanı rektovaginal arakəsmə zədələnə bilər. Nadir hallarda belə travmalar tibbi manipulyasiyalar (imalənin ucluğunun, termometrin kobud yeridilməsi və s.) və ya anal cinsi əlaqə nəticəsində qazanılır.
• Cinsiyyət orqanları və bağırsaq xəstəlikləri. Kron xəstəliyi, düz bağırsağın divertikulyozu rektovaginal arakəsmənin zədələnməsi ilə ağırlaşa bilər. Uşaqlıq boynu, uşaqlıq yolu, yoğun bağırsaq xərçəngindən əziyyət çəkən pasiyentlərdə həcmli törəmənin parçalandığı hallarda toxumaların destruksiyası mümkündür.
• Abseslər. Uşaqlıq yolu və düz bağırsaq arasında fistula yolu paraproktit, cinsiyyət orqanlarının vərəmi, sifilis zamanı irinin açılma yerində formalaşır.

Rektovaginal fistulanın patogenezi

Rektovaginal arakəsmədə fistulaların yaranmasının əsas həlqəsi uşaqlıq yolu ilə müqayisədə düz bağırsaqda yüksək təzyiqin olmasıdır. Bu orqanlar arasında istənilən patoloji əlaqə zamanı bağırsağın selikli qişası uşaqlıq yoluna çevrilir. Onun qüsurun kənarlarına sirkulyar birləşməsi üçün maksimum 7 gün tələb olunur. Yaranmış kanala daim bağırsaq möhtəviyyatı töküldüyündən zədələnmə sahəsinin qranulyasiyası baş vermir. Tipik dodağabənzər fistulanın tam formalaşması adətən 4 aydan çox çəkmir (ləng gedişli doğuşlar və ya dəlib-keçən yaralanmalar zamanı toxumaların massiv əzilmə halları istisna sayılır).

Rektovaginal fistulanın təsnifatı

Rektovaginal fistulaların təsnifatının əsasını onların forması və anal dəliyin kənarına nisbətən lokalizasiyası təşkil edir. Fistulaların  aşağıdakı formaları ayırd edilir:

• Hündür—anusun kənarından 60mm-dən uzaq məsafədə yerləşən
• Orta— anal dəliyin kənarından 30-60mm məsafədə lokalizasiya olunan
• Aşağı — arxa keçiddən 30mm-dən az məsafədə yerləşən.

Fistulaların əksəriyyəti klassik dodağabənzər formaya malik olur, onların uşaqlıq yoluna və düz bağırsağa açılan dəlikləri bir-birinə müvafiqdir, kanal qısa və düz olur. Kəskin paraproktit, kolit və ya anal nahiyənin dəlib-keçən yaralanmalarında borulu fistulalar formalaşır, onlar çoxsaylı kanallar, pararektal toxumada irinlə dolu kisəyəbənzər boşluğun formalaşması ilə xarakterizə edilir.

Rektovaginal fistulanın əlamətləri

Klinik simptomatika fistula yolunun ölçüləri və lokalizasiyasından asılıdır. Patologiyanın tipik əlaməti bağırsaq qazları, selik (kiçik dəliklər) və nəcis kütlələrinin (iri fistulalar) uşaqlıq yolundan xaric olmasıdır. Bəzi pasiyentlərdə infeksiyanın qoşulduğu hallarda vaginal ifrazatlar irinli olur, uşaqlıq yolu və aralıq nahiyədə diskomfort, ağrı, göynəmə, qaşınma yaranır. Cinsi akt zamanı fistulanı formalaşdıran və əhatə edən iltihablaşmış toxumaların gərilməsi ilə əlaqədar qadın ağrı hiss edir. İntensiv ağrı sindromu cinsi həyatı çətinləşdirir.

