Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulası

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulası uşaqlıq yolu və sidik kisəsinin boşluğu arasında patoloji əlaqənin yaranması ilə xarakterizə olunur. Mayeşəkilli daimi vaginal ifrazatlar, aybaşı zamanı hematouriya, dizurik pozğunluqlar, qasıqüstü nahiyədə ağrı, dispareuniya ilə təzahür edir. Diaqnozun qoyulmasında vaginal güzgülərin köməyilə baxış, kolposkopiya, sistoskopiya, fermentlərin intravezikal yeridilməsi, retroqrad sistoqrafiya, vaginoqrafiya, KT, MRT-dən istifadə olunur. Patologiyanın müalicəsi cərrahi yolla olub, transvaginal, transabdominal və ya rekonstruktiv fistuloplastika üsulları ilə icra edilir.

• Sidik kisəsi – uşaqlıq yolu fistulasının yaranma səbəbləri
• Patogenez
• Təsnifat
• Sidik kisəsi – uşaqlıq yolu fistulasının əlamətləri
• Ağırlaşmalar
• Diaqnostika
• Sidik kisəsi – uşaqlıq yolu fistulasının müalicəsi
• Proqnoz və profilaktika

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulası barədə ümumi məlumat

Sidik kisəsi – uşaqlıq yolu fistulasının yayılma tezliyi 0,3-2% təşkil edir, bu göstərici müxtəlif ölkələrdə fərqli olur.  Ən yüksək rəqəmlər keyfiyyətsiz tibbi yardımın olduğu ölkələrdə qeydə alınır. 10 haldan 9-da xəstəlik patoloji doğuş və ya kiçik çanaq orqanlarında icra edilən cərrahi müdaxilələrdən sonra yaranan yatrogen ağırlaşma hesab olunur. Pozğunluğun vaxtında diaqnostikası və müalicəsinin aktuallığı pasiyentin həyat keyfiyətinin əhəmiyyətli dərəcədə pisləşməsi, seksual və reproduktiv funskiyaların pozulması, fibroz – dəyişilmiş toxumalarda aparılan gec əməliyyatlardan sonra yüksək residiv riski ilə bağlıdır.

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının səbəbləri

Kiçik çanaq boşluğunda patoloji proseslər və travmalar zamanı orqanların divarlarının dağılması nəticəsində sidik kisəsi ilə uşaqlıq yolu arasında patoloji əlaqə yaranır. Ginekologiya və urologiya sahəsinin mütəxəssisləri tərəfindən sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulalarının formalaşmasına gətirib çıxaran bir sıra travmatik, iltihabı və destruktiv səbəblər ayırd edilir:

• Ginekoloji cərrahi əməliyyatlar. Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulalarının 70%-i uşaqlığın fibromiomaları zamanı histerektomiyadan sonra inkişaf edir. Həmçinin onların formalaşmasına Qeysəriyyə əməliyyatı, endometrioz, uşaqlığın xərçəngi, çanaq orqanlarının digər xəstəliklərinin cərrahi müalicəsi zamanı baş verən zədələnmələr səbəb olur.
• Patoloji doğuşlar. Ləng doğuşlar, doğuş gücünün ikincili zəifliyi, iri dölün qovulması, ananın dar çanağı ilə əlaqədar doğuş yollarının yumşaq toxumalarının uzunmüddətli sıxılması işemik nekrozla nəticələnir, bu da sonralar fistula yolunu formalaşdırır. Travmatik zədələnmələr mamalıq maşalarının düzgün qoyulmaması və toxumaların cırılması zamanı baş verir.
• Təsadüfi travmalar. Az hallarda sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulası yol-nəqliyyat hadisələri, istehsalat və məişətdə bədbəxt hadisələr, cinsi təcavüzlə bağlı toxumaların travmatik cırılmasından sonra formalaşır. Masturbasiya zamanı uşaqlıq yolu və ya sidik kanalına iti əşyaların yeridilməsi zamanı uşaqlıq yolunun, sidik kisəsinin divarlarının perforasiyası mümkündür.
• Reproduktiv orqanların onkoloji xəstəlikləri. Uşaqlıq yolu,  uşaqlıq boynu xərçəngi, digər bədxassəli törəmələr uşaqlıq yolu və sidik kisəsinin divarlarının zədələnmə ehtimalını artırır. Onkoloji xəstəliklərin şüa terapiyasından sonra yaranan fistula yolları müalicəyə çətin tabe olan patologiya sayılır.
• İltihabi proseslər. Kiçik çanağın absesləri uşaqlıq yoluna, sidik kisəsinə açılaraq fistulalar inkişafına gətirib çıxarır. Bu orqanlar arasında fistula yolları bəzi infeksion xəstəliklər – zöhrəvi limfoqranuloma, şistomatoz, aktinomikoz, sidik-ifrazat sisteminin vərəmi zamanı onların divarlarının dağılması nəticəsində əmələ gəlir.