Pasiyent gigiyena qaydalarına riayət olunmasına baxmayaraq, xoşagəlməz iyin onu daima müşayiət etməsindən şikayətlənir, bu da tədricən psixoemosional pozğunluqlara- əhval-ruhiyyənin pozulması, depressiya, əsəbilik, ağlağanlığa gətirib çıxarır. İltihabın sidik-ifrazat sisteminə yayılması klinik şəkilə dizurik pozğunluqların – sidik ifrazı zamanı kəskin ağrıların əlavə olunması ilə təzahür edir.

Rektovaginal fistulanın ağırlaşmaları

Rektovaginal fistulalar cinsiyyət və sidik-ifrazat sistemi orqanlarının lokal və qalxan infeksion-iltihabi xəstəlikləri ilə ağırlaşır. Belə pasiyentlərdə əsasən kəskin və xroniki kolpit, endoservisit, endometrit, salpingit, adneksit, parametrit, uretrit və sistit inkişaf edir. Uşaqlıq artımlarının iltihabi prosesə cəlb olunması zamanı aybaşı siklinin pozulması, hətta menstruasiyanın tamamilə kəsilməsi mümkündür. Sonsuzluq və düşük riski artır. MBT tərəfindən qəbizlik və ya əksinə ishal kimi fəsadlar qeydə alınır.

Rektovaginal fistulanın diaqnostikası

Rektovaginal fistulalalara şübhə yarandıqda fistula kanalını aşkar etməyə, onun ölçüləri, forma və lokalizasiyasını qiymətləndirməyə imkan verən kompleks müayinələr təyin olunur. Patologiyanın diaqnostikasında tətbiq olunan ən informativ üsullar aşağıdakılardır:

• Ginekoloji baxış. Vaginal güzgülərin köməyilə uşaqlıq yolunun arxa divarında xarakterik dəlik müəyyən edilir. Manual müayinə fistulanı təsdiq edir, ətraf toxumaların çapıqlaşmasını üzə çıxarır. Ehtiyac olduqda düyməşəkilli zonddan istifadə oluna bilər.
• Bimanual rektovaginal müayinə. Adi ginekoloji baxışın imkanlarını genişləndirir, düz bağırsağın ön divarında fistula dəliyini, eləcə də onun uşaqlıq yolu ilə əlaqəsini aşkar etməyə imkan verir.
• Rektoromanoskopiya. Bu üsulun köməyilə düz bağırsağın selikli qişasında olan fistula dəliyi asanlıqla təyin olunur. Şübhəli hallarda endoskopik aparatla müayinə üçün toxuma götürülür.
• Fistuloqrafiya. Diaqnostikanın informativ üsullarından sayılır. Fistulaya kontrast maddə yeritməklə fistula yollarının sayı, istiqaməti, uzunluğu, boşluqların olması dəqiq müəyyən edilir.

Diaqnostikanın çətinlik törətdiyi hallarda əlavə üsullar qismində xromorektoromanoskopiya, düz bağırsağın rektal ötürücü ilə USM, vagino-, prokto- və irriqoqrafiya məsləhət görülür.  Anal sfinkterin funksional vəziyyətini qiymətləndirmək üçün elektromioqrafiya və sfinkterometriya icra olunur.  Rektovaginal fistula ilə ağırlaşan xəstəliklərlə – bədxassəli şişlər, divertikulyoz, Kron xəstəliyi və s. ilə differensial diaqnostika aparılır. Diaqnozun qoyulmasına ginekoloqdan əlavə adətən proktoloq cəlb edilir.

Rektovaginal fistulanın müalicəsi

Xəstəliyin yeganə müalicə üsulu cərrahi yol sayılır. Rektovaginal arakəsmənin kəskin travması zamanı qüsur ilk 18 saat ərzində tikilməlidir. Belə yanaşma septiki ağırlaşmaların yaranma ehtimalını minimuma endirir. Formalaşmış fistulaların likvidasiyası çətin proses olub, 2 mərhələdə yerinə yetirilir. Minimal klinik əlamətlərlə (selik və qazın az miqdarda xaric olması, ağrı sindromu və ağırlaşmaların müşahidə edilməməsi) təzahür edən kiçik ölçülü fistulalar aşkarlandıqda gözləmə taktikası tətbiq olunur.