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının patogenezi

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulalarının yaranmasının ilkin mərhələləri uşaqlıq yolu və sidik kisəsini ayıran toxumaların deşilməsi ilə səciyyələnir. Belə zədələnmələr vaxtında aşkar olunmadıqda orqanlar arasında təzyiq fərqi və sidiyin daimi axması dəliyin çapıqlaşmasına imkan vermir.  Nəticədə 7-14 gün ərzində epitel toxuma ilə döşənmiş fistula yolu formalaşır. Fistula kanalı nahiyəsində iltihabi və ya destruktiv proseslərin olması vəziyyəti daha da ağırlaşdırır. 65-66% hallarda sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulaları travmaların ilk 10-cu günündə yaranır, onların tam formalaşması üçün 3-5 ay tələb olunur.

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının təsnifatı

Veziko-vaginal fistulaların müasir sistematizasiyası fistulaların xüsusiyyətlərini tam şəkildə əks etdirməklə yanaşı, həm də optimal cərrahi müdaxilənin seçilməsinə, postoperasion dövrün proqnozlaşdırılmasına kömək edir.  Təsnifatın əsasında fistulanı hərtərəfli təsvir etməyə imkan verən 3 kriteriya dayanır:

• Fistulanın uzunluğu. Xarici və daxili dəlik arasındakı məsafədən asılı olaraq, 15 mm-dən qısa, 15-25, 26-35, 35 mm-dən uzun fistulalalar qeyd olunur.
• Fistula kanalının diametri. Göstərici sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının maksimal diametrinə əsasən qiymətləndirilir, 15mm-ə qədər, 15-30, 30 mm-dən çox ola bilər.
• Çapıqlaşma mərhələsi. Fibrozsuz və ya onun ilkin əlamətləri ilə, mülayim və ya ağır fibrozla müşahidə olunan fistulalalar ayırd edilir.

Eləcə də urogenital fistulanın aid olduğu orqanların çapıqlı deformasiyasının  nəzərə alınması məsləhət görülür. İlkin pozulmalar zamanı uşaqlıq yolunun uzunluğu dəyişmir və ya 6 sm-dən çox olur, sidik kisəsinin tutumu pozulmurdaha ağır pozğunluqlara dəlalət edir.

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının əlamətləri

Pasiyentlərin bir qismində yeganə şikayət mayeşəkilli vaginal ifrazatların olması və aybaşı zamanı sidikdə qanın izlənilməsidir. İri fistula dəliyinin rast gəlindiyi hallarda sərbəst sidik ifrazı tamamilə kəsilir, bütün sidik fasiləsiz şəkildə uşaqlıq yolundan axır, sidik kisəsi boş olur. Aralığın qıcıqlanması qaşınma və toxumaların xoralaşmasına səbəb olur. İkincili iltihabi proseslərin qoşulması sidik ifrazının tezləşməsi, sidik kanalında kəskin ağrılarla təzahür edir. Qasıqüstü nahiyədə ağrı hisslərinin yaranması mümkündür. Fistula ətrafında toxumaların çapıqlaşması çox hallarda uşaqlıq yolunun daralması, onun divarlarının elastikliyinin azalması ilə müşayiət olunur, bu proseslər dispareuniyanın əsas səbəbi sayılır.

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının ağırlaşmaları

Sidik kisəsi və uşaqlıq yolunun patoloji birləşməsi zamanı sidik-ifrazat sisteminin xroniki iltihabi xəstəliklərinin (sistit, uretrit), o cümlədən ureterit və pielonefritə səbəb olan qalxan infeksiyaların ehtimalı yüksəlir.  Adətən sidiyin uşaqlıq yoluna axması vaginal sekretin turşuluğunun dəyişməsinə, vaginoz, kolpit, ekzoservisitlərin inkişafına gətirib çıxarır. Bu da öz növbəsində aktivləşmiş şərti-patogen floranın törətdiyi endoservisit, endometrit, salpingit, adneksitin yaranma riskini artırır. Neoplastik proseslərin ehtimalı yüksəlir. Əksər hallarda qadınlarda cinsi həyat pozulur, sonsuzluq baş verir. Xarakterik iyli davamlı ifrazatlar, cinsi orqanlar nahiyəsində qaşınma nevrotik pozğunluqlara – nevrotik ekskoriasiya, ipoxondriya, subdepressiv vəziyyətlərə səbəb olmaqla xəstənin həyat keyfiyyətini pisləşdirir.

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının diaqnostikası

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulalarına şübhə yarandıqda diaqnostik mərhələnin əsas məqsədi orqanlar arasında patoloji əlaqənin təsdiqindən və fistula kanalının xarici dəliyinin dəqiq lokalizasiyasının təyinindən ibarətdir. Bu məqsədlə vizual baxışdan, boyaq və ya kontrast maddənin passajının aşkarlanmasına və yaxud toxumaların qatlar üzrə öyrənilməsinə əsaslanan müxtəlif instrumental üsullardan istifadə olunur. Məsləhət görülən diaqnostik üsullara aşağıdakılar aiddir:

• Ginekoloji kresloda müayinə. Uşaqlıq yolunun ön divarında yerləşən kiçik fistula dəliyi adətən nəzərə çarpmır. Qüsur iri ölçülər, ətraf toxumaların nekrotik və ya iltihabi dəyişiklikləri, onların sidik duzları ilə «inkrustasiyası» zamanı daha tez aşkar olunur. Uşaqlıq yolu divarlarının vaginal güzgülərlə genişləndirilməsi və fistula yolunun zondlanması patologiyanın diaqnostikasını asanlaşdırır. Zərurət olduqda baxış kolposkopiya ilə tamamlanır.
• Sistoskopiya. Sidik kisəsinin boşluğu və divarlarının endoskopik müayinəsi fistula dəliyinin təyininə, onun ölçülərinin qiymətləndirilməsinə, lokalizasiyasının müəyyən edilməsinə yönəldilir. Əlavə olaraq selikli qişanın iltihabi dəyişiklikləri, çapıqlı deformasiyalar, daş və liqaturalar aşkarlana bilər. Sistoskopiyanın nəticələri orqanlararası patoloji əlaqənin aradan qaldırılması üzrə cərrahi müdaxilənin növü və həcminin daha dəqiq təyininə imkan yaradır.
• Boyaq və kontrast maddələrinin istifadəsi. Sidik kisəsinə piqmentlərin transuretral yeridilməsi və ya sidiyi rəngləyən preparatların qəbulu və eyni zamanda uşaqlıq yoluna tamponun yerləşdirilməsi fistulanı təsdiq etməyə və onun lokalizasiyasını təxmini müəyyən etməyə kömək edir. Sidik axımının atipik yollarının aşkarlanmasının daha dəqiq üsullarına rentgenokontrast maddədən istifadə edilməklə aparılan venadaxili uroqrafiya, retroqrad sistoqrafiya aiddir.
• Kiçik çanaq orqanlarının KT və MRT. Maqnit-rezonans və kompüter-tomoqrafiyası vasitəsilə orqanların quruluşu daha ətraflı öyrənilir, onların divarlarında anatomik qüsurlar aşkar edilir. Orqanların qatlarla təsviri və ya 3D-model sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının lokalizasiyasını, fistula yolunun ölçüləri və quruluşunu dəqiq əks etdirir. Bu məlumatlar cərrahi plastika üsulunun seçilməsində çox qiymətli hesab olunur.

Pozğunluq digər urogenital xəstəliklərlə tez-tez ağırlaşdığından diaqnostik mərhələdə reproduktiv və sidik-ifrazat sisteminin pozğunluqlarını müəyyən etmək lazımdır. Adətən belə ağırlaşmaların skrininqi məqsədilə kiçik çanaq orqanlarının və böyrəklərin USM, sidik və qanın ümumi analizi aparılır, qanda kreatinin, sidik cövhəri və sidik turşusunun səviyyələri təyin edilir. Pasiyentin aparılmasına ginekoloqdan əlavə uroloq da cəlb olunur. Ehtiyac olduqda xəstə nefroloq, cərrah, onkoloq tərəfindən konsultasiya edilir. Patologiya vaginal ifrazatın həcminin artması ilə müşahidə olunan spesifik kolpit, endoservisit, endometritlə, hidrosalpinksin spontan boşalması, sidik saxlamazlıq, kəskin uretrit, sistitlə differensiasiya olunur.

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının müalicəsi

Pozğunluğun medikamentoz müalicəsi tibbə məlum deyil. Sidik kisəsini uşaqlıq yolu ilə birləşdirən fistulanın öz-özünə sağalması pasiyentlərin 2-3%-də fistula dəliyinin kiçik ölçüləri zamanı qeydə alınır. Regenerasiya proseslərinin sürətlənməsi daimi uretral kateter vasitəsilə sidiyin passajına səbəb olur. Bəzi xəstələrdə fistulanın kənarlarının elektrocərəyanla və ya gümüş preparatları ilə koaqulyasiyası müsbət nəticələr göstərir. Qalan hallarda uşaqlıq yolunun zədələnmiş divarının bərpası üzrə cərrahi müdaxilələrdən biri məsləhət görülür.