70% hallarda fistulanın cərrahi müalicəsindən 2-3 ay əvvəl nəcisin ifraz olunması məqsədilə qarnın ön divarına  kolostoma qoyulur. Bu zaman bağırsağın aşağı hissələrində yerli iltihabın müalicəsi üçün  əlverişli şərait yaranır, bəzi fistulalar özbaşına sağalır.

Hazırda rektovaginal fistulaların cərrahi müalicəsinin 30-dan çox üsulu mövcuddur. Onlar aparılma yolu (rektal, aralıq, vaginal, geniş sahəli zədələnmələrdə boşluqlu) və plastika texnikasına görə fərqlənirlər. Toxuma qüsurunun aradan qaldırılması üçün  aşağıdakı üsullar  icra olunur:

• Auto- və ya allotransplantat. Çapıqlı- dəyişilmiş toxumanın və dəliyin kəsilməsindən sonra fistula pasiyentin öz toxumalarının loskutu və ya kollagen yamaqla bağlanılır. Autotransplantasiya üçün düz bağırsaq və ya uşaqlıq yolu toxumaları və yaxud kiçik çinsiyyət dodağının əsasından damar-piy loskutu götürülür.
• Bioloji kollagen tıxaclar. Bü üsul təhlükəsizliyi və az invazivliyi ilə səciyyələnir. Müdaxilə kəsik aparılmadan həyata keçirilir, bu zaman fistula kanalına kollagen liflərdən hazırlanmış obturator yeridilir. Tıxac düz bağırsaq tərəfdən tikişlərlə fiksə edilir, rektovaginal divarın qüsurunu effektiv şəkildə örtür, bir neçə həftə ərzində yerli toxumalarla əvəz olunur.
• Titan klipslər. Rektovaginal arakəsmənin fistulalarının yeni müalicə üsulu olub, nikel-titandan hazırlanan, forma yaddaşına malik xüsusi klipslə kanal divarının sıxılmasına əsaslanır. Ağrısız olması və postoperasion dövrün yüngül gedişinə görə digər üsullardan fərqlənir.

Göstərişlər olduqda fistula kanalının likvidasiyası üzrə cərrahi müdaxilə ön levatoroplastika, vaginoplastika və sfinkteroplastika ilə (anusu yığan əzələnin qüsuru zamanı) tamamlanır. Fistula tam sağaldıqdan sonra kolostoma bağlanılır.

Rektovaginal fistulanın proqnoz və profilaktikası

Rektovaginal arakəsmənin toxuması çox nazik və adətən çapıqlı-iltihabi proseslərin təsirindən dəyişilmiş olur. Bu səbəbdən ənənəvi əməliyyatlar zamanı xəstəliyin residivlərinin tezliyi 18-32%, bioloji kollagen tıxacların tətbiq olunduğu hallarda isə 10-15% təşkil edir. 3-4 ay müddətində dayanıqlı nəticə əldə olunmadıqda radikal müdaxilə təkrar aparılır. Müalicə taktikası düzgün yerinə yetirildikdə 96% pasiyentlərdə müsbət nəticələr əldə olunur. Əgər cərrahi müdaxilədən sonra qadın hamiləlik planlaşdırarsa, o zaman doğuş üsulu kimi yalnız Qeysəriyyə əməliyyatı icra edilməlidir.

Profilaktika məqsədilə dar çanaq, iri döl, uşağın anomal vəziyyətləri, dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması ilə müşayiət olunan hamiləliklərdə optimal mamalıq taktikasının seçilməsi məsləhət görülür. Mamalıq əməliyyatları və üsulları, invaziv manipulyasiyalar, doğuş yollarının keyfiyyətli reviziyası və zədələnmələrin tez bir zamanda tikilməsi mühüm əhəmiyyət kəsb edir.