Əksər uroginekoloqların fikrincə fistulanın yaranmasından 4-6 ay sonra icra olunan fistuloplastika daha çox öz təsdiqini tapmışdır. Bu müddət ərzində travmatik təsirlərdən baş verən iltihabi proseslər maksimal dərəcədə zəifləyir, keyfiyyətli əməliyyatönü hazırlıq –daşların xaric edilməsi, sidik kisəsi və uşaqlıq yolunun sanasiyası, toxumaların qan təhcizatının bərpası həyata keçirilə bilər. Konkret texnikanın seçimində fistulanın ölçüləri və lokalizasiyası, çapıqlı dəyişikliklər, uşaqlıq yolu divarlarının elastikliyi nəzərə alınır. Ən geniş  yayılmış üsullar aşağıdakılardır:

• Fistulanın vaginal kəsilməsi. Cərrahi əməliyyat fiziologiyası, az travmatikliyi, sidik kisəsinin tamlığının qorunması, fistula yolunun sadə üsulla tikilməsi, nisbətən tez sağalma və ağır fəsadların olmaması ilə seçilir. Bu üsul uşaqlıq yolu toxumalarının hərəkətliliyi və dartılması fonunda kiçik ölçülü ağırlaşmayan fistulalar zamanı tətbiq edilir. Belə əməliyyatların aparılmasının məhdudiyyətlərinə uşaqlıq yolunun kobud çağıqlı dəyişiklikləri və fistula kanalının dərin yerləşməsi aiddir, axırıncı halda cərrahi prosesdə sidik axarlarının dəlikləri ilə intravezikal sahə zədələnə bilər.
• Fistulanın transabdominal kəsilməsi. Qarnın ön divarının və sidik kisəsinin kəsilməsi yolu ilə qüsurun bağlanması iri ölçülü fistulalar, prosesə sidik axarlarının qoşulması, bağırsaq patologiyası ilə müşayiət olunan kombinəolunmuş fistulaların aşkarlanması zamanı göstəriş hesab olunur. Bu üsul dəyişilmiş toxumaların daha effektiv xaric edilməsi, əməliyyatdan sonra normal urodinamikanın qorunması, iri və çətin qüsurların likvidasiyasının, prosesə cəlb olunmuş orqanların keyfiyyətli tikilməsinin mümkünlüyü ilə səciyyələnir.
• Rekonstruktiv plastika. Radioterapiyadan sonra sidik kisəsi-uşaqlıq yolu arakəsməsinin tamlığının bərpası üzrə aparılan əməliyyatlar daha çətindir. Belə pasiyentlərdə fistulanı əhatə edən toxumalar fibrozlaşmış, qeyri-elastik, məhdud vaskulyarizasiyalı olub, çətin sağalır. Qüsur transplantatlardan- budun nazik əzələsi və ya kiçik sağrı əzələsinin fraqmentləri, böyük cinsiyyət dodağının fibroz-piy loskutu, periton, bağırsağın seroz-əzələ loskutu, piyliyin və ya mədə divarlarının seqmentindən istifadə etməklə toxuma interpozisiyası ilə bağlanılır. Residivlərin qarşısını almaq üçün əməliyyata ciddi hazırlıq tələb olunur.

Sidik kisəsi-uşaqlıq yolu fistulasının proqnoz və profilaktikası

Düzgün əməliyyatönü hazırlıq və müdaxilənin aparılma texnikasına riayət olunması cərrahi müalicədən sonra fistulaların təkrar yaranma riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmağa kömək edir.   Residivləşmənin ən yüksək tezliyi (15-70%)  şüa terapiyasından sonra yaranan veziko–vaginal fistulalarda müşahidə edilir. Travmatik fistulalar zamanı fistuloplastikanın effektivliyi 92-96%-ə çatır. Əməliyyatdan yalnız 1,5-2 il keçdikdən sonra hamiləliyin planlaşdırılmasına icazə verilir, belə hallarda hestasiya Qeysəriyyə əməliyyatı ilə başa çatdırılır.

Pozğunluğun profilaktik tədbirlərinə aiddir: cərrahi müalicəyə ehtiyacı olan xəstəliklərin vaxtında diaqnostikası üçün müntəzəm ginekoloji müayinələr, doğuş ağırlaşmalarının yaranma riskini azaltmaq məqsədilə erkən qeydiyyat, doğuşun adekvat aparılması, ginekoloji, uroloji əməliyyatların texniki cəhətdən düzgün yerinə yetirilməsi.